麻醉学专业笔记.doc

第一节 麻醉前病情评估 1、病情评估分级 美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 、级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 级病人麻醉危险性极大， 级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。 2、心脏功能临床评估 根据病人在活动后表现来估计心脏功能共分为4级。 （1）心脏功能分级及其意义 （2）心脏危险性指数(Cardiac risk index， CRI)评价 3、创伤程度及失血量的估计不能单以血压数值作为依据，必须结合病人的临床表现和检查，进行全面分析和估计。 4、对颅脑外伤严重程度的估计主要根据症状和专科检查来作出判断，昏迷深度是病情估计的主要症状，Jeasdal和Jennett提出的昏迷评分法称为 Glasgow昏迷评分法。评分低达35分者表示为严重脑外伤，病死率是68分者的三倍。 5、对新生儿出生后情况，目前普遍采用Apgar评分来判断，即在出生后1min和5min各进行一次评定。评分810分提示新生儿情况良好，57分为轻度窒息， 34分为中度窒息，02分为严重窒息，依其病情积极进行抢救。第二节 麻醉质量控制 1、麻醉质量评估(1)麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； (2)麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； (3)为手术提供良好条件手术医师、病人满意。2、麻醉效果评级标准 （1）全麻效果评级标准 级： (l)麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、噪动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤。 (2)麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定。 (3)麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌 张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房。 (4)麻醉后随访无并发症。 级； (1)麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； (2)麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； (3)麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； (4)难以防止的轻度并发症。 级： (1)麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显： (2)麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强： (3)麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； (4)产生严重并发症。 16 （2）椎管内麻醉效果评级标准 级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； 级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； 级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 级：改用其它麻醉方法。 （3）神经阻滞效果评级标准。 级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； 级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； 级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； 级：改用其它麻醉方法。第三节 全麻后气管拔管操作常规 手术结束后拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程序，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。具体要求如下： 1、拔管指征 （1）首先分析麻醉全程中使用的镇静、镇痛、肌松药的情况，包括应用次数、总量和距离术毕的时间。 （2）自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应能睁眼，最好能完成指令性动作再考虑拔管。有条件应测血气作参考。 2、拔管方法 （1）拔管前：先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净，气管内吸引的时间一般每次不宜超过10秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。 （2）一般拔管：应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意避免刺激病人呛咳。放入后将吸引管与气管导管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令病人吸气时拔除气管导管。 （3）拔管困难：在过浅麻醉下拔管，偶尔可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况 。为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。 17（4）其它特殊情况：麻醉仍较深、咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管；饱食病人要谨防拔管后误吸。必须等待病人完全清醒后,在采取侧卧头低体位下拔管；颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀者，也应等待病人完全清醒后再慎重拔管；颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜(或导引管)，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管。 3、拔管后监测与处理 导管拔出后的一段时间内。喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅，皮肤，粘膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压，脉搏是否平稳等,拔管后必须观察10分钟以上，并在麻醉单上记录拔管后生命体征情况的各项数据。遇有异常情况，应及时处理并报告教师。 4、病人出手术室指征 手术终止并不是麻醉的结束，全麻病人必须清醒(神经外科部分病人不包括在内)并且呼吸、循环稳定，才可送回病房。为了防止病人在苏醒期间发生意外事件，有必要加强对苏醒期的观察。危重抢救性手术或病情需要严密监测的病人可入 ICU或PACU。病人已达苏醒评分标准，送病人回病房途中仍需严密监护病人情况，保证呼吸通畅和意外情况的急救处理。第四节 麻醉病人转出手术室标准 一旦手术结束，麻醉医师应依据手术麻醉期间病人总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时病人实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对病人能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)作出客观、正确的决断，使得病人能安全度过手术麻醉后恢复期。 1、麻醉后病人恢复情况评定 除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合不同麻醉方法的特点，有所侧重，尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。 (1)全麻病人恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者) 手术结束病人拔除气管导管前和或停止静脉注射麻醉药后)可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量，对恢复缓慢者可进行必要的治疗,如肌松药的拮抗或继续予以呼吸支持等。 麻醉恢复情况评分可参照以下标准，恢复最好者为9分。 18(2）椎管内麻醉病人恢复情况 一般情况下若能在推管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况作一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗处理。