张茁_脑高灌注综合征ppt课件.pptVIP

脑高灌注综合征 CEA CAS严重的并发症 1 CEA CAS中美比较 美国CEA 150000例 年CAS 10000例 年中国CEA 1000例 年方兴未艾CAS 5000例 年如火如荼CEA 技术成熟 证据确凿 指南推荐CAS 新生事物 证据不足 无指南推荐 2 脑高灌注综合征CerebralHyperper fusionSyndrome CHS CHS是由于原先低灌注区脑血流量显著增加超过脑组织代谢需要而引起的一种严重并发症 常发生于颈动脉内膜剥脱术 CEA 或颈动脉支架置入术 CAS 后最早由Sundt 1981年 提出 SundtTMJr etal MayoClinProc 1981Sep 56 533 43 3 CEA术后CHS发生率0 2 3 9 BouriS etal EurJVascEndovascSurg 2011Feb 41 2 229 37 Epub2010Dec4 4 CAS术后CHS发生率0 44 11 7 AscherE etal HingoraniAP Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy 5 CHS风险因素 MedelR etal NeurosurgFocus 2009 26 3 E4 3 2 4 5 6 1 年龄 75岁 长期高血压病史 同侧颈内动脉重度狭窄 卒中史 侧枝循环建立不充分 术前TCD提示患侧大脑中动脉血流速度低于正常值40 以上 7 对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞 6 脑血流生理调节机制 KulikT etal Neuropharmacology55 281 288 2008 当收缩压在60 160mmHg波动时 小动脉 颈内动脉或Willis环 脑血流生理调节机制 神经源性调节 二氧化碳调节 肌源性调节 血流自动调节 脑血流灌注稳定 7 脑高灌注综合征发生机制 血管源性脑水肿 大量血浆成分渗漏 1 NouraeiSR etal J Vasc Surg 2005 41 631 72 NooraniA etal ExpertRevNeurother 2010Feb 10 217 23 压力感受器受损 术后高血压 CHS 大量血浆成分渗漏 血管源性脑水肿 颅内压增高 脑出血 高血压史 手术 严重狭窄 闭塞 8 MengLi etal ChineseJournalofCerebrovascularDiseases2005 Vol2248 251 CEA术后血流速度显著加快 9 189 164 150 CHS伴症状时术后收缩压 CHS患者术后收缩压 总体术后收缩压 4 0003 0002 0001 000 发生CHS人群术后收缩压高于一般人群 OgasawaraK etal JNeurosurg107 1130 1136 2007 10 CHS发生机制 术前存在脑血流量和脑储备功能下降 术后发生长时间高灌注的可能性较大 多数CEA或CAS术后出现无症状的同侧脑血流量增加 高于基础值20 40 患者可通过自主调节机制 使脑内小动脉收缩 通常在数小时内血流速度即恢复到正常水平 NaylorAR etal BrJSurg1993 80 1523 27 11 部分患者术后脑血流量超过基础值100 200 这种血流量术后开始增加 常在术后3 4天达到高峰 术后6 7天降至稳定状态 有时可维持1 2周 NaylorAR etal BrJSurg1993 80 1523 27 CHS发生机制 12 颈动脉重度狭窄低灌注状态脑内小动脉极度扩张自主调节机制受损CEA或CAS手术颈内动脉开放血流突然大增自主调节机制受损小血管不能相应收缩调节血流速度持续升高高灌注状态小血管床渗漏血管源性脑水肿 脑出血颅内压升高脑疝 NooraniA etal Neurotherapy 2010Feb 10 2 217 23 CHS发生机制 13 除了上述提及的脑血管调节机制外 还可能有压力感受反射障碍及三叉神经血管反射障碍参与高灌注综合征形成的病理生理过程 NooraniA etal Neurotherapy 2010Feb 10 2 217 23 CHS发生机制 14 收缩压升高显著增加CHS风险 BouriS etal EurJVascEndovascSurg 2011Feb 41 2 229 37 Epub2010Dec4 150mmHg为切点 15 CHS临床表现 颅内高压症状 如剧烈头痛 眼痛 烦躁和意识障碍等难以控制的血压升高可有癫痫 36 精神症状和局灶性神经功能障碍 31 OgasawaraK etal JNeurosurg107 1130 1136 2007 16 OgasawaraK etal JNeurosurg107 1130 1136 2007 Days OccurrenceTime mmHg SystolicBloodpressure Adverseevents AllpatientsafterCEA InprocessofCHS CHS P 0 0001 CHS发生时间和血压 17 CHS中各种临床表现发生比例 AscherE etal HingoraniAP Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy 意识障碍 头痛 癫痫最为常见 18 高血压与高灌注恶性循环 高血压 高灌注 脑水肿高颅压脑出血 脑疝 神经功能损害 危及生命 19 CHS的识别与诊断 20 头部CT 通常对于早期识别CHS帮助很小文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血或出血灶的患者更易发生CHSCHS早期 常无异常表现CHS发生后 弥散性或者片状的白质水肿或出血 HingoraniA etal ActaChirBelg2002 102 435 38 21 头部MR 对于缺血性病变远较CT敏感 同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估表现包括白质水肿 局灶性梗死 