上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表.doc

上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表附件2：上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表调查表填写说明：本次调查的目的是了解我市普通中小学校和特殊学校卫生室/保健室医疗资源配置情况，请根据目前卫生室的配置现状选择相关答案，并在答案前的序号上打“”；注明可多选的可选择多项答案，并在答案前的序号上分别打“”；横线上按要求填写具体内容；表格（表2表4）内各项内容填写实际配置数量，如没有配置填写“0”。 学校有一个以上卫生室的需分别填写，每一卫生室填写一份。调查表由学校相关负责人填写，填写完成后并核实无误后，加盖学校公章。编号上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表区（县）：_学校（公章）：_填报人：_联系电话：_一、一般情况：1、校别： 1.小学2.初中3.高中4.完全中学5.九年制学校6.十二年制学校7.职业学校8.特殊学校（注：16特指普通中小学，凡特殊学校不论其年制、校别如何，均填写8）2、办学性质：1.公办2.民办3、办学形式：1.寄宿制2.非寄宿制3.部分寄宿制4、校内医疗机构类型：1.门诊部2.卫生所3.保健站4.中小学卫生保健室5、校内医疗机构是否取得医疗机构执业许可证：1.是2.否6、校内医疗机构的分管部门（隶属于）：1.校办2.教导处3.总务处4.其它7、卫生室数：_8、卫生保健人员数：_其中在编人员数：_9、学校目前班级数：_10、学校目前学生人数：_11、保健人员与学生比例：1：12、相关报刊、杂志订阅情况：（1）学术期刊（可多选）：1.中国学校卫生2.中国校医3.其他（2）科普杂志（可多选）：1.大众医学2.自我保健3.其他（3）报刊（可多选）：1.中国学生营养报2.上海红十字报3.大众卫生报4.上海家庭报5.健康报6.其他二、卫生保健人员情况：表1.中小学校卫生保健机构人员配置情况人员编号年龄专业编制职称学历资格证书获得情况兼课/职情况12345678910注：按填写要求，每一卫生保健人员逐一填写。填写要求：专业：1.医疗/卫生2.其他编制：1.教师2.职员3.其他职称：1.正副主任医/护/技师 2.主管医/护/技师 3.医/护/技师4.医/护/技士5.教师6.其他职称7.无职称（注：职称填写以卫生、教师、其他为优先顺序，如有医教双职称，则按卫生职称填写）学历：1.本科及以上2.大专3.中专4.其他资格证书获得情况（可多选）：1.卫生专业执业资格证书2.教师资格证书3.其它医疗卫生专业相关培训合格证书兼课(职)情况（可多选）：1.专职2.兼主课3.兼副课4.兼其他职三、卫生室配置情况（一）、卫生室用房配备情况：1、卫生室建筑面积：1.15m2 2.1540 m2 3.40 m2 2、独立隔离室：1.有2.无3、朝向（主采光）：1.南/偏南2.其他4、楼层：_层5、自来水洗手池：1.有2.无6、电源：1.有2.无7、固定校级卫生宣传栏：1.有2.无（二）、卫生室器械设备配备情况：1、卫生室基本器械设备配置情况：表2 基本器械设备配置情况序号名称数量序号名称数量1对数视力表灯箱16敷料缸2体重计（杠杆/电子）17方盘3体重计（弹簧）18镊子4身高坐高计19止血带5课桌椅多功能测量尺20污物桶6血压计21药品柜7听诊器22紫外线灯8体温表23高压灭菌锅9压舌板24小外伤处理器械10急救箱（齐全、有效）25卫生箱11急救包（齐全、有效）26胸围尺12诊察床27肺活量计13诊察桌28屈光检测镜（串镜）14诊察凳29色觉检查图15注射器30测径器注：填写卫生室实际配置数量，如没有配置则填写“0”2、卫生室其他医疗器械配置情况：表3 卫生室其他医疗器械配置情况序号名称数量序号名称数量五官科器械29器械缸1五官检查器械130储槽2口腔检查器械231有盖方盘3枪状镊32有盖弯盘4音叉33量杯5异物针34镊子（长、短）6喉头喷雾器35镊子（有、无齿）7压舌板36剪刀8手持裂隙灯37医用乳胶手套9带状检影镜38放大镜10角膜放大镜39显微镜11遮掩板空气消毒器械12近视力表40手动喷雾器13洗眼壶/洗眼设备41紫外灯14洗眼杯42移动紫外线车15受液器理疗器械外科用器械、敷料43理疗仪16外伤处理器械344按摩仪17叩诊锤45视力保健仪18夹板46红外线治疗仪19三角巾47针灸针20止血带48火罐21医用绷带教育卫生测量器械22医用棉花49教育卫生测量尺23医用棉签50站立体前屈尺24医用纱布51CO2测定仪25胶布52噪声测定仪26酒精灯53光度计27敷料缸（46个）54照度计28棉球缸55皮脂厚度测量仪注：填写卫生室实际配置数量，如没有配置则填写“0”补充说明：1五官检查器械：包括额镜、鼻窥、耳窥等；2口腔检查器械：包括口镜、探针、小弯盘等；3外伤处理器械：包括手术刀、剪、缝合针线、止血钳、持针钳、小夹板、止血带等。3、卫生室办公用品/其他硬件设备配置情况：表4 卫生室办公用品/其他硬件设备配置情况序号名称数量序号名称数量1写字台22基本床单元2椅子23塑料床单3电脑24热水袋4打印机25冰袋（垫）5台灯26小氧气瓶（袋）6计算器（可编程）27落地蛇行灯（换药灯）7手电筒8钢卷尺28换药架/车9挂钟29搁脚架10录音机30高脚凳11热水瓶（或饮水机）31担架12微波炉32轮椅13冰箱（制冰功能）33秒表（机械）14空调（电扇、取暖器）34电炉15资料柜35锅子16消毒柜36脸盆17药物台37水桶18器械台38镜子19回转台39学生体质统计图表20分析天平40健康教育系列挂图21屏风注：填写卫生室实际配置数量，如没有配置则填写“0”4、卫生室常用非处方药配备情况（见表5-1、表5-2）：表5-1 卫生室常用非处方药配备情况（内服药类）序号名称有无序号名称有无消化系统用药维生素和矿物质1吗丁啉17维生素B62胃舒平18维生素B123食母/多酶片19复合维生素B4黄连素/痢特灵20维生素C5复方颠茄片6果导片其他7胃达喜21朴尔敏消化系统其他用药，请注明药名22晕海宁23复方新诺明24咪唑类片剂25止痛片26益母草冲剂呼吸系统用药27谷维素7人丹/十滴水28葡萄糖粉8牛黄解毒片29复方降压片9银翘解毒片30保心丸10伤风感冒冲剂其他内服药，请注明药名11安乃近12复方阿司匹林13克感敏14泰诺 15咳必清/三溴片16润喉片呼吸系统其他用药，请注明药名注：根据卫生室配备情况（有或无）直接在相应方框内打勾（）表5-2 卫生室常用非处方药配备情况（外用药类、消毒剂类）序号名称有无序号名称有无外伤用药21冻疮膏1医用酒精22鱼石脂软膏2医用碘酒23氯霉素眼药水3红汞24斑马眼药水4龙胆紫25金霉素眼药水/膏5硼酸水26消炎眼药水6双氧水27利福平眼药水7生理盐水28鼻通8过氧乙酸29鼻眼净9消炎粉30锡类散其他清创消炎药，请注明药名31开塞露其他皮肤粘膜外用药，请注明药名骨伤科外用药10松节油11红花油化学消毒剂12伤湿止痛膏32高锰酸钾13止痛软膏