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药物外渗 概述 药物外渗是指药物漏出或渗入皮下组织 可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症 临床表现为轻度红斑 局部疼痛 肿胀 组织坏死 溃疡可深达肌腱及关节 严重者甚至经久不愈 造成功能丧失 药物外渗原因 一 患者的因素 新生儿 婴幼儿 老年患者二 药物的因素 药物的酸碱度 渗透压 浓度和对细胞代谢的影响三 疾病的因素 四 技术的因素 药物外渗原因 疾病的因素 1 癌症是外渗的危险因素 这是因为癌症患者反复接受化疗 静脉脆弱 难以穿刺 2 外周血管疾病如血管硬化 易发生外渗 3 糖尿病患者由于糖 脂肪代谢障碍 血管硬化 也容易发生外渗 4 静脉压增高的患者 如右心衰患者 全身静脉淤血 血液回流受阻 容易发生外渗 药物外渗原因 技术的因素 没有定时巡视静脉通道护理技术缺陷 造成外渗的最主要的原因 没有经验 对血管不了解 局部解剖位置不清楚 护理人员知识缺乏 对药物的特性及使用方法缺乏了解 同一部位多次穿刺 分类 化疗药物外渗非化疗药物外渗 分度 0度 无任何临床症状 度 皮肤苍白 水肿小于2 5cm 皮肤触冷伴或不伴疼痛 度 含第一阶段 水肿在2 5 15cm 度 含第二阶段 水肿大于15cm 轻度 中度疼痛 可能伴麻木感 任何刺激性或血制品的外渗均可导致 度 含第三阶段 皮肤紧绷 渗漏 变色 瘀斑 或肿胀 较深的凹陷性水肿 循环受损 中度 重度疼痛 任何腐蚀性药物的外渗均可导致 12 常见药物 化学治疗药物外渗非化疗药物外渗药物种类1 高张性静脉营养制剂2 TPN 50 葡萄糖 10 葡萄糖3 造影剂4 血管收缩性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 间羟胺5 刺激性大的药物 新青霉素 13 在ICU内应该是属于第二类居多 渗漏后对血管组织危害性较大的常见药物有 1 血管收缩药 多巴胺 间羟胺 垂体后叶素 去甲肾上腺素 肾上腺素等2 血管刺激性药物 葡萄糖酸钙 氯化钙 氯化钾 七叶皂甙钠3 高渗性药物 20 甘露醇 50 葡萄糖 脂肪乳剂 10 氯化钠4 其他 可达龙 米力农 硝普钠 硝酸甘油 乌拉地尔等 14 药物外渗的处理 15 药液外渗处理原则 药液外渗处理原则通过各种途径稀释外渗药液 阻止药液扩散 止痛 拮抗外渗药液刺激作用 抬高患肢减轻因药液外渗引起的肢体肿胀 超过24小时以上 则往往造成局部难以逆转的慢性损伤或后遗症 16 药液外渗处理途径 一 局部封闭局部封闭药物及作用普鲁卡因 利多卡因 可阻断药物对神经末稍的刺激 达到局部麻醉止痛之目的 同时可中和药物的浓度 减少对组织的刺激作用 地塞米松 可阻止溶酶体的释放 阻止致炎 致痛 致敏物质的释放 减少炎症的扩散 促进组织的修复 维生素C 参与氧化还原反应 能促使组织产生细胞间质 减少毛细血管的通透性和脆性 参与解毒 抗组胺 抗感染 有类似和增强皮质激素的作用 促进伤口组织生长愈合 解毒剂 对抗药物的损伤效应 灭活渗漏药物 加速药物的吸收与排泄 17 药液外渗处理途径 封闭方法 1 封闭部位 在穿刺部位和肿胀范围呈点状或扇状封闭 