临床常用检验危急值及急救处理.ppt

临床常用检验危急值及急救处理 肿瘤内2科丁云 什么是危急值 临床危急值危急值即 临床生物危象值 危急值概念 危及患者生命的临床检测数据 出现危急值意味着 患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医师需要及时得到这个检测信息患者迫切需要紧急的 有效的医学干预或治疗措施不及时处置的后果 失去最佳抢救时机漠视生命 危急值的针对性 年龄针对性 不同年龄段的正常参考值不同 其相应的临床危急值亦有所不同 性别针对性 由于男女性别生理状态所决定的正常参考值不同而导致相应危急值亦有所不同 况且某些特殊项目具有性别针对性 病种针对性 不同病种 病例亦对危急值有不同的理解和要求 种族针对性 不同种族由于生活状态 饮食结构有所不同 正常参考值以及临床危急值亦会产生相应改变 同样的危急值 临床处置可能各异 危急值的维护与修正 危急值需要维护基于危急值的针对性 危急值不是一成不变的 不同地区 不同医院 不同专科 其危急值种类和危急限是各不相同的 检验科的危急值范围很宽 临床科室可以借鉴检验科的危急值报告限 有条件的情况下各科室需要制定的自己的危急值种类和危急限 而且每种危急值都需要其对应的处置程序文件 不是绝对地在检验科来抄写危急值报告记录 危急值的维护程序危急值统计与调查频死患者病案中的临床检测值的统计临床医生的信息反馈 验证 维护频度1 5年 视调查统计结果而定 危急值的影响因素及质量保证 1 检验信息的有效性 正确性 精密性 准确性 符合临床 是检验工作目的所在 也是检验质量最重要的内涵之一 资料表明 分析前产生的误差占总误差的46 0 68 2 检验科样本分析前质量控制探讨 国际检验医学杂志 2011年01期分析前的质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要 最关键的环节之一 是保证检验信息正确有效的先决条件 问题 分析前的质量保证是 保证 什么 危急值的影响因素及质量保证 2 答案 临床送检的检测样本的质量检验标本现状 真空管选择错误 真空采血系统各种颜色管分不清 采样不畅导致凝血和溶血 血常规分析采血量不足 采样部位不正确 补液同肢端采样 补液通道放血 采样时间不正确 细菌培养用药后采样 送检时间不正确 样本采集后不立即送检 不负责任的违规操作 样本采集错误后 倾倒修正 均会导致检测结果的错误 出现检验结果与临床不符合 处理策略 教育培训 技术培训 医德培训 认真学习 临床样本采集指南 检验科严格执行分析前样本的质量控制 拒收 我院化验室常见检验危急项目 目前提供的危急值项目和范围 普通科室 目前提供的危急值项目和范围 普通科室 心电图 危急值 范围 1 心脏停搏 2 急性心肌缺血 3 急性心肌损伤 4 急性心肌梗死 5 致命性心律失常 心室扑动 颤动 室性心动过速 多源性 RonT型室性早搏 频发室性早搏并Q T间期延长 预激综合征伴快速心室率心房颤动 心室率大于180次 分的心动过速 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞 心室率小于40次 分的心动过缓 大于2秒的心室停搏 放射科 危急值 报告范围 1 中枢神经系统 严重的脑内血肿 挫裂伤 蛛网膜下腔出血的急性期 硬膜下 外血肿急性期 脑疝 急性脑积水 颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死 范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 脑出血或脑梗塞复查CT 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超过15 以上 2 脊柱 脊髓疾病 X线检查诊断为脊柱骨折 脊柱长轴成角畸形 锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊 3 呼吸系统 气管 支气管异物 