心电监护.PPT.ppt

心电监护 武汉三叉神经医学研究院 如何正确使用心电监护仪 心律失常的监测 如何正确使用心电监护仪 1监护仪的使用场合 监护仪是用于内科 外科 手术室 ICU病房 CCU病房 急诊室 妇产科 骨科 老干部病房 儿科等地方 它是一种精密监测人的生命体征的仪器 因此 又称多参数生命体征监测仪 一监护的使用场合及常规维护 2监护仪的常规维护为了保证仪器正常运行 延长仪器的使用寿命 应注意仪器的维护与保养 监护仪不能在有可燃麻醉气体环境下使用 避免被水溅湿 为了防止电路危险 确保心电图信号质量 仪器必须正确地接地 对小儿血压测量时 禁用成人模式 否则会因充气压过高造成损害 严重时可引起肢体坏死 有严重出血倾向者使用监护仪血压监护 可能造成局部出血 镰状细胞病者慎用 血压测量禁止在输液或插管肢体上测量血压 局部皮肤有损害者禁止绑袖带 持续使用指夹式血氧传感器会产生不适或压痛感 特别是对有微循环障碍的患者 最好同一手指连续安放传感器不超过两小时 对某些特殊病人需要对血氧传感器测量部位进行更仔细的检查 不得将传感器安放在水肿或脆弱的组织上 二监护仪的使用参数 1 心率 HR 定义 心脏每分钟跳动的次数正常值 成人为60 100次 分2 呼吸 呼吸率 RESP 定义 肺部每分钟呼气和吸气的总周期数正常值 成人为16 20次 分 3 心电 ECG 定义 心电图是心肌产生电位变化的体表记录导联 引导心脏电流流至心电图机的电路 分三个电极和五个电极两种 十二导联包括 标准导联 肢体导联 胸导联 标准导联 肢体导联 AVR AVL AVF胸导联 V V1 V2 V3 V4 V5 V6 4 体温 TEMP 定义 人体腋下皮肤的温度值 为体表温度 正常值 36 0 37 0oC 监护仪的使用参数 5 血压 NIBP 定义 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力正常值 收缩压为90 140mmHg 舒张压为60 90mmHg 组成 收缩压 SYST 舒张压 DIAS 平均动脉压 MEAN 测压类型 无创血压 有创血压测压模式 成人模式 儿童模式 新生儿模式测压方式 手动测压 自动测压 定时范围1 240min 连续测压 连续5min自动不间断测压 6 血氧饱和度 SPO2 定义 动脉中氧合血红蛋白 HbO2 与氧合血红蛋白 HbO2 和非氧合血红蛋白 Hb 之和的百分比值 公式 SPO2 HbO2 HbO2 Hb 正常值 85 以上 三如何正确连接外围附件 仪器出厂时所带标准附件 1 心电导联线一副2 血压袖带一个 成人用 3 体温探头一个4 指夹式血氧探头一个5 220V电源连接线一根6 说明书一本7 电极片两包8 地线一根可选配附件 1 儿童式血压袖带2 有创血压探头 仪器需另加有创压模块支持 标准附件 一 外围附件 1 心电导联线 采集心电波形 心率和呼吸值 2 血氧探头 采集血氧饱和度和脉搏值 3 血压袖带 进行无创血压的测量 4 体温传感器 采集人体腋下体温值 5 主机电源线 与外接220V电源连接 给主机供电 6 地线 使监护仪接地 确保使用人安全 7 电极片 心电导联线与人体相接的采集器 二 外围附件连接 包括心电导连线的连接 血压袖带 血氧探头的连接 体温探头 地线等附件的连接 注意 正确地将主机 附件和患者进行正确的连接 对于在监护过程中取得正确的测量结果 避免发生意外事故 有着重要的意义 这点至关重要 1 心电导联线与主机的连接 取出心电导联线 将导联线的插头凸面对准主机前面板上的 心电 插孔的凹槽 插入即可 附图 心电导联线与人体连接的具体位置如下 符号 位置 心电导联线的连接示图RA右锁骨中线与第2肋间之交点LA左锁骨中线与第2肋间之交点LL左下腹 左腋前线第五肋间隙 RL右下腹 右锁骨中线第六肋间隙 V胸电极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4两点连线之中点V4锁骨中线与第5肋间之交点V5左腋前线与V4同一水平之交点V6左腋中线与V4同一水平之交点 2血氧探头连接示意图 1 将血氧探头的插与主机相连 2 血氧探头在自动张力的情况下夹在病人的食指或中指上 特殊情况下也可夹在病人的大脚趾上 3血压袖带的连接 1 血压袖带插头 对正主机面板上的 血压 插口 接入即可 2 首先选择合适尺寸的袖套 必须根据受试者不同年龄选择大小适宜的袖带 袖带宽度应为臂周长的40 新生儿50 或为上部臂长的2 3 袖带可充气部分应足够长以能包绕肢体的50 80 4 体温探头的连接 a 需要插进主机前面板的 体温 插孔 b 体温探头的体温传感器部分 固定夹持于病人的腋下 应使探头金属表面紧紧贴于病人皮肤 5 外接电源线的正确连接 a 先把外接电源线与主机后面板电源插孔相连b 将电源线的插头与外部电源盒接好 6 地线的连接 a 监护仪一定要正确接地 这是确保仪器使用安全性和正常操作的重要条件 b 地线带有铜片套的一端 接在主机后面板的接地端子上 方法是旋开接地端子旋钮帽 把铜片套套上 然后旋紧钮帽 地线另一端带有夹子 请夹在建筑设施的公共接地端 自来水管 暖气片上等与大地直接相通的地方 7 仪器后面板上的其他接口 a 打印插口 连接打印机b 联网插口 连接远距离中央监护系统 注意 开机前要检查全部连接线是否正确 稳靠 这是操作者应形成的工作习惯 四使用中的注意事项 一 心电监护时的注意事项 1 取出心电导联线 将导联线的插头凸面对准主机前面板上的 心电 插孔的凹槽 插入即可 2 心电导联线带有5个电极头的另一端与被测人体进行连接 正确连接的步骤 a 将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试 然后用75 的乙醇进行测量部位表面清洁 目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍 防止电极片接触不良 b 将心电导联线的电极头与5个电极片上电极扣扣好 c 乙醇挥发干净后 将5个电极片贴到清洁后的具体位置上使其接触可靠 不致脱落 d 将导联线上的衣襟夹夹在病床固定好 并叮嘱病人和医护人员不要扯拉电极线和导联线 3 有地线者请务必连接好地线 这将对波形的正常显示起到非常重要的作用 二 血氧监护时的注意事项 1 血氧探头的插头和主机面板 血氧 插孔一定要插接到位 否则有可能造成无法采集血氧信息 不能显示血氧值及脉搏值 2 要求病人指甲不能过长 不能有任何染色物 污垢或是灰指甲 如果血氧监测很长一段时间后 病人手指会感到不适 应更换另一个手指进行监护 3 病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线 以防损坏而影响使用 4 血氧探头放置位置应与测血压手臂分开 因为在测血压时 阻断血流 而此时测不出血氧 且屏幕显示 血氧探头脱落 字样 三 血压监护时的注意事项 血压袖带与病人的连接 对成人 儿童和新生儿是有区别的 必须使用不同规格的袖带 这里仅以成人为例 1 袖带展开后应缠绕在病人肘关节上1 2cm处 松紧程度应以能够插入1 2指为宜 过松可能会导致测压偏高 过紧可能会导致测压偏低 同时会使病人不舒适 影响病人手臂血压恢复 袖带的导管应放在肱动脉处 且导管应在中指的延长线上 2 手臂应和人的心脏保持平齐 血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动 3 测压时 手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐 病人不要讲话或动弹 4 测压手臂不宜同时用来测量体温 会影响体温数值的准确 5 不应打点滴或有恶性创伤 否则会造成血液回流或伤口出血 6 