2 进针深度以15 20 为宜 注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤 进针长度以针尖最好在红肿的正中处 使药物均匀地向四周扩散 3 根据情况2 3天封闭1次 一般封闭3 5次 封闭可以根据面积来 S 5CM2为轻度外渗 局部环封1 2次 两次间隔6 8h S 5CM2 第一天局部环封2 3次 第二天1 2次 以后酌情处理 18 药液外渗处理途径 二 冷 热 湿敷1 冷敷作用机理 使局部血管收缩 减缓局部水肿 减少药物吸收和扩散 抑制局部炎症 方法 外渗24小时冷敷 每次20 30min 间断冷敷 2 热敷作用机理 消肿止痛 使用范围 主要用于血管收缩药 阳离子溶液 化疗药物外渗治疗 如肾上腺素 阿拉明 葡萄糖酸钙等外渗治疗均收到很好的效果 禁用冷敷的药物 如足叶乙甙 草酸铂等 方法 33 或50 硫酸镁湿热敷 温度40 50 24h持续使用 3 醋酸铅和50 硫酸镁交替局部湿热敷 19 药液外渗处理途径 3 湿敷 作用机理 高渗溶液使外渗药液被吸出 硫酸镁属盐 其化学性质稳定 不被吸收 而50 硫酸镁溶液对组织液而言则相应地为高渗溶液 局部湿敷可产生高渗透压 由于高渗透压平衡原理 使肿胀部位组织水肿液在短时间内吸出 消肿 从而减轻水肿对局部组织的损伤 起到局部治疗作用 硫酸镁可以拮抗钙离子 而钙离子是参与平滑肌收缩的 因此硫酸镁可以舒张皮肤及皮下组织血管平滑肌 降低毛细血管血压 使局部渗出减轻 水肿也就减轻 而大血管平滑肌含量少 所以主要用于表浅炎症 方法 33 50 硫酸镁 湿敷面积应超过外渗部位面积周围2 3cm 硫酸镁只能用于因血管通透性高引起的外渗 20 药液外渗处理措施 立即停止药液注入 保留针头尽量回抽药液 以减少药液外渗量 评估外渗的穿刺部位 面积 外渗药液及外渗量皮肤颜色 温度 疼痛性质 输入的一般性药物维生素类给以热敷即可 常用热水袋 25 50 硫酸镁或75 95 酒精湿热敷 温度50 左右 10 15分钟观察皮肤情况 输入特殊药物如 化疗药物 升压药 高渗性药物等 不管是否出现红肿炎症反应均应立即采取封闭治疗 21 一般药物外渗 一般药物 普通的抗生素 维生素类药物 普通的溶液 辅助治疗的药液 外渗的药液对组织刺激性小 容易吸收 用50 硫酸镁或95 酒精湿敷 也可以用新鲜的马铃薯切成薄片贴敷外渗部位 如局部肿胀明显 可抬高患肢 22 特殊药物外渗 特殊药物血管收缩药20 甘露醇钙剂脂肪乳剂造影剂氯化钾七叶皂甙碳酸氢钠 23 特殊药物外渗 血管收缩药如多巴胺 去甲肾上腺素 间羟胺 垂体后叶素 用5mg 10mg酚妥拉明加生理盐水10ml作局部环形封闭 或用20mg山莨菪碱加生理盐水2ml配成0 5 的稀释液局部湿敷 不能使用50 的硫酸镁湿敷 因其是高渗液 可使细胞脱水 加重组织坏死 20 甘露醇 用25 硫酸镁湿敷 不可热敷 若热敷可使局部温度增高 代谢加快 耗氧增加 会加速组织坏死 钙剂 葡萄糖酸钙 氯化钙 用50 的硫酸镁湿敷 不可热敷 脂肪乳剂 可用透明质酸酶1支加生理盐水10 20ml做局部环行封闭 24 特殊药物外渗 造影剂 用50 的硫酸镁局部湿冷敷 如肿胀明显 则要抬高上肢减轻水肿 绝对不能热敷 因为非离子造影剂都是高渗的 热敷会增加血管的通透性 使血管内向外渗出更多 肿胀更明显 氯化钾 0 5 的利多卡因局部封闭 50 的硫酸镁湿敷 也可用喜辽妥乳膏外涂 七叶皂甙 可用50 的硫酸镁湿热敷或0 5 的利多卡因局部封闭 也可用喜辽妥乳膏外涂 碳酸氢钠 用50 硫酸镁溶液持续湿敷6小时以上 此外 可局部注射等渗盐水或用酚妥拉明局部封闭 以稀释并阻止药物与组织细胞相结合 也可用喜辽妥乳膏局部外涂 25 脂乳外渗的或强刺激药液 肿胀部位硬 发白发亮者 不严重的用喜辽妥按摩 肿胀发亮甚至出现水泡者进行减压 方法 新开的0 1 安多福严格消毒三遍待干 在患肢下铺无菌巾 戴无菌手套 用5号半头皮针在最胀的地方扎3到5个针眼 避开血管 有时肿胀厉害的也可以多扎几个孔 深度不能太浅 亦不要太深 双手从肿胀的边缘向针眼方向挤压 尽可能将渗液挤出来 直到和肿胀前差不多 可两侧对比 然后继续用安多福持续湿敷半到一个小时 如果还比较肿胀者用新开的硫酸镁和安多福交替湿敷 肿胀消退者用喜辽妥按摩 如果药物刺激性强 无肿胀 皮肤发白或淤黑者 用酚妥拉明2mg 生理盐水5ml作局部封闭 封闭前后监测血压 如果发白或瘀黑转红 喜辽妥按摩Q4h 若发白或瘀黑未转红 则用立其丁稀释液湿敷至转红 再喜辽妥Q4按摩 26 高张性静脉营养制剂 造影剂 新青霉素外渗处理步骤 1 立即停止输液2 在拔除针头前 先从静脉导管抽吸外渗药液3 遵医嘱以25G针头抽取0 1ml透明质酸酶用灭菌生理盐水稀释至1ml4 在外渗部位采取放射性5处皮内注射0 2ml 注射后15 30分钟 症状即有所缓解5 24小时内冷敷患处 24小时后热敷6 以平放的方式抬高患肢 27 对于高渗液渗漏 首先是采取用利多卡因2ml加地塞米松5mg加生理盐7ml进行局部封闭 每天一次 共3 5天 用山莨菪碱针剂外敷 654 2外敷一次的时间最好不超过半小时 每天3 4次 注意 高渗液的外渗是不能够用硫酸镁和酒精的 硫酸镁和95 的酒精本身就是高渗液体 只能用于血管通透性高而引起的外渗 对高渗液渗漏者 可加重组织脱水 高渗液如20 甘露醇 10 葡萄糖酸钙外渗如超过24h不可热敷 此时局部皮肤由白转为暗红 产生局部充血 若局部进行热敷使温度增高 代谢加快 耗氧增加 会加速组织坏死 28 化疗药物外渗 化疗药物一旦渗出 应按以下程序处理 1 立即停止输注 保留注射针头 用5ml注射器连接穿刺针 尽可能回抽渗出的药液 2 注射部位局部封闭 取适当的解毒剂 如无解毒剂 可用生理盐水10ml 地塞米松5mg 1 普鲁卡因或2 利多卡因5 10ml作环形封闭 环型局部封闭方法 消毒局部皮肤 在距离外渗范围外缘2 5 3cm处用6 7号针头行环形封闭 再调整角度分别向外渗中心封闭 进针深度以15 20 为宜 深浅最好在渗漏区底部 不可过浅 注射前抽回血 最后覆盖无菌纱块 局部封闭可阻止药物与组织细胞相结合 减轻局部组织反应 减少疼痛 3 发泡性药物 长春瑞宾 多柔比星等 外渗建议局部封闭每8小时1次 持续2 3天 一般化疗药物局部封闭1次 29 化疗药物外渗 4 冰敷 注射部位间断冰敷24小时 冰敷期间密切巡视 要注意观察皮肤有无红班 苍白及病人主诉疼痛加剧等表现 防止用冷不当发生冻伤 5 热敷 奥沙利铂 