河南省护理文书书写基本要求和格式.ppt

河南省表格式护理文书书写基本要求和格式 护理部 2017年8月17日 卫生部 关于印发的通知 卫医政发 2010 11号 卫生部 2010年优质护理示范工程活动方案 卫办医政发 2010 13号文 关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 豫卫医 2011 107号文 河南省病历书写基本规范实施细则 试行 2011 5 27豫卫医 2011 106号文 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 试行 2011 5 27 卫生部 2010年优质护理示范工程活动方案 卫办医政发 2010 13号文 关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 提到 取消不必要的护理文书书写 简化护理文书 采用表格化护理文书 临床护士每天书写护理文书时间不超过半个小时 2010年卫生部下发的 病历书写规范 卫医政发 2010 11号 要求 我院护士需要填写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录 即取消原来要求的一般护理记录 一般护理记录 二级 三级护理 书写入院记录和出院小结 河南省病历书写基本规范实施细则 试行 除门急诊手册 检查或检验单外一律使用A4大小同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写 医嘱不得涂改 内容应当准确 清楚 每项医嘱只包含一个内容 并注明开具时间 具体到分钟 年龄在1月以内者记录至天 在1岁以下者记录至月或几个月零几天 7岁以内者记录至岁或几岁零几个月 7岁以上者记录为岁 护理文书书写基本要求 护理文书是病历资料的重要组成部分 是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳 分析 整理形成的文字记录 包括体温单 医嘱单 病危 病重 患者护理记录单 手术护理记录单等 基本要求 护理文书书写基本要求 1 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 2 护理文书应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 3 护理文书书写应当规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 护理文书书写基本要求 4 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 涂 粘等方法掩盖或去除原来的字迹 5 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 一 体温单 格式见附件1 体温单用于记录患者体温 脉搏 呼吸及其他情况 内容包括患者姓名 性别 年龄 科室 床号 入院日期 诊断 诊断发生变更时 在续页上填写变更后的诊断 住院病历号 或病案号 日期 手术后天数 体温 脉博 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院周数等 主要由护士填写 住院期间体温单排列在病历最前面 体温单的书写要求 书写注意事项 新入院患者体温 脉搏和呼吸每日至少记录2次 如住院3天后无异常变化改为每日记录一次 发热时体温 脉搏和呼吸每日记录4次 体温正常3天后改为每日记录一次 血压于入院时记录一次 后根据医嘱和病情需要测量记录 体重每周记录一次 如有特殊情况应加以注明 体温单的书写要求 1 体温单的眉栏项目 日期及页数均用蓝黑 医院规定用蓝黑 碳素墨水笔填写 各眉栏项目应填写齐全 字迹清晰 患者诊断发生变更时 在续页上填写变更后的诊断 2 在体温单40 42 之间的顶格用红色笔纵式填写入院 分娩 手术 转入 转出 出院 死亡及请假等项目 除手术 分娩 出院不写具体时间外 其余时间均采用24小时制 精确到分 体温单的书写要求 3 体温单的每页第1日应填写年 月 日 其余6天不填年 月 只填日 如在本页当中跨越月或年度 则应填写月 日或年 月 日 住院天数栏 自入院当日开始计数 直至出院 体温单的书写要求 4 体温单34 以下各栏目 用蓝黑 医院规定用蓝黑 碳素墨水笔填写 5 手术后日数连续填写14天 用红色笔填写 如在14天内又做手术 则第二次手术日数作为分子 第一次手术日数作为分母填写 例 第一次手术1天又做第二次手术即写1 2 1 2 2 3 3 4 10 11 连续写至末次手术的第14天 体温单的书写要求 6 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温 脉搏 呼吸时 应补试并填入体温单相应栏内 患者如特殊情况必须外出者 须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上 其外出时间 护士不测试和绘制体温 脉搏 呼吸 返院后的体温 脉搏与外出前不相连 7 体温在35 含35 以下者 为体温不升 可在35 横线下用蓝黑 医院规定用 水笔写上 不升 两字 不与下次测试的体温 脉搏相连 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 1 体温的记录 体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制 以 表示腋温 以 表示肛温 以 表示口温 降温后的体温是以红圈 表示 再用红色笔画虚线连接降温前体温 下次所试体温应与降温前体温相连 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降 受体温单记录空间的限制 需将体温单变化情况记录在体温记录本中 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 常规体温每日15 00测试1次 当日手术患者7 00 19 00各加试1次 手术后3天内每天常规测试2次 7 00 15 00 新入院病人 即时测量体温1次 记录在相应的时间栏内 发热患者 体温 37 5 每4小时测试1次 如患者体温在38 以下者 23 00和3 00酌情免试 体温正常后连测3次 再改常规测试 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 2 脉搏的记录 脉搏以红点 表示 连接曲线用红色笔绘制 脉搏如与体温相遇时 在体温标志外画一红圈 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 短绌脉的测试为二人同时进行 一人用听诊器听心率 一人测脉搏 心率以红圈 表示 脉搏以红点 表示 并以红线分别将 与 连接两连线的空白区 以红笔划直线填满 在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 3 呼吸的记录呼吸以黑点 表示 相邻呼吸之间以黑线相连 也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 呼吸与脉搏重叠时 在呼吸符号外划红圈 使用呼吸机的患者 呼吸以黑R表示 在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R 相邻的R之间不连线 体温 脉搏 呼吸 大便等的记录 4 大便的记录 应在15 00测试体温时询问患者24小时内大便次数 并用蓝黑 医院规定用 或碳素墨水笔填写 大便失禁者 用 表示 3天以内无大便者 结合临床酌情处理 处理后大便次数记录于体温单内 灌肠1次后大便1次 应在当日大便次数栏内写1 E 大便2次2 E 无大便写0 E 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 表示人工肛门 其他内容记录 1 底栏项目填写大小便次数 出入液量 体重 血压 药物过敏 数据以阿拉伯数字记录 只填写数字 免记单位 在每页下方填写住院周数 2 出量 尿量 痰量 引流量 呕吐量 入量记录 按医嘱及病情需要 以ml为单位 用蓝黑 医院规定用 或碳素墨水笔如实填写前一日24小时总量 其他内容记录 3 血压的记录 血压以mmHg为单位 每周至少1次 Qd Bid测量的血压填写在相应日期栏内 每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上 手术当日应在术前常规测试血压1次 并记录于体温单相应栏内 4 体重以kg为单位 新入院患者当日须测量体重并记录 不能测量的患者应注明 轮椅 或 平车 住院患者每周测量记录1次体重 病情危重或卧床的患者 在体重栏内填写 卧床 入院当天应有血压 体重的记录 其他内容记录 5 药物过敏栏用黑蓝色水笔填写患者过敏药物名称 两种以上 含两种 药物过敏应记录 多种药物 住院期间发生的药物过敏 须填写在当日日期栏内 二 医嘱单 1 医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名 日期采用年 月 日的格式 如2010年7月1日 或在日期的右下角用小圆点隔开 写成2010 7 1 长期医嘱与临时医嘱中开具的日期 使用日在上 月在下的格式 如7月1日书写为1 7 病历中所有时间一律采用24小时制 小时与分钟各占2位数 如8点30分书写为08 30 二 医嘱单 2 执行医嘱时 严格执行查对制度 医嘱执行后应注明执行时间并签全名 执行时间应具体到分钟 长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名 临时备用医嘱如过期未执行 护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写 未用 二字 签名应清晰完整 3 一般情况下 护士不执行口头医嘱 因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时 护士应当复述一遍无误后执行 执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间 抢救危重患者时 应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记 二 医嘱单 二 医嘱单 4 同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间 中间用竖线相连 不同执行时间之间的医嘱 不得用竖线相连 5 做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱 其后标注一个括号 由执行护士将皮试结果填入括号内 如结果为阳性需用红色墨水笔填写 阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写 表示 6 重整医嘱 首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水 齐边框从左至右划一横实线 表示以上医嘱停止执行 另起一页长期医嘱单 在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写 重整医嘱 把未停止的长期医嘱按照原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上 护士在护理常规 级别等项目后写明原开具时间 二 医嘱单 7 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令 应在指令时限内一次完成 临时医嘱不得书写每日几次 如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱 或长期医嘱 三 手术护理记录单 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液 器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 1 用蓝黑 碳素墨水笔填写 字迹清楚 整齐 不漏项 空格处可以填写其它手术物品 未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示 签名清晰可辨 不得代签名 2 眉栏内容包括包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称等 三 手术护理记录单 3 物品的清点要求与记录 手术器械 敷料等各类物品的名称及数量 各类物品手术开始前 关闭体腔前 关闭体腔后数目登记 手术开始前 器械护士和巡回护士须清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称 数量 并逐项准确填写 术中护理 静脉穿刺种类及部位 留置尿管 留置胃管 手术体位及易受压部位防止压疮措施 止血仪器使用情况 植入物及植入器械使用说明 术中使用电刀 负极板及皮肤状况 输入的血液制品种类 标本送检及巡回护士签名 手术中追加的器械 敷料应及时记录 手术中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械 敷料清点情况 并由巡回护士如实记录 三 手术护理记录单 手术结束前 器械护士和巡回护士共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量核对无误 告知医师 清点时 如发现器械 敷料的数量与术前不符 护士应当及时要求手术医师共同查找 如手术医师拒绝 护士应记录清楚 并由医师签名 三 手术护理记录单 4 器械护士 巡回护士在清点记录单上签全名 5 术毕 巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中 一同送回病房 6 术后交接 皮肤状况 静脉通道 带回血液品种及量 各种引流管放置以及带回物品 手术室护士 病房护士分别签名 四 病重 病危 患者护理记录 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危患者住院期间护理过程的客观记录 包括患者生命体征 出入液量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应等 应根据相应专科护理特点书写 病重 病危 患者护理记录 1 用蓝黑 碳素墨水笔记录 规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 2 首页首次记录日期栏内要填写年 月 日和记录的时间 续页只填写月 日和时间 遇到新年度应填写年 月 日 每页第一次记录填写日期和时间 其后只写具体时间 连续记录时如上页未写完 更换页面可不写日期 病重 病危 患者护理记录 3 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 同一页中 如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写 4 病重 病危 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 5 眉栏内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 住院病历号 或病案号 床位号 页码 记录日期和时间 病重 病危 患者护理记录 6 详细记录出入量 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量 输液及输血 准确记录相应时间液体 血液输入量 出量 包括尿量 呕吐量 大便 各种引流量等 除记录液量外 还需将颜色 性质记录于病情栏内 需严密控制液量还应把内生水和不显性失水的记录在内 病重 病危 患者护理记录 根据排班情况每班小结出入量 大夜班护士每24小时总结一次 7 00 并记录在体温单的相应栏内 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识 病重 病危 患者护理记录 7 详细记录体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征 记录时间应具体到分钟 一般情况下至少每4小时记录1次 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次 8 病情栏内客观记录患者病情观察 护理措施和效果等 记录时间应当具体到分钟 手术患者还应记录麻醉方式 手术名称 患者返回病室时间 伤口情况 引流情况等 病重 病危 患者护理记录 9 护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名 10 根据患者情况决定记录频次 病情变化随时记录 病情稳定后每班至少记录1次 需要明确的问题 一 患者自述的记录 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料 是必须要记录的 在书写时 原则上要记患者的原话 并且加双引号 如果已经整理了 就不要加双引号 因为病人有很多的方言 口头语或者俗话 很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的 所以护理记录患者自述时大多不加双引号 但是如果记录的确为患者自述语言 则应加上引号 二 病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作 要对患者病情进行监测和观察 那么常规观察和护理项目应该如何记录呢 如果首次记录中 患者病情稳定 无不适症状 而且在以后的观察中 病情也比较平稳 那么记录的间隔时间可以适当延长 可以不记录观察的内容 但要记录按时进行了观察与护理 如果首次记录中 患者有某些异常情况 后边的记录应随着病情变化随时记录 例如 什么时间病人出现皮肤红肿 静脉炎 敷料有渗出等 采取了什么样的相应措施 效果如何 这些都是必须记录的 护士在对病人病情进行观察时 要观察的内容包括 第一 患者和家属的主诉和患者的不适感觉 第二 观察到或检查到的患者病情的变化 第三 各种疾病的初期症状和合并症 第四 各器官 各系统功能障碍表现的症状 三 连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化 例如患者入院时存在的症状 如心悸 心前区疼痛等 在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录 体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况 有引流管的患者 要描述引流量 颜色 性质及异常的气味 留置导尿的患者 如果拔除尿管以后 要记录患者排尿的情况 四 护理措施记录1 护士独立操作的 给予的卧位 皮肤护理 口腔护理 会阴护理等2 执行医嘱的 根据医嘱所执行的护理 治疗措施3 合作的措施 气管切开 心肺复苏 换药等 五 护理措施 指已实施的护理措施 从病情观察 健康教育 护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施 如促进肠蠕动帮助病人翻身3次 床边坐起4次 每次15分钟 教会病人做深呼吸 六 效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果 主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察 记录应是客观评价 忌用主观判断语言描述治疗 护理效果 应用患者的自我感觉的变化 生命体征的数据 观察到的症状 体征的实际状态 七 健康教育记录对常规的宣教 可以不记录具体内容 只写宣教的项目 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施 用药记录 进行告知 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况 特殊告知项目需让患者或家属复述 演示 了解患者和家属已掌握的情况并记录 如不能掌握要及时与相关人员反映并记录 八 转床的记录因为许多的医疗护理文书 都需要写病人的床号 所以应该要求医生要下转床的医嘱 然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上 转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上 然后在后面写上新的床号 而不是将其勾掉 而且 护理记录中应该注明转床时间 若再更换护理记录单时 括号部分就不用再填写 直接写新床号即可 九 请假的记录病人请假外出的目的 批准人 返回病房的时间及当时的病情 患者擅自离院 特别是未在病房住宿和拒绝接受检查 治疗 护理等情况应记录 并注明报告医生的时间 例如 护理记录为 病人非要外出 已劝告病人外边天冷 但病人坚持 已嘱病人外出要多穿衣服 此记录会误认为护士已同意病人外出 这种记录不严谨 说明护士的法律意识淡薄 应记录为 病人要求外出 值班护士不同意 于XX时查房发现病人离开病房 于XX时返回 十 转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单 病危终止后要转记一般护理记录单 并在特护单或一般护理记录单上书写 如 1 患者病情危重 医嘱已下病危通知 护理记录单转至特护记录单 书写在一般护理记录单上 2 患者病情逐渐稳定 医嘱已停止病危通知 特护记录单转至一般护理记录单 3 入院后即为危重患者 直接记录在特护单上 病情平稳后再转记 十一 医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别 护理常规以及注意观察的情况 医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上 但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容 如1 医生开出的级别护理 一级护理 要求每15 30分钟巡视患者一次 应建立巡视卡及时记录巡回情况 巡回时间并签名 2 气管切开的患者 医嘱开出按气管切开术后护理常规 而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次 按时气管内滴药 每日做口腔护理两次 防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来 3 医生开出观察疼痛的情况 阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果 4 特殊用药应记录药物的名称 时间 剂量 用法和注意事项 如应用硝酸甘油 硝普钠 甘露醇和化疗药物时 应详细记录用药情况 5 特殊检查前的准备 注意事项应详细记录 6 患者有症状时医生未给予处理意见 嘱 观察 观察 同样也是医嘱 护士要记录医生的全名 医嘱观察的内容 也就是说 护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单 以便于继续观察病情和及时处理 十二 突发事件的发生及处理经过如患者的失踪 坠床 自杀 拒绝治疗或检查等意外情况 应详细记录 必要时患者或家属签字 十三 异常辅助结果告知并记录异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属 并记录 一 转入护理记录01样例1 于十二时由急诊科转入 平车推入病房 诊断为右踝开放性骨折 骨折 于右手输液中 林格组500ml60gtt min 余200ml 自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时 观神志清 精神差 痛苦貌 舌淡 苔薄白 脉玄细 查体温36 8脉搏98次 分呼吸23次 分血压96 56mmHg入院后积极术前各项准备 向患者及家属交待术前术后注意事项 并给予术前麻醉药物应用 于十二时三十分送入手术室 入科宣教已做 安慰不要紧张 患者及家属表示了解 02样例2 病人于14 00由内四科转入我科 担架抬入病房 由内四科带入留置尿管 留置胃管 套管针 患者神志恍惚 颜面浮肿 双球结膜水肿 测血糖11 1mmol L T37 7 p92次 分R20次 分Bp140 80mmhg 二 转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况 生命体征 意识 活动 皮肤 阳性体征 病人主诉不适症状 头迷 头痛 恶心 患者正在进行治疗的护理措施 心电监护 血氧监护 吸氧 冬眠治疗 将转入的科室名称 01样例19 2014 10T36 P86次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 言语流利 四肢肌力 级 周身皮肤完好 心电监护示 心率86次 分 律不齐 房颤 自诉 心慌 胸闷 长嘱输液已结束 于3L min吸氧中 遵医嘱转往心内科 携带氧气袋 护送前往 02样例21 1113 30T36 P86次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 遵医嘱转至内分泌 患者昏睡 留置尿管通畅 留置胃管通畅 患者日内排尿370ml 滴流已结束 三 出院护理记录出院护理记录书写应注明 出院时间 对于出院指导的重要内容应记录 特殊用药 需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录 01样例 专科护理记录 患者XXX 男 XX岁 以胆结石于X年X月X日入院 于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术 术后各项护理措施到位 患者今日要求出院 嘱其出院后注意休息 进清淡饮食 禁食肥甘厚腻之品 保持心情舒畅以利肝气通调达 气血调和 患者及家属表示了解 五 一般患者护理记录 护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程所作的客观记录 一般患者护理记录 1 一般项目书写内容 患者姓名 科别 住院号 床位号 页码 记录日期和时间 护士签名等 2 首次护理记录内容 入院方式 急诊 平诊 步行 平车 轮椅等 生命体征 主要病情 主诉 症状 体征 心理状况等 护理级别 饮食 主要治疗原则和处置情况 护理方案 一般患者护理记录 3 具体内容 1 患者的病情及动态变化 包括体温 脉搏 呼吸 血压 主诉 症状 体征 神志 心理 情绪 状况 饮食 睡眠 大小便及活动等 2 特殊治疗 护理措施和效果 3 患者的突发事件 请假或请假未归或未请假外出 失踪 坠床 留置针脱落 自杀 企图伤人倾向者等 4 根据医嘱记录出入液量 一般患者护理记录 4 入院不足24小时出院或死亡者 应记录住院时间内的病情变化 护理过程 抢救措施 出院或死亡时间等 一般患者