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心脏超声基础与应用 武汉协和医院超声影像科谢明星 心脏超声常用切面 一 胸骨旁左心长轴切面 二 右室流入道长轴切面 三 胸骨旁左心短轴切面 1 乳头肌水平短轴切面 2 心尖水平短轴切面 3 二尖瓣口水平短轴切面 4 主动脉根部水平短轴切面 5 肺动脉长轴切面 四 心尖左心流入道切面 两腔心 五 心尖四 五腔心切面 六 主动脉根部短轴切面 七 左室心尖长轴切面 八 主动脉弓长轴切面 临床应用 常用心脏超声技术 1 二维超声心动图2 M型超声心动图3 彩色多普勒 频谱多普勒4 经食管超声5 心学造影 应用价值 1 评价结构2 评价血流3 评价功能 协和超声 常见急诊心血管疾病 各种病因所致心功能不全心包积液与心包填塞急性心肌缺血与心肌梗塞感染性心内膜炎各种病因所致二尖瓣装置损害心内血栓心房粘液瘤肥厚性心肌病 扩张性心肌病主动脉夹层动脉瘤急性动 静脉瘘急性肺栓塞外科手术中的急诊应用介入治疗中的急诊应用心脏外伤 一 各种病因所致心功能不全 协和超声 心肌病变 心脏负担过重 心肌收缩力减弱 心排血量减少 静脉向心回流受阻 脏器供血减少 脏器淤血 左心衰 右心衰 全心衰 协和超声 急性心力衰竭常见病因 急性心肌梗死急性瓣膜返流 瓣膜脱垂 穿孔 腱索与乳头肌断裂等 急性瓣膜口狭窄梗阻高血压危象严重心律失常其它原因所致急性心衰 协和超声 急性左心衰 M型及二维示左室内径增大室壁运动幅度减低EPSS测值明显增大其它相应征象彩色多普勒征象 重症心肌炎所致心功能不全 协和超声 急性右心衰 M型及二维示右房与右室增大如继发于左心衰 则同时有左心扩大其它相应征象多普勒表现 肺心病所致右心功能不全 右心肿瘤所致右心功能不全 全心衰 协和超声 左 右心同时增大室壁变薄室壁活动减弱二尖瓣活动幅度低 EPSS测值增大心功能测量低 二 心包积液与心包填塞 心包积液常见病因 结核 风湿 病毒或细菌感染 肿瘤等心包积液症状 常见为呼吸困难 呼吸表浅而急促 严重时病人常取坐位 躯体前倾 面色苍白 精神不安 并有紫绀心包积液所致心脏急诊常表现为心包填塞 心包积液超声诊断要点 一 心包脏壁层间见液性暗区 随体位改变 二 探查心尖部时 于收缩期在液性暗区内可以见到异常反射三 心包积液的定量积液位于LV后下方 在心前区及心外侧均无液性暗区或仅有少量液性暗区 液量一般在100ml以下积液均匀分布于心脏周围 液量可达100 500ml液性暗区较宽 环绕在心脏周围 以左室后下方最多 左房后也有液性暗区 积液量可达500ml以上 心包积液的几种特殊表现 心包积伴大量纤维素形成局限性心包积液包裹性心包积液心包粘连 心包填塞 心包填塞为心包腔内液体集聚 压力高度增加所引起的心脏受压综合症 本病常可危及生命 早期诊断和及时治疗对预后极有影响 常见病因有 心脏外伤 各种原因所致心包炎 恶性肿瘤 使用过量抗凝剂 心脏或大血管根部破裂出血 心包填塞临床表现 临床表现 呼吸困难 端坐呼吸 心动过速 全身静脉压升高 脉压差变小及动脉压降低 奇脉 颈静脉怒张 肝肿大 肝颈静脉回流征阳性等 从临床的角度来讲 心包填塞常分为慢性心包填塞与急性心包填塞 慢性心包填塞的临床表现主要与积液量的多少有关 