长春新碱 长春花碱 长春地辛 长春瑞滨等外渗后局部不宜冷敷 应在发生外渗后24小时内间断热敷 水温40o 左右 并抬高患肢 避免局部受压 6 冰敷 热敷后 局部用50 硫酸镁湿敷或喜疗妥外涂及微波治疗 也可局部黏贴水胶体敷料 7 对外渗部位应持续观察 按药物外渗护理单内容及时做好记录 8 如果有严重的局部组织损伤或坏死 可请外科或伤口小组会诊 做清创处理 30 常用抗肿瘤药物解毒剂 ADM 阿霉素 氢化考的松50 200mg 用法 静脉 局部 皮下 局部 外敷 局部 VCR 长春新碱 8 4 碳酸氢钠5ml 用法 皮下 局部 每个数小时重复 VP 16 同VCR MMC 丝裂霉素 10 硫代硫酸钠4ml与注射用水6ml混合 用法 静脉 局部 皮下 局部 各5ml 维生素C1ml 50mg ml 用法 静脉 局部 羟基化剂 氮芥 10 硫代硫酸钠植物碱 长春新碱 长春地辛 透明质酸酶抗生素 50 100 二甲级亚砜 10 硫代硫酸钠 氢化考的松应用解毒剂可对抗药物的损伤效应 灭活渗漏药物 加速药物的吸收与排泄 选择地塞米松加利多卡因对渗漏皮肤周围进行封闭可镇痛减少化疗药物刺激引起的静脉反应 肾上腺皮质激素具有稳定溶媒体膜 抑制炎症介质释放 降低毛细血管通透性减少炎症反应的作用 31 其他措施 酒精 云南白药湿敷钙剂 抗生素 血管活性药等用丹参注射液外敷化疗药外渗局部用芦荟汁外敷苏打外渗局部用利多卡因 vatC封闭 再用硫酸镁湿敷用仙人掌的肉 不要皮 刺 敷在渗出部 冷藏后更好静脉炎 金黄散加蜂蜜 新鲜土豆片 白萝卜片外敷 32 药物外渗的预防 33 提高穿刺技术 做到一针见血 不在同一部位反复穿刺 减少血管的损伤 合理选择血管 使用化疗药物或对组织刺激性大的药物时选择粗 平 直 弹性好 充盈度高的大血管 不选用有炎症 硬化且滑动的血管 遵循从远端到近端的原则 已发生外渗者不在此处远端再做穿刺 同一静脉尽量避免多次反复穿刺 上腔静脉阻塞综合症的患者不选用上肢静脉 淋巴结清除术患者不选用患侧肢体 药物外渗引起皮肤坏死 下肢的最多占90 上肢的占15 其它占5 尽量选择上肢前臂的血管 34 穿刺针的选择 病情危重需长期输液及化疗的患者尽量使用留置针 最好做中心静脉置管或PICC置管 ICU尽量选用中心静脉输液 可减少药液对血管壁的刺激 选择合适的给药方式 根据药物的性质 采用适当稀释 减慢速度 穿刺部位保暖 提高药液温度等措施 可减少药液对血管壁的刺激 对患者做好宣教 在输液时要求患者尽量减少活动 并指导患者及家属自我观察 如果出现注射部位疼痛 肿胀 及时向护理人员报告 输液的肢体勿被其他被物及躯体压迫 以免影响回流 造成外渗 对躁动及意识不清的患者适当给予约束 调节好静脉注射药物的pH值 不仅能有效预防静脉外渗 还能提高药物疗效 35 局部使用扩血管药物 将能跨表皮吸收的硝酸甘油贴剂贴在输液血管穿刺点的上方2cm处或涂搽2 山莨菪碱溶液 能使输液血管保持扩张状态 从而减少静脉外渗 使用透明敷贴覆盖针眼 便于观察 妥善固定穿刺针 避免针头脱出 使用化疗药物及刺激性强的药物时用生理盐水建立静脉通道 确认针头在血管内再输注药物 药物输完后用20ml生理盐水冲洗针头后再拔针 36 输液过程中加强巡视 勤观察注射部位 不能只看有无