液气胸 尤其是张力性气胸 肺栓塞 肺梗死4 循环系统 心包填塞 纵隔摆动 急性主动脉夹层动脉瘤5 消化系统 食道异物 消化道穿孔 急性肠梗阻 急性胆道梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 肝脾胰肾等腹腔脏器出血6 颌面五官急症 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂 骨折 颌面部 颅底骨折 超声科 危急值 报告范围 1 外伤急诊发现腹腔积液 疑似肝脏 脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人 2 怀疑宫外孕破裂出血 3 大面积心肌坏死 4 心包填塞 归纳 危急值不是一组一成不变的临床提示数据 它可以根据各医院的具体情况而拟定出不同的危急值 危急值逐步趋于制度化 任何一家具有收治能力的医院都应该有自己的危急值报告制度 危急值可根据临床具体情况进行定期维护 危急值制度的合理运用可降低临床风险 一 白细胞计数参考值 4 10 109 L30 109 L提示可能为白血病 应进行白细胞分类 观察外周血涂片和进行骨髓检查 不同原因的白细胞增多症治疗也具备特异性 常见检验危急值及急救处理 白细胞计数减少心理护理 化疗前为患者讲解与化疗有关的知识及化疗各阶段的注意事项 使其有心理准备 化疗时为患者讲解化疗的目的及可能出现的不良反应 使其能积极配合治疗 生活上多关心患者 建立良好的护患关系 树立战胜疾病的信心 主动配合治疗 密切观察病情变化 化疗药物常见不良反应有骨髓抑制 消化道反应 肝肾功能损害等 化疗结束后 数日内仍为毒性反应高峰期 应根据医嘱定时检查血象 观察体温变化及观察皮肤黏膜有无出血和大便颜色变化 并协助医生观察每日血中白细胞总数及血小板计数变化 以便及时了解病情变化 常见检验危急值及急救处理 白细胞计数减少皮肤护理 抗肿瘤药物引起患者白细胞下降 粒细胞缺乏的同时 常会引起血小板减少 导致出血倾向 因此 在实施各种护理操作时动作要轻柔 静脉注射时止血带不宜过紧 时间不宜过长 肌肉注射或静脉注射后 用干棉球压迫针眼5min以上 并做好患者的个人卫生 预防皮肤感染 特别注意会阴 肛门的清洁 防止肛周脓肿 保持床铺清洁 干燥 预防压疮 口腔护理 对患者进行口腔卫生宣教 餐后用生理盐水或口泰溶液漱口 刷牙应选用软毛或海绵牙刷 动作轻柔 刷牙时间宜在进食后30min内进行 避免刺激性饮食 鼓励多饮水 保持口腔清洁 湿润 发生口腔溃疡时 用2 碳酸氢钠溶液漱口 每次含漱3 5min 漱口后局部涂锡类散或庆大霉素 口腔护理时动作轻柔 防止牙龈出血 常见检验危急值及急救处理 白细胞计数减少加强药物治疗护理用抗生素防止感染 根据需要详细询问过敏史及做过敏试验 及时应用升白细胞药物 如特尔津 吉粒芬等准确用药 补充营养 提高机体抵抗力在化疗期间除对症使用防止呕吐及促进食欲的药物外 应特别注意病人的食欲 宜食高蛋白 高维生素 高热量 清淡易消化食物 在食品的烹调上 做到色香味俱全 努力增进患者食欲 鼓励患者摄取足够的营养 多食对升高白细胞有帮助的食物 如牛 羊肉 羊 牛骨髓 黄生米 大枣 香菇 黄芪 党参 小茴香 丁香等 常见检验危急值及急救处理 白细胞计数减少实行保护性隔离 防止感染 为防止易感者受周围环境中的微生物感染而设计的隔离 主要适用于抵抗力低或极易感染的患者 我们科的患者化疗后骨髓抑制 免疫力低下 极易合并感染 当白细胞小于1 0 109 L时就要进行保护性隔离 隔离病房分类 目前保护性隔离病房单元分为有空气层流过滤设备的特殊隔离病房和简易隔离病室两种 前者具备完好的建筑布局 设备齐全 通过高效过滤器运转 可以清除99 9 以上大于0 3um尘粒及细菌而使空气得以净化 使之达到基本无菌的程度 后者为普通单间病室加缓冲处理间组成隔离小单元 附属在普通大病区中 常见检验危急值及急救处理 白细胞计数减少实行保护性隔离 防止感染 环境的清洁消毒 无论哪种保护性隔离病房环境 在接受病人入住之前都要经过彻底的清洁 