急性心包填塞的临床表现主要与积液形成的快慢有关 一 存在大量心包积液 最具特征是心脏摆动征 心脏摆动除了前后的摇摆动作之外 还有转动成分二 二尖瓣前叶活动曲线幅度降低三 RV RVOT受压变小四 RV内径随呼吸发生周期性变化 吸气末RV内径明显增加 而LV内径变小 呼气末RV内径明显变小 机理 吸气时静脉回心血流增多 RV扩张 IVS向LV腔偏移 造成LV腔变小五 右心系统舒张期塌陷 这种现象是心包填塞的敏感与特异征象 舒张期心包腔内压力超过心腔内压力就会发生心包填塞 心包填塞超声表现 一 左侧胸腔积液 暗区稳定 其内无心脏搏动 少量积液在左心长轴探查时 积液位于DAO后方 心包积液则位于DAO前方 心包积液的液性暗区与心室壁的外形一致 胸腔积液呈半月形 与胸腔形态一致 与心壁之间有胸膜及心包膜相隔 二 心包脂肪垫 鉴别诊断 大量心包积掖 心包填塞 化脓性心包炎 大量心包积液 心包内占位病变 心包积液 网格状纤维渗出 大量心包积液 心包填塞 内见密集光点回声 三 急性心肌梗死 协和超声 急性心肌梗死 是由于冠状动脉粥样硬化伴有斑块出血 血栓形成 冠状动脉痉挛致管腔急性闭塞 血流阻断 局部心肌缺血坏死所冠状动脉病变最常累所及依次为LAD RCA LCXLAD闭塞 左室前壁 心尖 IVS前2 3部梗死 RCA闭塞 LVPW IVS后1 3梗死 LCX闭塞 左室侧壁 或累计LVPW和IVS后部右室血供主要来自右冠状动脉 在部分较广泛的LVPW和IVS后部梗死的病例中 可见梗死波及到右室 心肌梗死导致心机收缩力减弱 心排出量下降 严重时发生泵衰竭 心源性休克 各种心律失常 病死率高 协和超声 1 心室壁破裂 2 室间隔梗死穿孔 3 室壁瘤 真 假性室壁瘤 4 乳头肌功能失调或断裂 常发生急性二尖瓣关闭不全 5 附壁血栓 协和超声 急性透壁性梗死并发症 突然发生的胸骨后或心前区剧烈疼痛 持续时间长 含服硝酸甘油不能缓解 疼痛可放射到下颌 颈部 牙齿 左手尺侧 也可表现为恶心 呕吐 腹泻等 发病数小时发生低血压或休克 面色苍白 烦躁不安 常伴有心律失常 协和超声 临床表现 最多见为急性左心衰表现 呼吸困难 不能平卧 后下壁梗死可累计右室 致右室衰竭 多支冠脉病变表现为全心衰 协和超声 EKG检查可及时明确诊断核医学检查可确定梗死范围心肌酶谱升高 CPK及同工酶CPK Mb LDH于发病后6 12小时升高 协和超声 协和超声 M型 LVPW与IVS呈节段性室壁运动异常 收缩期增厚率降低 非梗死区运动增强 LVPW上升速度大于下降速度 呈驼背样改变 主动脉根部增宽 波形僵硬 主波低平 二尖瓣前叶活动曲线波幅低 EF斜率降低 超声诊断要点 协和超声 2DE可显示心室各个部位 全面评价室壁运动及心腔形态一 室壁呈节段性运动异常二 乳头肌肥大 运动减弱三 左右冠状动脉起始段狭窄 管壁回声不规则 部分可见钙化四 局部室壁回声异常 起始回声减弱 斑痕形成则回声增强五 收缩期室壁增厚率异常 病变区室壁增厚率降低或消失六 左室形态异常 功能降低 2DE表现 右室扩大 右室内径与左室内径之比增大 右室壁运动异常 IVS呈矛盾运动 协和超声 右室梗死超声诊断据 1 心室壁破裂 二维超声可发现心脏周围心包腔内液性暗区及破裂处的室壁回声中断 CDFI可显示由破裂处向心包腔内喷射的五彩镶嵌血流信号 可观察破裂口的部位及大小2 室间隔穿孔 1 室间隔回声中断 常为室间隔中 下段 2 CDFI可显示心尖部室水平左向右分流信号 协和超声 心肌梗死并发症的超声诊断 协和超声 3 室壁瘤 1 心肌梗死后局部室壁膨出 左室形态失常 呈倒葫芦状 2 膨出部室壁变薄 回声增强 运动消失或呈矛盾运动 3 瘤壁与室壁相延续 4 特殊表现的室壁瘤4 心室内血栓形成 1 心室内见有异常反射光团 2 多附于室壁瘤形成区 尤以心尖部多见 协和超声 5 乳头肌断裂 1 二尖瓣运动幅度增大 于收缩期脱入左房 舒张期与室间隔相碰 2 二尖瓣前叶活动曲线CD段扑动 室间隔摆动增强 3 二尖瓣前后瓣叶呈连枷样运动 收缩期前后瓣叶对和不良 4 CDFI显示收缩期左房内有大量偏心性反流信号 协和超声 心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 起病更突然 疼痛高峰出现更早 更剧烈 休克症状与血压不相符 2DE可见AO增宽 出现真假两腔 有时可见内膜瓣拍击样运动 CDFI可观察真假两腔的不同血流特征急性非特异性心包炎 心前区疼痛 咳嗽 深呼吸时加重 常有发热 气急 可闻及心包摩擦音 2DE未见室壁节段性运动异常肺动脉栓塞 常有胸痛伴咯血 呼吸困难 血压下降 紫绀 颈静脉怒张 两肺哮鸣音 2DE部分可见右心腔内附壁血栓 鉴别诊断 广泛前壁心梗 室间隔穿孔 室壁瘤 室间隔穿孔术后仍有残余分流 室壁瘤形成 血栓 下壁心梗 后下壁心梗所致乳头肌功能不全 协和超声 能对心肌梗死作出及时诊断 早于心电图及心肌酶谱对心肌梗死定位 范围大小估计有帮助 对右室梗死有重要参考价值能检出心肌梗死并发症 对确定诊断及治疗方案 判断预后具有价值估计心功能 判断预后 超声诊断意义 四 感染性心内膜炎 急性感染性心内膜炎 是一种严重危及患者生命的心脏疾病 临床诊断困难 超声可为该病诊断提供重要依据亚急性感染性心内膜炎 多发生于有心脏瓣膜病或先天性心脏病患者 主要累计二尖瓣及主动脉瓣 在瓣膜上可有赘生物沉着 部分有瓣膜溃疡穿孔 累计腱索时 可引起腱索断裂 瓣膜失去控制呈连枷样运动 超声诊断要点 M型 瓣膜回声增粗增厚 呈 蓬草样 舒张期见于二尖瓣曲线上 收缩期进入左房 或舒张期进入LVOT 收缩期显示于主动脉瓣曲线上累及主动脉瓣或二尖瓣 致主动脉瓣关闭不全 连枷样二尖瓣时 可出现二尖瓣前叶高频扑动及左室容量负荷过重表现LVOT内孤立束状回声 舒张期出现 收缩期消失 2DE 受侵瓣膜或心内膜上显示有团块状 条索状 扁平状或绒毛状回声二尖瓣上赘生物随瓣叶活动 舒张期进入左室 收缩期位于左房主动脉瓣上赘生物则与舒张期进入LVOT 收缩期进入AO腱索断裂可使二尖瓣活动幅度增大 收缩期凸入左房 舒张期伸向室间隔 并可见腱索断裂的残端左房室增大 常有心功能减低 Doppler PW CW可测定反流速度 帮助定量分析CDFI可显示经瓣口反流的五彩镶嵌的血流束 根据反流束的方向 面积可判断瓣膜穿孔及关闭不全部位及程度 鉴别诊断 心房粘液瘤 要注意鉴别大的赘生物与小的粘液瘤瓣膜钙化常见的二尖瓣钙化 钙化的瓣膜回声增强 一般增粗的部位在瓣环 赘生物常附着在瓣尖或瓣体 并向瓣叶表面突出 主动脉瓣钙化的患者年龄较大 临床意义 目前的超声心动图仪可检出1 