(3)神经阻滞麻醉病人恢复情况 临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经(深、浅丛神经)阻滞、臂神经丛阻滞(肌间沟法和腋路法)以及坐骨神经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时，若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应(如局麻药过敏或中毒，误入血管内等)，且安全平稳地度过手术期，手术结束后往往麻醉药作用已基本消失，即便有麻醉药的残余作用也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医师仍须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象： 麻醉平面过广麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”； 局麻药过敏体征； 喉返神经损伤麻痹表现为声音嘶哑； 霍纳氏综合征； 气胸肌间沟法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶； 局部血肿出血推动脉、腋动脉和颈内动脉损伤； 肌张力术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良往往提示神经损伤。 2、手术麻醉后转送普通病房标准 绝大多数病人手术结束后被送回原病房即普通病房。在那里他们将接受一般的护理和监测，度过手术麻醉后恢复期，鉴于普通病房的工作性质，人员及硬件设备的配置，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术病人提供更高层次的诊疗服务。因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人实际情况(生命体征，麻醉状态的恢复等)，医院的现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房，其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判： (1) 根据生命体征稳定程度评定 可将病人术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定程度大致分成四级，粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准： 级生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的病人； 级术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治疗(如吸氧)的病人； 级生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)，且麻醉处于较深状态需加强护理的病人； 级生命体征明显紊乱(如低血压，心律失常等)和或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。 级病人可送回普通病房，对于级病人普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，级病人切勿送原病房。 (2) 根据病情总体情况评定 手术结束时麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房： 一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复接近正常。平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等； 循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和或 ST-T改变； 呼吸：呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范围或达到术前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO295；其他方面：胸/肺X线片无特殊异常，尿量在25mlh以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静催眠药无异常发观。且已观察30min以上。 总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到：醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点；血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg(收缩压90mmHg)；能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；能自动或按指令活动四肢抬头；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。3、手术麻醉后转送重症监护室标准 有些情况下，手术后的麻醉病人鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(Intensivc Care Unit ICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到； 手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的病人； 心内直视手术后的病人； 手术麻醉中或术后有严重并发症者； 术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人； 严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者； 休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者： 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者； 败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的病人； 器官移植手术麻醉后的病人； 手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人； 4、手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准 麻醉后恢复室(Recovery Room）是麻醉病人术后转出手术室后的第一站。在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断病人的去向，即直接送返普通病房或转送ICU。待病人完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后，再转回普通病房。5、手术麻醉后病人回普通病房交接班内容 手术麻醉后病人送至普通病房时，责任麻醉医师应以书面(麻醉记录单)和或口头方式向值班医师病房护士详细交班，内容主要包括：所采用的麻醉方法及最终所施手术名称；术中麻醉管理、失血量、输液血量和尿量、术中特殊情况及处理经过、恢复期应注意的重点问题等。门诊病人手术麻醉后离院标准门诊病人手术麻醉后的一项特殊要求，就是能尽快离院。而病人能否离院则要依据综合评估主要生命体征、并发症、神志、创面渗出血、生理反应能力及功能、消化道症状(恶心呕吐)、疼痛控制程度以及心血管功能稳定与否等各方面情况，作出正确的判断。对情况严重或复杂的病人非但不能尽快离院，必要时还应收住入院，进一步观察、治疗。 1、离院标准（Chungs麻醉后离院评分表）：病人意识和定向力恢复，肢体的感觉和肌张力恢复正常，呼吸循环功能正常，坐起或走动后无明显眩晕、恶心或和呕吐，闭眼站立时无摇摆不稳现象。2、患儿离院标准：门诊小儿手术一般要求术后患儿能迅速恢复，早期活动，以便尽早离院。离院标准主要涉及几个方面：充满活力，无呼吸抑制，能经口进饮食；咳嗽及咽喉反射敏感，无严重恶心呕吐；能达到同龄组儿童行走活动能力，无眩晕；留观期间知觉状态良好。除此之外，小儿离院需有人护送回家，同时留下住址和或通信地址(电话号码)，以防离院后出现并发症。 3、其他需注意的问题：全麻或榷管内麻醉后病人，尽管已达到离院标准，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小时内不得饮酒、驾车和操作复杂机器或仪器，不得参与工作讨论和决策；(2)饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。