消毒处理 病人入住后继续保持环境的洁净度 每天对室内地面 门窗 器具等分别用含氯消毒剂溶液 1 2000 拖擦两次 并用三氧机每天空气消毒半小时 每日予紫外线灯消毒房间两次 洁净室空气过滤设备持续运转至病人出室 工作人员出入室要求 工作人员需修剪指甲 入室前洗手并以含氯消毒剂溶液泡手后 带消毒口罩 帽子方可进入 如果患上呼吸道感染及皮肤病等不能入内工作 严格控制不必要的人员进室 治疗 护理有计划的集中进行 以尽量减少出入室的次数 避免增加污染的机会 常见检验危急值及急救处理 白细胞计数减少实行保护性隔离 防止感染 隔离期生活指导 培养病人良好的卫生习惯 如便后 饭前清洁手 不随地吐痰和弃物 常修剪指甲 随时用漱口液漱口等 自觉维护自身和环境的洁净 无菌饮食的目的是预防肠道感染 指导和协助病人吃水果要吃易去皮的 可经浸泡消毒后去皮食用 三餐均经高温消毒 饮用水必须烧开灭菌 不吃刺激性饮食 隔离期间活动范围缩小在隔离间内 如骨髓抑制免疫功能明显下降等 必须卧床休息 减少活动 解除隔离指导 病人出隔离室时身体尚虚弱 要指导继续保持个人卫生和饮食习惯 控制减少接见探视者 少出入公共场所 避免交叉感染 注意冷暖变化时增减衣被 以防感冒引起呼吸道感染 常见检验危急值及急救处理 二 血红蛋白 HB 成年男性120 160g L成年女性110 150g L180g LHb无论是真性或继发性红细胞增多症 均必须立即施行放血治疗 常见检验危急值及急救处理 血红蛋白减少 对症和支持治疗 药物治疗 病因治疗 治疗贫血的重要环节 输血 治疗贫血的有效方法 常见检验危急值及急救处理 缺铁性贫血 1 加强病情监测 判断病人贫血程度及治疗效果 2 饮食护理 纠正不良饮食习惯 给予丰富含铁食物 如瘦肉 血 肝 蛋黄 豆 海带 香菇 木耳 告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等 合理饮食搭配 进食含铁丰富 高蛋白 高热量 富含维生素C的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措施 口腔炎或舌炎护理 给予口腔护理 口服铁剂 避免空腹服用 饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应 从小剂量开始 同时服用维生素C 增加铁的吸收 避免和谷类 乳类 浓茶 咖啡等同服 以免影响铁的吸收 液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下 再饮温开水并漱口 口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样 铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升 可作为治疗有效的指标 血红蛋白约在治疗2周左右开始升高 约8 10周恢复正常 此时仍需继续服用铁剂3 6个月 补足体内贮存铁 或在血清铁蛋白 50 g L后停药 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血是指叶酸 维生素B12缺乏所引起的一类贫血 其特点是大细胞性贫血 人体不能合成叶酸 维生素B12 主要依靠外源性摄入 食物供给不足是叶酸缺乏最主要的原因 恶性贫血是内因子不可逆缺乏所致 治疗护理重点是补充叶酸 维生素B12 治疗要点1 支持疗法 预防和控制感染 纠正贫血 控制出血 护肝治疗2 针对发病机制的治疗 免疫抑制治疗 抗淋巴细胞球蛋白 抗胸腺细胞球蛋白 促造血治疗 雄激素 造血生长因子 造血干细胞移植 再生障碍性贫血 护理措施注意观察患者有无呕血 便血 阴道出血 血尿 头晕血压下降意识模糊 皮肤 黏膜受损出血时的部位 出血量及了解主要的化验结果监测心率 血压及意识状态休息与营养嘱患者卧床休息减少体内氧消耗 进食高热量 高蛋白 高维生素 易消化食物以提高机体抵抗力吸氧以改善组织缺氧症状 再生障碍性贫血 护理措施遵医嘱输入红细胞 以减轻贫血而缓解机体缺氧 但必须注意输注速度的调控 严重贫血者速度宜慢 输入量每小时应少于1ml kg 以防止心力衰竭应做好 口腔护理 皮肤护理 肛周护理保持室内空气清洁 温度适宜定时开窗通风预防感染心理护理 再生障碍性贫血 三 血小板 PLT 100 300 109 L1000 109 L常出现血栓 若此种血小板增多属于非一过性的 则应给予抗血小板药治疗 临床常见检验危急值及急救处理 血小板减少 护理要点一般护理预防或避免加重出血饮食预防感染密切观察病情消除恐惧心理用药护理健康教育 血小板减少 一般护理绝对卧床休息加强防护 避免创伤而引起出血衣服应柔软 宽松 以免加重皮肤紫癜避免剧烈运动及外伤 平时活动要避免关节受伤 一旦受伤应固定并局部冷敷 血小板减少 预防或避免加重出血床头床栏用软塑料制品包裹 忌玩锐利玩具 限制剧烈活动 以免碰伤 刺伤 摔伤引起出血尽量减少肌内注射 以免引起深部血肿禁食坚硬和多刺的食物保持大便通畅 以免排便致腹压增高诱发颅内出血 血小板减少 饮食护理避免粗硬食物及油炸或有刺激的食物 以免形成口腔血泡乃至诱发消化道出血多食含维生素C D的食物消化道出血时 根据情况给予禁食 或进流食或冷流食 出血情况好转 逐步改为少渣半流 软饭 普食禁酒 血小板减少 预防感染口腔粘膜与齿龈出血时 加强口腔护理 预防口腔感染 定时以复方硼酸溶液漱口如齿龈及舌体出现血泡 小血泡一般无须处理 大的影响进食的血泡 可用无菌空针抽吸积血 局部以纱布卷加压至出血停止 血小板减少 密切观察病情观察皮肤瘀点 斑 变化观察血小板数量变化当小于20 109 L时常有自发性出血 需定时测血压 脉搏 呼吸 观察面色 记录失血量观察失血性休克 颅内出血征象 血小板减少 用药护理糖皮质激素 免疫抑制剂按医嘱长期服用糖皮质激素时 不可自行减量或突然停药 否则易出现反跳现象服药期间防止感染不能使用导致血小板减少或抑制其功能的药物 以免诱发和加重病情 血小板减少 健康教育指导压迫止血方法指导自我保护 预防外伤方法指导识别出血征象观察有无皮肤黏膜出血加重表现 一旦发生及时就医 四 凝血酶原时间 PT 12 15秒 35秒为为我院汇报危急值标准凝血酶原时间也是凝血系统的一个较为敏感的筛选试验 凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常 临床常见检验危急值及急救处理 凝血酶原时间凝血酶原时间延长见于 先天性凝血因子缺乏 如凝血酶原 因子 因子 因子 因子 及纤维蛋白原缺乏 获得性凝血因子缺乏 如继发性 原发性纤维蛋白溶解功能亢进 严重肝病等使用肝素 血循环中存在凝血酶原 因子 因子 因子 及纤维蛋白原的抗体 可以造成凝血酶原时间延长 凝血酶原时间缩短见于 妇女口服避孕药 血栓栓塞性疾病及高凝状态等 凝血酶原时间是反映肝脏合成功能 储备功能 病变严重程度及预后的一个非常重要的指标 临床常见检验危急值及急救处理 五 钾 K 3 5 5 5mmol L6 5mmol L任何钾浓度都与心律失常有关 故必须给予合适治疗 首先也应排除试管内溶血造成的高钾 临床常见检验危急值及急救处理 静脉补钾注意事项补钾浓度可先高后低 随着症状的改善和钾浓度的上升调整液体的浓度 但以不低于0 3 为准 否则血钾浓度被稀释 血钾进一步减少而导致临床症状恶化 滴速不宜过快 血钾浓度骤然升高可抑制心肌 甚至发生严重心律失常或心脏骤停 尤其浓度超过0 6 时应注意观察心率 心律 心音变化 必要时应心电监护 测定血钾浓度 记录尿量 保持尿量在30 40ml h以上 对于低血钾同时伴有低血钠的患者 应在低血钾纠正后再予以补钠治疗 防止血钠上升钾离子细胞内转移而加重低血钾表现 临床常见检验危急值及急救处理 静脉补钾注意事项静滴氯化钾的稀释液以等渗盐水为宜 若需稀释液较多可加用少量5 葡萄糖液 因为它没有葡萄糖转移性降钾的作用 此外 低钾血症常伴有低氯性碱中毒 等渗盐水的Cl 浓度 154mmol L 高于血浆浓度 96 104mmol L 其pH7 0 低于血浆pH值 所以 等渗盐水还能纠正低氯性碱中毒 钾在酸性环境中游离度高 反之则降低 因此对于酸中毒的患者 碱性药物的给予应在低血钾彻底纠正后进行 否则会导致血钾进一步降低 对于使用脱水剂和利尿剂的病人 应同时补钾 防止钾离子丢失过多 临床常见检验危急值及急救处理 静脉补钾注意事项高渗葡萄糖在体内转换成酶原时需要钾的参与 而胰岛素可使糖原合成增加 钾消耗增多 致血钾下降 糖皮质激素加速糖原的合成 促使肾小管排钾增多 在体内代谢过程中也需要钾的参与 使血钾进一步降低 肝功能严重障碍 血氨水平升高 在细胞外氢离子浓度增高的同时 也可引起钾离子向细胞内转移 增加了钾由肾小管排泄 导致血钾浓度降低 补钾的同时给予大量维生素C酸化血液 减少钾的细胞转移 临床常见检验危急值及急救处理 高钾血症紧急处理首先用10 药葡萄糖酸钙20ml 10 GS20 40ml缓慢iv 10分钟见效果 作用可持续1小时 继之用5 碳酸氢钠100 200ml快速静滴 注意先补钙 后纠酸 NaHCO3与Ca2 不见面 5分钟见效 作用可持续2小时 然后50 GS50ml 10 GS100ml RI8 10u 按每4gGS给予1uRI静滴 半小时见效 持续4小时 临床常见检验危急值及急救处理 高钾血症紧急处理排钾措施 聚苯乙烯磺酸钠交换树脂30g 冲服 20 甘露醇100ml 口服 或大黄粉3 0g 冲服 也可用聚苯乙烯磺酸钠交换树脂30g 20 甘露醇150ml 保留灌肠 速尿60mg 缓慢iv 用于每日尿量 700ml者 对尿毒症少尿患者无效 立即作血透 临床常见检验危急值及急救处理 六 钠 Na 135 145mmol L160mmol L 尽可能去除病因或针对病因进行治疗 如缺水应立即让患者饮水即可纠正高钠血症 对于失水过多性和钠排泄障碍所引起者则采取不同的方法治疗 临床常见检验危急值及急救处理 七 氯 Cl 96 110mmol L120mmol L应考虑多种高氯血症的原因 并同时可作多种辅助诊断试验如血清Na K Ca HCT等 临床常见检验危急值及急救处理 八 钙 Ca 2 25 2 65mmol L 1 75mmol L紧急处理以防止出现致命性喉头痉挛 可将100 200mg元素钙加入50 100mL5 葡萄糖溶液中缓慢静脉推注10分钟以上 继以1 2mg kg hr的速度静脉维持6 12小时 正在服用地高辛的患者要特别当心 因为钙可以增强地高辛的药效 甚至导致心脏停搏 临床常见检验危急值及急救处理 八 钙 Ca 2 25 2 65mmol L 3 37mmol L即高钙危象 不管有无症状均应紧急处理 治疗方法包括 扩充血容量 可使血钙稀释 增加尿钙排泄 只要病人心脏功能可以耐受 在监测血钙和其他电解质 血流动力学变化情况下 可输入较大量的生理盐水 增加尿钙排泄 用襻利尿剂可增加尿钙排泄 减少骨的重吸收 用双磷酸盐以减少骨的重吸收 使血钙不被动员进入血液 治疗原发性疾病 临床常见检验危急值及急救处理 九 葡萄糖 Glu 3 61 6 11mmol L 2 8mmol L 则为低血糖症 可出现焦虑 出汗 颤抖和虚弱等症状 若反应发生较慢 且以易怒 嗜睡 头痛为主要症状 临床常见检验危急值及急救处理 低血糖急救措施 绝对卧床休息 迅速补充葡萄糖是决定预后的关键 及时补糖将使症状完全缓解 而延误治疗则出现不可逆的脑损害 因此 应强调在低血糖发作的当时 立即给予任何含糖较高的物质 如饼干 果汁等 重症者应注意勿使食物吸入肺中呛入气管 以至引起吸入性肺炎或肺不张 能自己进食的低血糖患者 饮食应低糖 高蛋白 高脂肪 少食多餐 必要时午夜加饮糖料一次 静脉推注50 葡萄糖40 60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法 若病情不严重 尚水造成严重脑功能损害 则症状可迅速缓解 神志可立即清醒 临床常见检验危急值及急救处理 九 葡萄糖 Glu 3 61 6 11mmol L血糖大于22 2mmol L 谨防酮症酸中毒 应进行补液 先盐后糖 先快后慢 总量 按体重 kg 的10 估算 成人一般4 6L 补液及胰岛素 两条静脉通