2毫米或2毫米以上的赘生物 特别是TEE 这对于诊断 治疗及判断预后都有重要意义超声检查对赘生物性质的判断仍有困难 应密切结合临床全面考虑 五 各种原因所致二尖瓣装置损害 各种病因所致瓣环扩大 二尖瓣相对性重度关闭不全二尖瓣叶的急性穿孔 撕裂主要腱索的断裂乳头肌断裂急性心梗致乳头肌功能不全 腱索断裂 二尖瓣腱索断裂是引起急性二尖瓣关闭不全的最常见原因 也是非风湿性二尖瓣关闭不全的原因之一脆弱腱索的自发性断裂继发于感染性心内膜炎 冠心病 二尖瓣脱垂综合征 风湿性心脏病 心肌病及外伤等所引起的腱索断裂二尖瓣关闭不全突然加重腱索断裂所致杂音为全收缩期 可为递减型 如二尖瓣主要腱索断裂 患者可发生突然加重的进行性呼吸困难 并可迅速发展为顽固性心衰 超声诊断要点 M型超声 一 前叶腱索断裂表现1 在舒张期二尖瓣前叶成完全无规律性的摆动 二尖瓣前叶曲线粗糙 呈异常震颤2 二尖瓣前叶活动幅度增大3 收缩期二尖瓣前叶活动曲线在E峰之后立即向后运动 增宽部分曲线显示多条回声 二 后叶腱索断裂表现 1 突入左房内的连枷样后瓣叶2 二尖瓣收缩期对和错位3 二尖瓣后叶在收缩期开始时明显分向后运动 整个曲线形成连枷形状4 二尖瓣后叶在舒张期呈反常向前运动 2DE 1 收缩期可见二尖瓣叶与腱索有连续性中断 瓣尖与一段断裂的腱索相连 断裂的腱索为点线状回声 活动度大 收缩期进入左房并在其间飘动2 轻者二尖瓣前后瓣尖收缩期不能合拢 重者可呈现连枷样运动 附着于瓣叶的腱索残端与瓣尖失去控制3 左房室增大4 CDFI 收缩期二尖瓣左房侧可见五彩镶嵌的反流束 鉴别诊断 二尖瓣脱垂 二尖瓣在收缩期前半期正常 仅在中晚期向后运动 后叶腱索断裂时 二尖瓣后叶收缩期都向后运动 舒张期过早向前运动主动脉瓣关闭不全 前叶腱索断裂时 舒张期二尖瓣前叶摆动幅度大而不稳定 主动脉关闭不全时二尖瓣摆动纤细而相对稳定 CDFI有助鉴别 瓣膜性疾病 SBE 所致左心功能不全 六 心内血栓 心腔内血栓以左房血栓最为常见 常并发于二尖瓣狭窄及房颤 心室内血栓常为心肌梗死或梗死后室壁瘤的并发症 也可见于扩张性心肌病患者左房腔内血栓多附着于左房后壁 左心耳为最常见的血栓形成部位 与其解剖特征有关 血栓脱落可引起身体各部位动脉栓塞 出现不同的临床表现 超声诊断要点 心腔内可见回声强弱不一 形状不规则 较固定 边缘回声明显增强的光团 新鲜血栓回声低 机化血栓回声增强 钙化血栓回声明显增强心房内游离血栓多呈圆形 单个或多个 位于肺静脉开口附近 心室内血栓几为附壁血栓 多位于心尖部室壁上 基底宽 活动小TEE有助于检出左房及左心耳内新鲜血栓及小血栓 鉴别诊断 左房粘液瘤 常有蒂 多附于IAS中部 活动性大 无血栓形成基础病变与血液淤滞的云雾状回声鉴别 鲜血栓内部回声低 呈烟雾状 边缘不清晰 血流淤滞的云雾状回声无固定形态 一般认为此乃血栓形成的前兆乳头肌 位于固定位置 心室内血栓多位于心尖部 乳头肌呈纺锤形 血栓多为圆形 血栓多位于室壁运动异常部位 乳头肌所在部位室壁运动正常二尖瓣赘生物 一般赘生物随瓣叶活动 血栓多不活动 为半圆形 形态固定 不随心动周期变化 瓣膜性疾病 风心 所致心功能不全 七 心房粘液瘤 心房粘液瘤为最常见的的心脏原发肿瘤 多数发生在左房 左房粘液瘤常有蒂 附着于房间隔上或左房后壁 