老年结肠癌如何诊断与治疗.doc

老年结肠癌如何诊断与治疗一、病因与流行病学世界各地的结肠癌的发病率各不相同，总体而言，结肠癌在西方国家发病率高，城市人口较农村人口高。结肠癌是一种基因相关性疾病，其主要原因是在结肠细胞的异常表达导致，DNA的失控，如：修复、细胞增殖、分化、移位、衰老、凋亡等过程。基因异常表达受个体及相应环境因素的影响，许多患者遗传了癌症易感突变的基因。家族性腺瘤性息肉病（FAPC）正是遗传性结肠癌综合征的典型代表，导致约1%的结肠癌。几乎所有结肠癌，开始是腺瘤，却仅有少部分恶变。由正常结肠的腺瘤癌变估计需要10年，有遗传因素者则更快。腺瘤恶变过程中逐渐变大、异常增生。结肠癌的危险因素包括：已患有腺瘤或癌症、有结肠肿瘤家族史、患有溃疡性结肠炎及Crohns结肠炎者。直径大于1cm的管状腺瘤、绒毛成份超过25%的腺瘤、高度分化、发育不良腺瘤均是高度危险性倾向腺瘤。多枚（3）腺瘤，无论类型如何危险性均增加。曾有结肠癌病史者与5-6%的异时性癌相关。Crohns病患者结肠癌患病率增高，是普通人群的4-20倍。结肠癌病人的一级亲属中，恶性肿瘤发生率提高。输尿管乙状结肠吻合术患者，乙状结肠癌变风险明显增高，达到一般人群的500倍。许多研究表明胆囊切除术后与结肠癌的发生相关，但目前能获得的最后证据并不支持其相关性。肠憩室患者结肠癌患病率无明显提高。老年人结肠癌有很多是可以预防的。如腺瘤在恶变前切除，则不会发生结肠癌。腺瘤通常无症状，通过临床筛查发现，自50岁起每年例行直肠指诊与粪便隐血检查，每5年行乙状结肠镜检查。老年人可做的筛查方法不断出现：CT扫描、CT虚拟内窥镜、粪便DNA测定等方法。二、病理（一）大体分型：1)溃疡型：此型最常见。肿瘤中央较深，深达或超过肌层。根据溃疡外形及生长情况可分为两个亚型：局限溃疡型，浸润溃疡型。前者溃疡呈火山口状外观，中央坏死凹陷，边缘呈围堤状明显隆起于肠粘膜表面；后者向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡。溃疡四周为覆以肠粘膜的肿瘤组织，略呈斜坡状隆起。2）隆起型：肿瘤主体向肠腔内突出，呈结节状、息肉状及菜花状，边界清楚、有蒂或广基，表面坏死，脱落可形成溃疡。溃疡底部一般高于周围肠粘膜。3)浸润型：肿瘤以向肠壁各层浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚、表面粘膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡，后期可出现浅表溃疡，肠壁可因肿瘤累及肠管全周呈环状增厚，并伴随纤维组织增生而变狭窄。4)胶样型：肿瘤组织中有大量粘液生成，肿瘤剖面可呈半透明之胶状，此类型见于粘液腺瘤。其外形可呈隆起状，也可形成溃疡或以浸润为主。隆起型较多见于肿瘤的早期阶段，浸润较浅，随肿瘤体积较大，中央形成深浅不一的溃疡，同时向肠壁深层浸润，遂呈盘状或局限溃疡型的外观。浸润溃疡型则常为浸润型的后期表观。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型多见；而左半结肠则以浸润型多见，且常可致肠管的环形狭窄。（二）组织学分型：5)来源于腺上皮的恶性肿瘤。管状腺癌：最常见的组织学类型，以癌组织形成管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度，可分为：高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可较细长或粗短，其向肠壁浸润的部分，常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少，乳头表面被覆的上皮多为单层，也可为复层，癌细胞的分化程度不一。粘液腺癌：以肿瘤细胞分泌大量粘液并形成粘液湖，恶性程度较高。印戒细胞癌：肿瘤以弥漫成片的印戒细胞构成，不形成管状结构，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度较高，预后差。未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。腺鳞癌：此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。如果鳞状上皮分化成熟，则称为腺癌，伴鳞状化生，而不应成为腺鳞癌。6)类癌类癌早期多限于大肠粘膜层，呈半球形结节状隆起于粘膜表面，切面呈茶色，边界较清楚，无包膜，当肿瘤体积增大超过1-2cm时，常浸入肌层甚至肠壁全层。组织学上，类癌细胞较小，细胞大小形态较一致。结肠癌可以一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，是其组织学特征。（三）组织学Broders分级：按癌细胞分化程度分为四级。级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌，呈低度恶性；级：25%-75%的癌细胞分化良好，属中度分化癌，呈中度恶性；级：分化良好的癌细胞不到25%，属低度分化癌，高度恶性；级：为未分化癌。（四）扩散和转移（1）直接浸润：可向三个方向浸润扩散，即肠壁深层，环状浸润和沿纵轴浸润。纵轴浸润一般局限在5-8cm内。癌肿浸润肠壁一圈一般约需1-2年。直接浸润可穿透浆膜层浸入邻近脏器，如：肝、肾、子宫、膀胱等。（2）淋巴转移：为主要转移途径。引流结肠的淋巴结分为四组：结肠淋巴结；结肠旁淋巴结；中间淋巴结；中央淋巴结。通常淋巴结转移呈逐级扩散。（3）血行转移：癌肿浸入静脉后沿门静脉转入至肝，也可转移至肺、骨和脑等。（4）种植转移：腹腔内播散，最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，可融合成团块，继而全腹腔播散。腹腔内种植播散后产生腹水。（四）临床分期（1）Dukes分期（1953年）A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可浸入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。C期：癌肿侵犯肠壁全层，或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移。C1期：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期：癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴远处器官转移，局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。（2）中国分期：1985年制定的临床病理分期标准与Dukes分期基本相同；不同之处是将Dukes A期分为A1期局限于粘膜下层，A2浅肌层，A3深肌层；将DuRes C1 C2期合并为C期。（3）TNM分期：1986年美国癌症联合委员会（ATCC）和国际抗癌联盟（UICC）提出TNM分期：T 原发肿瘤 Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无浆膜区的肠旁组织T4 肿瘤穿破浆膜或直接侵犯附近脏器和组织N 区域淋巴结N1 肠旁淋巴结转移数1-3个N2肠旁淋巴结转移数超过4个N3 大血管旁淋巴结转移M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移TNM 5年生存率0 TisN0M0 100% T1-2 N0M0 85-100% T3-4 N0M0 30-70% T1-4N1-3M0 30-60% T1-4N1-3M1 5-10% 三、老年人结肠癌的临床表现老年人结肠癌诊断易误诊，原因是对其重视与认识不足，缺乏特异症状亦是误诊的客观原因。早期无明显症状，肿瘤生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现：1老年人右半结肠癌的临床表现（1）腹痛：右半结肠癌患者多数有腹痛，多为隐痛；（2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约多数病人血红蛋白低于100g/L。（3）腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。2老年人左半结肠癌的临床表现（1）便血、粘液血便：70%以上可出现便血或粘液血便。（2）腹痛：可为隐痛，如有梗阻表现，可表现为腹部绞痛。（3）腹部肿块：表现为左下腹肿块。四、诊断与鉴别诊断老年人结肠癌的诊断检查应遵循由简到繁的步骤进行，常用方法有以下几项：1.肛门直肠指诊：简单易行，一般可发现距肛门8cm以内的中下段直肠癌，凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠直诊。2.大便潜血检查：大规模普查时对高危人群作为初筛手段，阴性者需作进一步检查。3.肿瘤标志物：在各种肿瘤标志物中癌胚抗原（CEA）对诊断和术后监测较有意义；CEA对早期结肠癌诊断价值不大。CEA主要用于监测复发，尤其对术前伴有CEA升高的结肠癌病人。血清CEA水平与Dukes分期呈正相关，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。4.内镜检查：主要是乙状结肠镜与结肠镜检查。内镜检查可取病理活检明确病变性质。行纤维全结肠镜检，可避免遗漏同时性多源发癌和其他腺瘤的存在。5.钡剂灌肠造影检查：在纤维结肠镜检查被广泛应用之前是诊断结肠癌的主要手段。在无法进行全结肠纤维结肠镜检的情况下，亦有人推荐使用纤维乙状结肠镜和结肠气钡双重对比造影联合检查。6.超声检查：可分为经腹壁检查，经肠腔检查。（1）经腹壁检查可直接检查肠道原发肿块部位、大小与周围组织关系等，亦可观察其他脏器；（2）经肠腔检查可观察各层次的形态、厚薄及均匀与否，提示肿瘤的范围、大小、有无浸润至肠壁外，甚至可检测邻近器官。7.CT和MRI：CT和MRI可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。对结肠癌原发灶的诊断价值有限。腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠检查优于CT，而CT则可了解癌肿侵犯程度，可观察肠壁的局限增厚突出，其最大优势在于显示邻近器官组织变黑情况，淋巴结和远处脏器有无转移，有助于临床分期。MRI：对直肠癌术后盆腔、会阴部复发的诊断优于CT。8.螺旋CT仿真内窥镜检查（CTVE）：是近年来CT诊断的一项新技术，目前最常用的是CT仿真结肠镜（CTVC）在结肠隆起病变方面的应用，对5mm以上的隆起性病变有较高的诊断价值。其优点非侵入性、简便、安全有效。对老年人不能耐受全结肠检查以及肠腔狭窄内镜无法通过的病例，CTVC更有诊断价值。其不足之处是小于5mm的、较平坦表浅的病灶检出率不高，无法显示粘膜色泽变化，不能直视下活检，对肠道准备要求较高。CTVC结合常规结肠CT扫描，可提高结肠癌的诊断准确性，并观察了淋巴结肿大以及腹部器官转移的情况，提高术前评估的正确性。需与老年人结肠癌相鉴别的疾病：1.阑尾炎：盲肠癌多有发热、右下腹痛等表现，需与阑尾炎或阑尾脓肿鉴别。结合病史及影像学检查多能诊断。2.消化道良性溃疡：由良性溃疡引起的腹痛、发热等表现需与右半结肠癌相鉴别。结合病史及辅助检查可鉴别。不能鉴别者需剖腹探查。3.结肠炎：由大便频繁或腹泻，粘液血便等特点，需与左半结肠癌相鉴别。通过肠镜鉴别不难。五、老年人结肠癌的治疗（一）术前评估老年人既往有慢性阻塞性肺病者，应行肺功能检查、评价其肺功能状况。肠镜检查术前通常能明确结肠癌诊断。术前常规行血、尿、便化验检查。心电图、胸片检查不仅是一般心肺评估手段，而且能够评估心、肺状态，胸片同时能显示有无肺转移。CEA作为术前常规检测指标，约70%的结肠癌患者CEA升高。如术前CEA按较高水平在术后明显降低或术后复查检测CEA水平变化则很有意义。CT扫描可以明确肝脏等脏器有无转移及周围淋巴结有无转移。（二）手术原则通常取正中切口可避免损伤肌肉。注意保护切口、避免污染及肿瘤种植。入腹后确定肿瘤位置，如有显露不佳，需适当延长切口，全面探查，确定有无远处转移、盆腔种植或Kruckenberg瘤。随后自Trietz韧带至直肠，探查全部肠管。 双手触诊肝脏以确认有无转移灶，可用术中超声提高敏感性。如肝转移灶为单一病灶且易于切除，可行肝楔形切除术，如不能切除则取活检。手术治疗的目的是将结肠肿瘤整块切除。结肠癌的手术切除范围包括肿瘤在内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm，并切除区域的全部系膜，还应清扫主动脉旁的淋巴结，术中需贯彻无瘤观念。以急性完全性梗阻发病者，应积极术前准备后行手术解除梗阻。根据病人具体情况决定手术一期或二期完成。二期手术者，先行结肠造瘘，再二期根治性手术。（1）内镜下手术电切：直径5mm的粘膜内癌可行内镜下电切，并将标本送病理。套圈切除：有蒂、亚蒂或无蒂的早期结肠癌可行此法。粘膜切除：表面型病变，尤其是平坦、凹陷型病变可行粘膜切除。（2）右半结肠癌的手术右半结肠癌包括盲肠、升结肠、结肠肝部癌，都应行右半结肠切除术。无法切除可行回横结肠侧侧吻合，以解除梗阻。右半结肠切除术的切除范围包括回肠10-20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分和大网膜。在根部接扎回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支。淋巴结的清扫范围包括所结扎血管根部的淋巴结及其切除区域系膜的淋巴结。术中注意：避免损伤十二指肠与胰头。避免损伤右侧输尿管，在与髂血管交叉处易于辨认输尿管。避免损伤肠系膜上的动静脉，特别是在横结肠根部操作时应更注意。（3）横结肠癌的手术横结肠肝曲癌行右半结肠切除术。横结肠脾曲癌行左半结肠切除术。横结肠中部癌行横结肠切除术。切除范围包括横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜。（4）左半结肠癌的手术左半结肠癌包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠癌。左半结肠切除术为其常规手术方式。单纯乙状结肠切除术适用于肿瘤位于乙状结肠中部体积小、乙状结肠较长的病人。左半结肠切除术的切除范围包括横结肠左半、降结肠和乙状结肠及其相应系膜、左半大网膜。（5）腹腔镜结肠手术近年兴起的腹腔镜下结肠切除值得关注。其优点是创伤小、疼痛轻、住院时间短、美容效果好，并且能做到缩短手术时间及完整切除肿瘤。与开腹手术相比，同样在术中贯彻无瘤观念，并能切除足够范围和清扫足够淋巴结。腹腔镜结肠癌手术中要注意保护腹壁穿刺孔及标本取出口，以免造成种植转移。如采用手助式腹腔镜结肠手术，则操作相对较易。（三）辅助治疗1.放疗与化疗：放疗、化疗均可采用，但放疗效果有限。肿瘤无法切除者可行放疗。考虑到放疗对小肠的损伤，腹部放疗受到很大限制。辅助放疗采用5-氟尿嘧啶与甲酰四氢叶酸的化合物。术后化疗能明显提高结肠癌期病人的生存率，对期患者，肿瘤已浸及浆膜者，建议化疗。期患者术后复发率低，不必化疗。2.免疫治疗、基因治疗、导向治疗等不断发展，应用前景良好。六、老年人结肠癌的预后 结肠癌预后受