一般而言 第一次测压值只做为参考 四 体温监护时的注意事项 1 体温探头正常情况是夹紧于病人腋下 若是昏迷危重者 则可用胶布将探头粘贴牢实 夹的过松 会使测得数值偏低 2 因为体温传感器通过金属表面的热传导实现体表温度测量 所以一定要使探头的金属面与皮肤接触良好 且在五分钟之后可得到稳定的体表温度 五 外接电源的注意事项 1 配电盒质地应优良可靠 插接应牢靠 以免会出现插头接触不良 使主机不能正常工作 甚至造成主机电源损坏 2 供电线路要求 交流电220V 10 不能把380V接入配电盒 以电源供应不间断 稳定为原则 六 地线连接的注意事项 地线连接时应把带有铜片套的一端 接在主机后面板的接地端子上 方法是旋开接地端子旋钮帽 把铜片套套上 然后旋紧钮帽 地线另一端带有夹子 请夹在建筑设施的公共接地端 自来水管 暖气片上等与大地直接相通的地方 切不可随随便便地把地线夹在与接地无关的病床或其他金属上 那样如同没有连接地线 如果不接地线或地线连接不好可能会造成心电波形干扰较大 同时可能对仪器操作人的人身安全带来伤害 五监护画面介绍 把主机电源开关打开 数秒钟内即进入工作状态 显示出初始监护画面 仪器共有七种监护画面可以选择 依次为初始监护画面 冻结画面 系统设置画面 趋势画面 列表画面 心律失常自动分析画面和回放画面 初始监护画面 实时同屏显示被监护病人的各项生理参数及数值 此画面可以分为两个部分 1 波形分析部分 第一通道 左上角标有 心电 字样 用以实时显示病人的心电波形 第二通道 左上角标有 级联 字样 波形完全重复第一通道心电波形 第三通道 显示血氧脉搏容积图 第四通道 呼吸波形 同步反映病人的呼吸幅度和频率 实时观察病人的呼吸情况 2 数据分析部分 绿色数字 64 表示监护到的实时心率值 每检测到一个R波 数值即变化一次 是心电导联标志 表示当前的心电导联选择为 导联 X1 表示心电波形增益 放大倍数 自动 为自动设置波形增益 X1 2 波形缩小一半 X1 波形不变 X2 波形放大一倍 用户可根据自己的需要选择合适的波形增益 心脏搏动同步标志 脉搏 表示此时的监护优先级为脉搏 另外一个为 心率 用户可以根据自己的实际需要通过菜单改变优先级 粉色的 35 5 表示体温值 表示此时的体温单位为摄氏度 可以通过菜单切换为华氏度值 A 表示系统报警铃 显示暗的时候 表示报警声音关闭 红色则为报警声音打开 红色数值 99 为血氧值 跳动的红色矩形图 为血氧脉搏强弱图 表示病人脉搏强弱 黄色的数字 14 表示每分钟的呼吸次数 黄色闪动的 肺叶形标志 为呼吸同步标志 X1 表示呼吸波形的放大倍数 X4 为自动设置波形增益 X1 2 波形缩小一半 X1 波形不变 X2 波形放大一倍 接下来一组数据为血压数据其中 122收缩 表示收缩压值 78舒张 表示舒张压值 96平均 表示平均压值 手动 表示此时的测压模式为手动 通过菜单可以切换自动或连续测压模式 成人 表示当前的测压对象为成人 血压袖带充气压力值的模拟显示 监护方式惠普喷墨2002 01 0210 57 37 它们表示本机此时心电波形所处的状态为监护方式 需要配备惠普喷墨打印机 数字则表示系统的当前日期 时间 在初始监护画面下 我们将用到的按键有菜单键 打印键 冻结键 测压键 报警键 飞梭键 分别介绍如下 菜单键 MENU 按一下 进入功能菜单 1 导联 LEAD 心电导联之间的切换 2 系统设置 CONFIG 选择此功能进入系统参数设置画面 3 趋势图 TREND 选择此功能进入趋势图监护画面 4 列表 LIST 选择此功能进入血压列表监护画面 5 心律失常分析 VPC 选择此功能进入心律失常分析画面 6 回放 RECALL 选择此功能进入对所记忆的心律失常 VPC 波形和心电波形的回放画面 在其它任何监护画面 按下此键 均可返回初始监护画面 打印键 PRINT 按一下此键 打印当前屏幕上的心电波形 血氧脉搏容积图和呼吸波形 冻结键 FREEZE 按一下此键 根据系统设置可将级联波形 血氧脉搏容积图 呼吸波形同时冻结或者只冻结级联波形 同时进入ST段分析画面 无创血压启动 停止键 START 按一下此键启动血压测量 再次按一下 停止血压测量 静音键 SILENCE 按一下此键即可关闭系统报警的声光 再按一下 恢复声光报警 飞梭键 旋转飞梭键即可调节心电波形的大小 共四档可选 x1 2 x1 x2 Auto 按一下飞梭键并旋转可调节呼吸波形的大小 共四档可选 x1 2 x1 x2 x4 上电初值为 x1 再按一下飞梭键并旋转可设置心电增益 如此往复 在初始监护画面下 如果发现异常波形 即可按下 FREEZE 冻结波形 然后即可进入ST段的计算分析画面冻结 具体操作如下 按下冻结键 心电波形被冻结 本机默认值 设置 基点 方向 水平 通过按动飞梭键 选择方向 水平 与 垂直 通过按动报警键 选择设置 基点 与 ST 左右旋转飞梭键 选定位置 这样就可以得出 ST 点的数值 在冻结画面下 我们再按一次冻结键即解除冻结 或按菜单键返回初始监护画面 按打印键可打印出此页的波形 冻结画面 心律失常的监测 在危重病人的监护中 多种原因皆可引起心律失常 其中窦性心动过速最常见 原因往往是非特异性的 房性期前收缩和室性期前收缩是第二位的常见类型 心房纤颤和心房扑动往往意味着心肌缺血 充血性心力衰竭 阵发性房性心动过速多由房室结的传导异常 也可由房性早搏所诱发 频发多源性或R on T 室早出现在前面一个心动之T波顶峰上 室性期前收缩可以是危及生命的室性心动过速或心室纤颤的预兆 它们可通过自发或折返两条途径引发后两种严重的心律失常 对危重病人进行持续的心电监测 可随时了解病人的心律 心率及其节律变化 特别是对严重心律失常 以期早发现 早诊断 及时进行合适的治疗 对每一个监护病人的心电图都必须认真观察 为了尽量避免干扰波的形成 应保持导联线的完整性 若出现干扰波应首先检查各导联线是否连接紧密 必要时更换电极片 在贴电极片时宜选择呼吸肌少的部位 并使电极片与皮肤贴紧 同时应该会识别什么是干扰波 什么是正常心电图 在正常情况下 窦房结按其固有的频率发出激动 按一定的顺序和时间依次下传到心房 房室结 希氏束 左右束支 浦金野纤维 心室 所到之处相应产生激动 若以上过程的某一环节发生异常或出现窦房结以外的异位节律等时即出现心律失常 1 正常心电图组成部分 心电图是由一系列的波组所构成 每个波组代表着每一个心动周期 一个波组包括P波 QRS波群 T波及U波 看心电图首先要了解每个波所代表的意义 1 P波 心脏的激动发源于窦房结 然后传导到达心房 P波由心房除极所产生 是每一波组中的第一波 它反映了左 右心房的除极过程 前半部分代表右房 后半部分代表左房 2 QRS波群 典型的QRS波群包括三个紧密相连的波 第一个向下的波称为Q波 继Q波后的一个高尖的直立波称为R波 R波后向下的波称为S波 因其紧密相连 且反映了心室电激动过程 故统称为QRS波群 这个波群反映了左 右两心室的除极过程 3 T波 T波位于S T段之后 是一个比较低而占时较长的波 它是心室复极所产生的 4 U波 U波位于T波之后 比较低小 其发生机理未完全明确 一般认为是心肌激动的 激后电位 PR段 心脏沿心房肌 结间束 经房室交界区下传至心室 产生PR段 TP 或Ta 波 代表心房复极 它开始于P波之后 与P波的方向相反 P Ta间期 从P波开始到Ta波终了的时程 为0 15 0 45s 故Ta波与P R段 QRS波和ST段的初期重叠在一起 而且Ta波波幅很低 故通常心电图上看不出Ta波 ST段 ST段是指J点 自QRS波群的终末与ST段起始之交点 与T波起点之间的一段 ST段和T波代表左右心室复极过程 QT间期 从QRS波群开始至T波结束的时间 反映心室肌从开始除极至复极完毕的时间 正常成人心电图时间及幅度 1 P波 呈钝圆形 可有轻微切迹 P波宽度不超过0 11秒 振幅不超过0 25毫伏 P波方向在 aVF V4 6导联直立 aVR导联倒置 在 aVL V1 3导联可直立 倒置或双向 P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常 常表示心房肥大 P波在aVR导联直立 aVF导联倒置者称为逆行型P波 表示激动自房室交界区向心房逆行传导 常见于房室交界性心律 这是一种异位心律 2 PR间期 即由P波起点到QRS波群起点间的时间 一般成人P R间期为0 12 0 20秒 P R间期随心率与年龄而变化 年龄越大或心率越慢 其PR间期越长 P R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长 说明有房室传导障碍 常见于房室传导阻滞等 3 QRS波群 代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化 QRS波群时间 正常成人为0 06 0 10秒 儿童为0 04 0 08秒 V1 V2导联的室壁激动时间小于0 03秒 V5 V6的室壁激动时间小于0 05秒 QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等 QRS波群振幅 加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1 2毫伏 aVF导联R波不超过2 0毫伏 如超过此值 可能为左室肥大 aVR导联R波不应超过0 5毫伏 超过此值 可能为右室肥大 如果六个肢体导联每个QRS波群电压 R S或Q R的算术和 均小于0 5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0 8毫伏称为低电压 见于肺气肿 心包积液 全身浮肿 粘液水肿 心肌损害 但亦见于极少数的正常人等 个别导联QRS波群振幅很小 并无意义 心前导联 V1 V2导联呈rS型 R S 1 RV1一般不超过1 0毫伏 V5 V6导联主波向上 呈qR qRS Rs或R型 R波不超过2 5毫伏 R S 1 在V3导联 R波同S波的振幅大致相等 正常人 自V1至V5 R波逐渐增高 S波逐渐减小 从QRS波群开始到R波顶峰的时间 左心室肥大 1 电压改变 RV5 2 5mVRV5 SV1 3 5mV 女 4 0mV 男 R1 S3 2 5mVRaVL 1 2mV2 V5VAT 0 05秒3 ST T改变 右心室肥大 1 电轴右偏2 胸导联R S比例异常V1R S 1或 及V5R S 13RV1 1 0mVRV1 SV5 1 2mV4 V1VAT 0 03秒5 ST T异常 左心房肥大 P时间 0 11秒P双峰 峰距 0 04秒常后峰 前峰PV1终末电势超过 0 04毫米 秒该类型P波常见于二尖瓣狭窄 又称 二尖瓣P波 右心房肥大 VF导联P波高尖 电压 0 25mV 常见于肺心病 该P波又称 肺型P波 房室传导阻滞P R间期超过正常最高限度 正常P R间期的长短与心率 年龄有关 一般 0 20秒 型房室传导阻滞P R间期逐渐延长 直至脱落一个R波后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 型房室传导阻滞规律的窦性P P中 突然有一长间歇与短P P成倍数关系 房室传导阻滞1 P P间期相等 R R间期相等2 P与R无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率4 QRS正常 表示心室起搏点在交界区 QRS增宽变形 表示起搏点在心室 Q波 除aVR导联可呈QS或Qr型外 其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1 4 时间不超过0 04秒 而且无切迹 正常V1 V2导联不应有Q波 但可呈QS波型 超过正常范围的Q波称为异常Q波 常见于心肌梗塞等 5 S T段 自QRS波群的终点 J点 至T波起点的一段水平线称为S T段 正常任一导联S T向下偏移都不应超过0 05毫伏 超过正常范围的S T段下移常见于心肌缺血或劳损 正常S T段向上偏移 在肢体导联及心前导联V4 6 不应超过0 1毫伏 心前导联V1 3不超过0 3毫伏 S T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞 急性心包炎等 6 T波 T波钝圆 占时较长 从基线开始缓慢上升 然后较快下降 形成前肢较长 后肢较短的波形 T波方向常和QRS波群的主波方向一致 在 V4 6导联直立 aVR导联倒置 其他导联可直立 双向或倒置 如果V1直立 V3不能倒置 在以R波为主导联中 T波的振幅不应低于同导联R波的1 10 心前导联的T波可高达1 2 1 5毫伏 在QRS波群主波向上的导联中 T波低平或倒置 常见于心肌缺血 低血钾等 7 Q T间期 Q T间期同心率有密切关系 心率越快 Q T间期越短 反之 则越长 一般心率70次 分左右时 Q T间期约为0 40秒 一般可查表 凡Q T间期超过正常最高值0 03秒以上者称显著延长 不到0 03秒者称轻度延长 Q T间期延长见于心动过缓 心肌损害 心脏肥大 心力衰竭 低血钙 低血钾 冠心病 Q T间期延长综合征 药物作用等 Q T间期缩短见于高血钙 洋地黄作用 应用肾上腺素等 8 U波 振幅很小 在心前导联特别是V3较清楚 可高达0 2 0 3毫伏 U波明显增高常见于血钾过低 服用奎尼丁等 U波倒置见于冠心病或运动测验时 U波增大时常伴有心室肌应激性增高 易诱发室性心律失常 一常见心律失常的判别 心律失常的种类繁多 但在监护过程中常见的心律失常有以下几种 窦性心动过速 窦性心动过缓 房性早搏 室性早搏 室上性心动过速 室性心动过速 心房纤颤 心室纤颤及室性自搏 正常窦性心律的心电图特征 正常窦性心律的心电图特征如下 1 P波顺序出现 P波在 aVF V3 V6导联中直立 在avR导联中倒置 P波大小形态正常 2 P R间期在0 12 0 20秒之间 而且恒定 3 频率60 100次 分 成人 4 P P间距相差 0 12秒 临床心电图上 一般依据P波方向正常 规则出现 即可诊断为窦性心律 窦性心动过速 心电图特征 1 频率 100次 分2 其他波型值在正常范围内 心率60 0 44 136 窦性心动过缓 心电图特征 1 频率 60次 分2 其他波型值在正常范围内 心率60 1 44 42 房性期前收缩 房早 心电图特征 1 提前出现的P QRS T波群2 房性的异位P波与窦性P波不同3 P R间期 0 12S4 包括早搏在内的两个窦性 波间期短于窦性P R间期的两倍 称为不完全代偿间歇 室性期前收缩 室早 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形的QRS波群 时限 0 12S 其前无P波 继发S T段与T波和主波方向相反 2 联律间期恒定3 代偿间期完全4 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 三联律 成对室早 5 在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早 室早二联律 室双 心房纤颤 心电图特征 1 P波消失 代之以大小不等的f波代替 频率100 160次 分 2 心室律极不规则 频率100 160次 分 3 QRS波群大部分正常 如宽大畸形为室性差传 心房扑动 心房扑动心电图特征 正常的窦性P波消失 出现心房扑动波 称F波 具有以下特征 A频率250 350次 分之间 小儿多在300次 分以上