随心动周期在左房与二尖瓣口来回运动右房粘液瘤瘤蒂常附着于房间隔右房面 收缩期位于右房 舒张期进入三尖瓣口或右室 巨大者可占据整个右房粘液瘤呈分叶状 表面有大小不等的结节 可脱落成碎片 瘤内可有出血 变性或钙化 左房粘液流在心尖部可闻及舒张期杂音 杂音可随体位改变 粘液瘤脱落可引起脑栓塞 患者突然昏迷 偏瘫 失语 肠系膜动脉栓塞则有急腹症表现 肢体动脉栓塞出现肢体缺血 疼痛 超声诊断要点 一 左房粘液瘤M型 1 左房腔内实时舒张期在二尖瓣前后叶间出现云雾状回声 收缩期云雾状回声消失进入左房2 左房增大3 有时有二尖瓣前叶活动曲线颤动 超声诊断要点 2DE可仔细观察到肿瘤大小 部位 数量 瘤蒂附着情况及运动1 左房内可见圆形或椭圆形 轮廓清晰 边界规则 回声均匀的反射光团 随心动周期运动 出入于房室内2 左室短轴观 可显示舒张期二尖瓣口呈圆形 被团块状回声充填 收缩期团块状回声消失3 团块回声与左房壁之间成为狭小的腔隙4 CDFI可清晰显示二尖瓣口的血流信号 表现为相对二尖瓣口狭窄 血流速度增高 右房粘液瘤 表现类似左房粘液瘤 鉴别诊断 左房附壁血栓 附壁血栓多附着于左心耳或左房后壁 呈多层线样回声 固定 不随心动周期呈有节奏的来回运动 血栓附着面大 基底宽 常有风湿性二尖瓣狭窄的病史 八 肥厚型心肌病 心肌病是指病因不明 原发于心肌的心脏病 1 3有家族遗传史 肥厚型心肌病最常见的为室间隔非对称性增厚 心室腔变小 肥厚心肌走向紊乱 左室顺应性减低 根据LVOT狭窄程度可分为梗阻型 隐匿型和非梗阻型非梗阻型对血流动力学影响不大心室下1 3心肌肥厚称为心尖肥厚型 特征 协和超声 肥厚型心肌病一旦出现症状则可以逐步恶化 猝死与心力衰竭为主要的死亡原因 猝死多见于儿童及年轻人 心房颤动的发生可以促进心力衰竭 少数患者有感染性心内膜炎或栓塞等并发症 急症 劳力性呼吸困难 典型心绞痛 晕厥与头晕 心悸 心力衰竭 协和超声 超声诊断要点 M型及2DE 肥厚型梗阻性心肌病1 非对称性室间隔增厚 肥厚 15cm IVS LVPW 1 3 1 52 LVOT狭窄3 收缩期二尖瓣前叶CD段向前运动 SAM 4 二尖瓣前叶活动曲线E峰与室间隔相碰5 收缩中期主动脉瓣提前关闭6 左房增大 左室大小正常或比正常小 M型及2DE 非梗阻型肥厚性心肌病 1 室间隔明显增厚 15mm IVS LVPW 1 3 1 52 无SAM现象3 无LVOT狭窄 Doppler CDFI 1 LVOT内可见收缩期五彩镶嵌血流束2 收缩期于左房内可见反流束PW CW 1 LVOT内可检测到高速频谱 峰值速度可高达4m s以上2 二尖瓣口血流频谱E峰下降缓慢 A峰高于E峰 E A 1 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 协和超声 肥厚型心肌病扩张期所致心功能不全 鉴别诊断 高血压心脏病 主动脉瓣狭窄所致左室心肌肥厚高心病 AS室间隔增厚常小于15mm LVPW与室间隔呈对称性增厚 常无LVOT狭窄肥厚型心肌病多为室间隔增厚为主的非对称性肥厚 厚度多大于15mm 九 扩张型心肌病 为原因不明以心脏扩大 收缩功能降低为基本特征的原发性心肌病本病有心肌变性 萎缩 纤维化 心室明显扩大 可有心腔内附壁血栓形成 