第四章 全身麻醉常规 第一节 麻醉前准备 一、麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视，掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。 2、麻醉前禁食、禁饮68h，急症饱胃者应选择清醒气管插管。 3、介绍麻醉方案及安全措施，消除病人顾虑，取得合作。 4、麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，详细解释全麻经过及其可能的意外和并发症，取得病人理解和谅解后在麻醉同意书上签字。谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字。 5、麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 6、麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。 二、全麻监测 1、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 2、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。 3、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末 CO2和麻醉气体浓度监测。 三、全麻设备 必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。第二节 麻醉方法与选择 一、全麻分类和全麻药物全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。 常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。 常用的静脉麻醉药有：硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠等。 二、麻醉方法 1、基础麻醉 主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮46mgkg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mgkg或氟哌啶0.050.1mgkg复合肌注，也可复合安定0.2mgkg肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。 2、静脉麻醉 本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。 氯胺酮麻醉：可分为单纯氯胺酮麻醉和氯胺酮复合麻醉。 (1)单纯氯胺酮麻醉首次量为2mgkg静注，然后以0.1氯胺酮溶液静滴维持，依照麻醉深度调节静滴速度(4060滴分)，滴速应逐渐减慢。也可采用间断追加，用量要减少，为首次量的1223。 (2)氯胺酮复合麻醉，可克服其作用时间短暂的缺点，并使氯胺酮用量减少。常用组合方式有：以氯胺酮为基础，辅以安定0.2mgkg或哌替啶1mgkg或羟丁酸钠50mgkg静注。 咪唑安定静脉麻醉：咪唑安定0.1mgkg辅以芬太尼12ugkg静注。 (1)麻醉诱导 诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。 静脉全麻药：硫喷妥钠35mgkg，异丙酚1.02mgkg，氯胺酮2mgkg、咪唑安定0.10.2mgkg,依托咪酯0.20.3mgkg,羟丁酸钠5080mgkg等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。 肌松剂：维库溴铵0.1mgkg，阿曲库铵0.5mgkg，哌库溴胺0.1mgkg，潘库溴铵0.1mgkg，琥珀胆碱1.52mgkg。 39麻醉性镇痛药：芬太尼24ugkg，(心血管手术麻醉时810ugkg) (2)麻醉维持 当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。三、全身麻醉的实施原则 1、除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。 2、复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。 3、准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。 4、在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。 5、保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。第三节 全身麻醉管理 1、呼吸管理 应用肌松药后呼吸受到抑制，应施行气管插管给予控制呼吸或扶助呼吸。在不给予肌松药的浅全麻状态下，也应加强气道管理，保持呼吸道通畅，给氧、防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所给麻醉药物距手术结束的时间和芬太尼的二次循环问题，防止拔管延迟或拔管后呼吸抑制的发生。一般术毕前30分钟应尽量减少全麻药用量，可以改用速效麻醉药如异丙酚和予以应用吸入全麻药如异氟醚、地氟醚等，以利术后呼吸恢复和苏醒。 2、循环管理 应根据手术的类型，开放23条静脉通路，以上肢静脉为好.注意输血补液和血管活性药物的应用,MAP和SAP下降幅度不低于基础值的20%。 3、麻醉深浅的判定 通常应根据血压、心率、呼吸体征等综合判定。有条件时，可应用脑电双频指数、肌松仪、呼出麻醉气体等监测。 4、术中监测 将各监测数据综合分析判断病人安全性。第四节 全麻意外与并发症防治1、气管插管的并发症 包括牙齿脱落，鼻咽出血，下颌关节脱位，插管引起的心血管并发症，支气管痉挛，喉头水肿，导管扭曲堵塞，误入支气管内引起缺氧和肺不张、肺部感染等。最严重的是误插入食管内未及时发现，及喉头痉挛引起的缺氧，甚至死亡。重在预防和及时处理：合理的麻醉深度，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管和固定正确的插管深度等。 2、呼吸系统并发症 包括返流、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足和肺部并发症如肺炎、肺不张等。重在预防：饱食病人应选择清醒气管插管，保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道痉挛，足量通气，预防呼吸道感染等。 3、循环系统并发症 包括低血压、高血压、心律失常，心肌缺血，最严重的是心跳骤停。应注意麻醉深度，补充失血量，注意缺氧和二氧化碳潴留，纠正电解质紊乱及低体温等，如出现心脏骤停应立即给予心肺复苏。 4、苏醒延迟 可能由于缺氧、肝肾功能差或麻醉过深引过，如缺氧造成中枢损害，应及时脑复苏。 5、气管插管失败 由于困难气道(通气困难、插管困难)所致，气管插管前应具备处理困难气道方法和紧急气道准备。 6、术后呼吸抑制延长 一类是中枢性呼吸抑制延长，由全麻药和麻醉镇痛药的中枢抑制所致；另一类为外周性呼吸抑制延长，主要因肌松药过量或残余作用所致。应认真进行呼吸管理，并针对不同原因处理。 7、术中知晓 指病人在术后能回忆术中的部分情景，常因 肌松作用下掩盖麻醉过浅。必须重视全麻的深度，包括镇静、镇痛 药的应用，有条件要加强麻醉深度的监测。第五章 椎管内麻醉常规 第一节 蛛网膜下腔阻滞 1、麻醉前准备 术前禁食、禁水6小时。 人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。 准备好急救器具及药品。 2、操作方法 体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。 穿刺点：一般选择腰34或腰23，最高不得超过腰23，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰34棘突间隙或腰4棘突。 穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般1030秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。 常用局部麻醉药浓度及剂量 A、普鲁卡因重比重液 普罗卡因粉剂150mg，用脑脊液稀释后加入0.1肾上腺素0.2ml共计3ml(脑脊液比重为1.006) B、地卡因重比重液 1地卡因、10葡萄糖液和3麻黄碱各1ml，配制成111溶液 C、布比卡因重比重液 0.5或0.75布比卡因2ml(分别为10mg或15mg)加入10葡萄糖液0.8ml、0.1肾上腺素0.2ml共计3m1。 3、意外与并发症的预防及处理 低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mg iv，合并心率减慢阿托品0.3mg、0.5mg iv。呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。 恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mg iv；或胃复安10mg氟哌利多2.5mg IV， 头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。 尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。 4、监测 麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。第二节 硬膜外腔阻滞1、麻醉前准备 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg im。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0.5mg im。 急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。 2、操作 体位：同蛛网膜下腔阻滞。 选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。胸壁手术选择 T45向头端置管，上腹部T810。下腹部T1012向头端置管，下肢T12L1，向尾端置管或L2L5向头端置管；腹、会阴手术：T12Ll向头置管+L4L5向尾端置管。 穿刺方法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。 1)直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互拮抗，缓慢推进，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针蕊，接2ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显的落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管34cm，退针,包扎穿刺点;2)侧入法：穿刺点离中线 1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直人法。完成穿刺后，改平卧位。 判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。还有回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。诱导：开放静脉后注入局麻药液35ml为试验剂量，观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术要求范围，一般首次总量1015ml。 维持：根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量及间隔时间。一般用量为首次量的 1213，间隔4090分钟。 常用药物剂量及浓度：1)高位硬膜外阻滞(穿刺点在T6以上)选择1利多卡因和0.1地卡因混合液(内含120万肾上腺素)或1利多卡因和0.25布比卡因混合液;2)中位硬膜外阻滞(穿刺点在 T5T12之间)可选择1.31.6利多卡因和0.160.2地卡因混合液(内含120万肾上腺素)或0.5布比卡因液;3)低位硬膜外麻醉穿刺点在T12以下，药物浓度同中位硬膜外阻滞。对虚弱或老年病人所需浓度要偏低。 5、辅助用药及血管活性药物的应用 神经安定镇痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即给予。 咪唑安定：可增强镇静作用，咪唑安定1mg2mg iv。遇呼吸抑制，SpO2下降，应给予吸氧。 血管活性药物：诱导完成后，宜加快输液速度，常规抽好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显，可给予麻黄素10mgiv，若出现心率减慢，可给予阿托品0.5mg iv。若出现心率、血压同时较大幅度下降可同时给予麻黄素10mg、阿托品0.30.5mgiv。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予阿托品0.5mg iv。 6、注意事项： 遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。 置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。 每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇皿液返流，应用生理盐水反复冲洗或注人含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。 待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动。 胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧，流量分别为2L/min和24L/min。 麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。 遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。 6、主要意外与并发症 全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可导致心跳骤停。处理：立即气管插管，人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。 局麻药误入血管：可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出0.51cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱导。 低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。 脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。 硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做 CT检查，一旦确诊，尽快手术减压。硬膜外腔脓肿：可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的应用及手术引流减压。 断针、断管：重在预防。第三节 腰麻联合硬膜外麻醉 1、操作 麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。 穿刺点一般选 L23或L34间隙。 穿刺选正中人路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻联合硬膜外麻醉包一般配有特制的带有腰麻穿刺针的硬膜外穿刺针具)。取下硬膜外针蕊，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显脱空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置34cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达预定区域。 选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次510ml即可，以后可分次追加46ml。术毕拔导管前，可注入吗啡等药术后镇痛。 2、主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻第四节 骶管腔阻滞 1、麻醉前准备 同硬膜外麻醉。 2、操作 体位：患者侧卧位或俯卧位。 定位：在尾椎骨上方34cm处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。 47 穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸润麻醉。用16G或18G粗短针穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈45度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针深度成人34cm，小儿约1.52cm，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量45ml。5分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注人。亦可置管，连续用药。 常用药物及浓度：1.6利多卡因加0.2地卡因混合液(内加120万肾上腺素)总量3ml或0.5布比卡因溶液。 