局限性或者大范围的出血等应用新的磁共振技术可以检测脑血管的反应性 如动态磁化率增强MRI和灌注加权MRI弥散加权MRI对缺血性病变的检测较传统的MRI更为敏感 AncesBM etal JNeuroimaging2004 14 133 38 22 TCD 是最常应用的一项技术 但约10 的患者因骨窗条件不佳而不能完成TCD检查 并且检查结果也存在一定的假阴性率 术前大脑中动脉血流速度 搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注的发生有关 术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明显相关CHS患者出现临床症状时 平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比 李萌 等 中国脑血管病杂志2005 Vol2248 251 YoshimotoT etal SurgNeurol2005 63 554 8 AscherE etal HingoraniAP Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy 23 CEA术中颈内动脉 阻断后 远端压力降低 40mmHg 对于预测术后高灌注具有很高的价值 24 症状提示CHS的患者处理流程 NooraniA etal ExpertRevNeurother 2010Feb 10 217 23 25 CHS的预防 26 手术时间的选择 脑梗死后短时间内 3 4周 手术 术后由于高灌注导致脑出血的风险较高 特别是对于大面积或者进展性脑梗死对于神经症状稳定的患者而言 缺血性事件发生后2周内进行CEA手术会获益近期 3个月内 对侧颈动脉CEA术增加发生CHS危险双侧颈内动脉严重狭窄者分期进行 先行狭窄严重血管的支架置入 3 6个月后再行对侧支架置入 RothwellPM etal Lancet2004 363 915 24 27 血压控制 术后对于有高血压病史的患者应该重新启动降压方案 如有必要还应另外口服美托洛尔或静脉应用药物术前血压控制良好者 尚无研究显示是否需将既往药物换成对脑血流量无影响的药物CAS围手术期基础收缩压 180mmHg的患者 收缩压变化 50mmHg为高危患者对于有高血压 同侧颈动脉90 狭窄和 或对侧颈动脉狭窄 应该保持血压 120 80mmHg 其余患者应该维持血压 140 90mmHg AdhiyamanV etal QJM2007 100 4 239 244HaisaT KondoT etal JNeurolNeurosurgPsychiatry1999 67 546 28 麻醉的影响 目前尚无明确的RCT研究证明局部麻醉和全身麻醉对患者的影响有何差别但有证据表明一些挥发性物质可以产生脑血管扩张 导致高灌注 LewisSC etal Lancet372 9656 2132 2142 2008 GarnerA etal Anaes Int CareMed 8 1 413 417 2007 29 CHS的治疗和处理 30 监测血压 保持正常 在大脑的自我调节完全恢复之前 应严格控制血压血压不稳定的患者 CEA术后1周内应密切观察血压变化血压超过160mmHg应住院观察 尤其是伴新发头痛等81 的CHS患者会出现收缩压 180mmHg治疗时间较难确定有专家建议术后6个月内持续治疗有些以颅内双侧半球多普勒血流信号相等作为治疗结束判定标准多数专家认为TCD适合于高灌注后随访 NooraniA etal ExpertRevNeurother 2010Feb 10 2 217 23 31 维持血压平稳 可联合用药 CHS患者的脑血流量呈血压依赖性 应将脑灌注压和平均血压下降30 直接的血管扩张剂不适合CHS患者ACEI和ARB能增加脑灌注 不适合CHS硝酸酯类药物不宜使用 受体拮抗剂降低动脉压力 在脑血管自我调节范围内对颅内压影响很小 1 受体拮抗剂拉贝洛尔应用在CHS中效果良好 对脑血流量没有直接影响 能降低脑灌注压和平均动脉压约30 2受体拮抗剂可乐定 受体拮抗剂压宁定可用于CEA术后 可保留脑干对压力感受器控制的敏感性 NooraniA etal ExpertRevNeurother 2010Feb 10 2 217 23 SchroederT etal EurJClinInvest1987 17 214 17 MuzziDA etal AnesthAnalg1990 70 68 71FaivreJM etal AnaesthIntensiveCare1981 9 179 80 对于血压难以控制者 可加用镇静药物 32 监测术侧MCA血流速度 提倡TCD密切监测术后脑血流 尤其对于有CHS高危风险患者用脑血流量是正常的2倍作为预测CHS的指标可能会假阳性或假阴性MR或SPECT的灌注成像允许对脑的灌注差异进行量化 因此患者出现半球症状时 医生可快速判断发生低灌注还是高灌注以及是否出现脑损伤若出现新梗死 需要维持梗死灶附近半暗带的高灌注 BouriS etal EurJVascEndovascSurg 2011 41 229 37 Epub2010Dec4 VaronJ PostgradMed2009 121 5e13 33 严密观察临床体征的变化 如有新体征出现 及时头部CT检查以除外脑内出血一旦发现脑内出血 根据出血量及患者临床症状 体征综合判断需要保守治疗或立即手术去骨瓣减压或血肿清除 李萌 等 中国脑血管病杂志2005 Vol2248 251 脑高灌注综合征经上述处理后 通常在数日内脑血管自主调节机制恢复 术侧脑高灌注状态缓解 34 对症治疗 脑水肿 治疗单纯脑水肿有效 但对CHS的获益尚缺乏足够证据应用镇静药物短时间的过度通气治疗高热应用甘露醇高渗盐水和巴比妥类药物糖皮质激素可能对治疗CHS有一定帮助 35 对症治疗 抗惊厥 如有癫痫应给予抗癫痫药通常不推荐预防用药 但以下情况除外有学者推荐当EEG出现周期性的单侧癫痫样放电时可预防性用药CHS引起的单侧头痛和局灶性神经功能缺失 36 对症治疗 抗凝或抗血小板治疗 CEA CAS术后如出现癫痫 即应停用各种抗凝药物为防止其它心血管并发症 抗血小板药物应继