心脏扩大房室环增大房室瓣关闭不全心肌收缩力降低 排血量减少 心腔内残余血量增多 舒张末压增高 肺及体循环淤血听诊第一心音低钝 可出现各种类型心律失常 心电图可见房颤 传导阻滞 各种心律失常 ST T异常及病理性Q波 超声诊断要点 M型 一 心腔扩大 以左室 左房为主 二 LVOT增宽 三 二尖瓣活动曲线开放幅度低 EPSS增大 形成 大心腔 小开口 呈钻石样改变 四 室间隔与左室后壁厚度变薄或正常 运动幅度明显减低 心功能测值减低 五 收缩期主动脉瓣开放幅度减小 2DE 一 心腔明显扩大 以左室为主 室间隔向前膨出 左室呈球样改变 二 室壁厚度变薄或正常 运动减弱 左室内径在心动周期内变化不大 三 二尖瓣开放幅度低 左室流出道增大 四 主动脉瓣开口减小 Doppler 各瓣口血流速度降低CDFI 可见多瓣口反流信号 房室腔内血流显色黯淡 鉴别诊断冠心病合并心衰 心脏增大 但一般不呈球形改变 有节段性室壁运动异常 有冠心病高危因素 有时鉴别困难 右心型扩心病所致心功能不全 十 主动脉夹层 主动脉夹层是一种危重的心血管急症 起病急 变化快 死亡率高多见于高血压患者 主动脉中层弹力纤维变性坏死 囊肿形成 主动脉中层病变 在长期高应力作用下 内膜出现裂口 主动脉腔内的血流经经裂口流进中层 将血管内膜与中层剥离 或先有中层出血 血肿破入主动脉腔 形成主动脉夹层 并向远端延伸扩展 按病变部位不同 主动脉夹层分为三型 DeBakey 型 起始于AAO延伸至DAODeBakey 型 起始并局限于AAODeBakey 型 起始于DAO并向远端延伸临床症状以突发 剧烈 持续的撕裂样疼痛为特征 当夹层破裂到心包腔时 发生心包填塞致死 夹层累及冠状动脉者多为右冠状动脉受累 可引起急性心肌梗死 超声诊断要点 当怀疑夹层动脉瘤时 要仔细 反复从不同角度探查 在探查中要特别注意观察有无双层回声 真假腔 破裂孔的存在 应用Doppler可观察异常血流信号 必要时可行TEE检查 主动脉增宽腔内见光带回声 将主动脉分为真假两腔 有时在夹层内可见内膜瓣拍击样运动 应连续观察胸主动脉与腹主动脉 确定夹层范围 超声诊断要点 假腔一般较真腔大 其内血流缓慢 容易形成血栓 在收缩期内膜向假腔方向运动 舒张期则相反破口处血流呈漩涡状进出 在夹层破口显示不清时 用彩色多普勒进一步观察 可发现真腔内的血流通过破口进入假腔内 真腔内血流与假腔方向相反 当有主动脉瓣关闭不全时 左室容量负荷增大 左室内径增大假腔内血栓 鉴别诊断 主动脉夹层的病因主要为动脉粥样硬化 高血压 梅毒 Marfan综合征 鉴别时应注意从多切面全方位探查 仔细寻找增宽动脉内的异常光带及破口 注意识别伪像 当经胸超声图像不佳或有扫查盲区 应建议其他影像学检查 腹主动脉动脉夹层 主动脉夹层 型 主动脉夹层 型 十一 急性动 静脉瘘 本病多由于贯通伤 引起临近动脉与静脉之间异常交通 发生于四肢血管多见 动静脉瘘远端肢体动脉搏动较近侧弱 下肢股浅动脉伴有股深动脉损伤时 往往不能扪及足背动脉 且有肢体缺血症状 超声诊断要点 瘘道营养动脉 与瘘道相连的近心端动脉呈低阻血流 舒张期流速高 远心端血流基本正常瘘道远端静脉 静脉明显扩张 具有搏动性 有时可见血栓 血流紊乱 可探及动脉样频谱 出现静脉血流动脉化 瘘道 如瘘道大 可显示动脉