3、注意事项 穿刺针不得超过骶2水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意外升高。 单次给药时要注意局麻药中毒反应。 骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。第五节 硬膜外术后镇痛 1、药物选择和方法 单次法：吗啡10mg，氟哌利多2.55mg，生理盐水稀释到20ml。拔管前根据病人情况给予2 4ml(含吗啡12mg)。镇痛间约1530小时。持续镇痛法：用微量输液泵按预定设置剂量连续给药。镇痛液的配制： 1)容量100ml. 2mlh 0.75布比卡因20ml，吗啡24mg，氟哌利多2.55mg，加生理盐水至100ml，然后用镇痛泵持续输注。 2)容量60ml0.8mlh 0.75布比卡因20ml，吗啡46mg，氟哌利多5mg加生理盐水至60ml。 3)病人自控镇痛法(Patient Controlled analgesia，PCA) 按预定设置剂量及相关参数，用药时机由病人控制，此法克服了个体差异，满足病人镇痛要求。目前多以阿片类与局麻药复合使用，以达到减少药物用量，增强镇痛效果和减少不良反应的目的。 2、注意事项 硬膜外导管要妥善固定，注意无菌，以防导管脱出折断及污染。 加强监测，注意有无呼吸、循环抑制等。 注意随访镇痛泵的应用情况、镇痛效果、不良反应、并发症。 胸内、膀胱、前列腺、子宫等手术可适当保持较长时间镇痛(35天)，镇痛液可以重新配制补充。 接镇痛泵之前，可给予吗啡0.51mg作为基础剂量。第六章 神经阻滞麻醉常规 48第一节 颈丛神经阻滞麻醉 1、操作常规 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。 确定穿刺点：患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为 C4穿刺点；乳突尖下方1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为 C2穿刺点;C2与C4连线中点即为C3穿刺点。每点注药34ml。 颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在 C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药810ml。 改良一点法颈深丛阻滞：即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药68ml，达到同样效果。 常用局麻药： 1)1%利多卡因+0.15地卡因混合液； 2)1利多卡因+0.25布比卡因； 3)0.375%罗哌卡因。 局麻药内加入120万肾上腺素，可延长麻醉药效，减低毒性，减少出血和预防血压下降，罗哌卡因可不加肾上腺素。 2、意外与并发症的预防与处理 局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药，吸02，必要时面罩下加压供氧，危重病人行气管插管人工呼吸。烦燥者安定10mg iv。抽搐者2.5硫喷妥钠100mg200mg缓慢 iv或抽搐停止即停，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止;支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。 全脊麻与高位硬膜外腔阻滞：可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻滞时，若针深已超过33.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液及应用血管收缩药。 霍纳氏综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。 喉返神经阻滞、膈神经麻痹：前者出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行恢复。后者系膈神经累及出现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现以上并发症，因此，原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法(C2、C3、C4阻滞)。 器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁或慎用肾上腺素。 椎动脉损伤引起血肿。 第二节 臂丛神经阻滞麻醉 1、操作常规 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。 肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药1525ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。 腋路法：适用于上臂下13以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药2040ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。 常用局麻药： 1)1利多卡因。 2)1利多卡因+0.250.375%布比卡因混合液。 3)0.250.375%罗哌卡因。 以上药液内含120万肾上腺素。注意事项同颈丛神经阻滞。 2、主要意外与并发症 局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。 肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。 气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩20可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩20并有明显症状应使用闭式引流术。 肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。 避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔1040min以防局麻药中毒，或一例用1%利多卡因另一侧用2%普鲁卡因。 第十一章 气管内及支气管插管术 第一节 气管内插管术 1、插管前准备 （1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围16590，若头后仰不足80可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。 （2）口齿情况：正常张口可达45cm，如张口小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。 （3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况 ，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。 （4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。 （5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。 2、检查麻醉机和供氧条件 （1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧；（2）钠石灰有无失效； （3）麻醉机及回路有无漏气； （4）麻醉面罩是否合适； （5）吸引器、吸痰管是否备全。 3、插管用具的准备 （1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。 （2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成人用F3238，或内径78.5导管。小儿气管导管选择见小儿麻醉常规。 （3）喷雾器：应注明局麻药名称和浓度。 （4）牙垫、衔接管、插管钳等。 常用气管内插管方法 1、经口明视插管术 （1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门，但小儿插管时应避免过度后仰。（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。 （3）首先看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。 （4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。如采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷）