何时拔牙 一.doc

无保留价值患牙何时为无效治疗？之一 一、影响治疗牙齿效果的主要因素什么情况下的治疗为无效治疗？该问题看起来似乎非常简单，其答案却异常复杂。根据判断标准的不同，其结果也千差万别。鉴于以上原因，我们提供以下关于成功牙病治疗的准则，以给予上述问题以较为理想的答案。一般情况下，一例较为理想的牙病诊疗过程应符合以下几条：1、 临床牙医有合理的诊断治疗计划，实际操作熟练2、 临床牙医能提供行之有效的措施，使得患者治疗后保持良好的口腔卫生状况；3、 所有相关牙齿都得到良好的治疗，成为人体咀嚼系统的一部分；4、 患者本身的健康状况及经济条件都较为理想，不会影响治疗的顺利进行。在口腔修复过程中，较之于整个牙列，其特定的基牙更为重要。时至今日，随着口腔新技术、新材料的不断出现，所谓不能治疗牙齿的判断标准也与往日不可同日而语。许多在半个世纪前被认为是不可能的治疗对今天的牙医来讲成为小菜一碟。尽管如此，不能进行治疗的牙齿却并未因此消失，在口腔临床治疗过程中，仍然有很多牙齿令牙医们束手无策。对于大多数牙齿，影响其治疗效果的因素主要有以下两个：牙齿本身的可修复性及其牙周健康状况是否良好、是否有足够的牙周支持组织。如果一颗牙本身已龋坏严重、不可修复或牙周组织支持不足，那么该牙的治疗效果是不可能尽如人意的。 A 牙齿本身的可修复性利用现代的修复材料与修复技术，大多数的牙齿是能够修复的，甚至有些由于外伤或龋坏，牙冠已明显损伤的牙齿也能获得较好的治疗效果。为了取得足够的牙冠长度为修复体提供足够的固位，可采取髓病治疗或牙冠伸长术。（一） 髓病治疗 修复前的预备治疗中通常包括基牙的髓病治疗。有些病例中，修复体需要固位钉或桩核以取代失去的基牙牙冠或牙髓。桩核的上半部分代替失去的基牙牙冠，并为修复体提供足够的固位力；而其下半部分则不仅为修复体提供支持，还应注意其外形的合理设计，以防根折。如此一来，修复体牙冠不仅完全代替了原有自然牙齿的功能，而且能很好的保护余留牙体组织和牙根，促进其健康并防止其继续龋坏和外伤。1、 临床判断如果在某些病例中，修复体无需制作固位钉或桩核，那么修复前的操作主要包括决定是否需要对基牙进行简单的牙体疾病治疗。一般情况下，无需进行根管治疗的判断标准如下：（1） 患者没有牙髓病变临床症状（2） 根尖X片检查无阴影（3） 龋坏组织去除干净后，无牙髓暴露 以上三条中任意一条不合要求，都会造成整个修复治疗过程的失败2、 临床症状 应注意要仔细分析所有相关症状，以获得该牙牙髓健康情况的准确信息，如牙髓已发生化脓或其它不可逆病变，应对此牙进行髓病治疗；如果诊断尚未明确，如牙髓症状介于可逆与不可逆病变之间，经验丰富的牙医会对其进行预防性根管治疗。如果存在以下症状：冷/热诊阳性；咀嚼敏感，则根管治疗在所难免。牙髓化脓的临床症状明显，如牙髓化脓引起的自发的、剧烈的疼痛，且该疼痛在开髓后立即消失或缓解。但有些情况下牙髓化脓并无特异性的临床症状或者说患者并无该类症状的发生史，许多牙医是通过根尖X片才发现牙髓化脓的，在此类病例中，有些患者甚至难以相信病变已严重到如此地步，因此没有临床症状并不足以确定该牙的牙髓是健康的，该病例无须进行根管治疗。3、 根尖X片症状 虽然根尖X片的阳性症状足以证明该牙的牙髓病变已引起根尖周病变，应即刻进行根管治疗，但X片的阴性却并不足以证明牙髓的健康，并且应特别注意：对于根尖部位牙槽骨的吸收，其在X片上的表现并不明显，除非骨质吸收较为严重，已达到皮质骨与网状骨的交界处。对于上颌侧切牙、下颌前牙及上下颌后牙的某一特定牙根，有时骨质吸收可以很严重而在X片上却没有任何阳性症状。4、 牙髓暴露 在牙医中普遍存在一个错误理念，即应尽可能的保留牙体组织，只有在龋坏明显的部位才应将龋坏组织去除。这反映了对牙髓病病因及病理知识缺乏基本了解，而且证明多数牙医不懂的牙髓病变的发展是渐进性的，表面上的无牙髓暴露是毫无意义的。我们应该谨记一点：任何牙髓，一旦为炎性病变所侵袭，就再也不可能恢复到原来的健康状态。更为严重的是，在牙病的整个治疗过程中，每一步骤，包括去除龋坏牙体组织、牙体预备、酸蚀等都会造成牙髓的继发损害。专业知识面广、临床经验丰富的牙医会在整个诊疗过程中密切注意基牙牙髓健康状况的变化，并随之就治疗计划作出相应的调整，以获得理想的治疗效果。（二） 牙冠延长术因龋坏牙体组织太多，一些病例需进行牙冠延长术。其目的是给修复体提供足够的基牙长度，同时避免修复体颈缘对牙体组织颈部造成损伤。该步骤可通过牙周手术或正畸手术来完成。 B 牙周支持组织状况从一个修复病例的长远效果来看，基牙牙周组织的绝对健康无疑是非常重要的，直接决定修复全局的成功与否，而且修复体的颈部设计必须合理。在修复治疗中，有很多基牙颈部组织与修复体的颈缘的冲突其实是由于颈部组织的渐进性病变引起的，该类现象可以很容易得到解决：只要对基牙进行牙冠伸长术，即在进行牙体预备之前将修复体颈缘部位将根尖方向移动；或者通过正畸手术，不过应注意正畸手术的方法要复杂的多且手术时间也相对较长。1、 牙周组织的支持牙周组织的病变会导致其支持能力骤减，严重时直接引起整个修复体的失败。但是，现代治疗技术的不断提高，以及采用材料的良好性能使得修复体的功能及抗损害能力得到了极大提高，从而可以更好的完成咀嚼效能。2、 影响患牙预后的主要因素 牙周袋的形成、牙槽骨的丧失、牙齿松动、不合理的冠根比例及临床牙医的诊疗水平是影响牙周治疗效果的几个关键因素。如果确定患者有过以上症状病史，则应对患者病变的进展速度、患者的年龄给予足够注意，因为以上两个因素对牙周治疗的结果也有较大影响。患者年龄越大，越不易取得令人满意的效果。（1） 牙周袋因素牙周袋的深度、大小及部位可以给牙医提供关于牙周病变的初步资料。通常牙周袋越深，治疗效果越差。如果较深的牙周袋是由于牙槽骨吸收引起的，则情况更不容乐观。在牙周袋情况相当的病例中，单根牙的治疗效果要比多根牙的好，尤其是牙周袋已殃及根分叉处的病例。（2） 牙槽骨丧失因素 牙槽骨丧失量越多，牙周治疗效果越差。通常情况下，如果牙槽骨吸收已接近或超过50%或牙槽骨呈放射状吸收，则可以预见牙周治疗的预后是难以令人满意的。垂直性牙槽骨吸收、不甚规则的牙槽骨结构对于牙周治疗都是较大的不利因素，尤其是牙根分叉处已经受到侵袭的牙齿，治疗效果更差。在根分叉角度较大的病例中，若是根分叉处受到侵袭，可以在进行完善的根管治疗（如果条件允许的话）后对其采用牙根切除术。如果牙根尖的牙槽骨骨隔已全部丧失或牙根发生融合而成锥形，则该牙预后不良。 单独的垂直性牙槽骨吸收一般是由垂直性根折引起的。该类根折通常由咬合创伤、根管充填时超充及充填物挤压过紧引起，对于该类牙齿，要做出正确的诊断是不太容易的，因为其临床表现与根管治疗失败及一些牙周病异常相似，难以区别。在多根牙病例中，如果只有一个牙根发生根折，可以采取牙根切除术，否则可以判断，该牙已无任何保留价值。（3） 牙齿的松动度 即使已存在牙周袋与牙槽骨吸收，较为牢固的牙齿治疗效果显然也比明显松动的牙齿要好得多。引起牙松动的原因很多，主要有：牙周韧带的炎性病变、咬合创伤、牙槽骨吸收等。对于由于牙周韧带的炎性病变及咬合创伤引起的牙齿松动尚且较易处理，而由于牙槽骨吸收造成的牙齿松动则令人头疼。一般情况下，牙周支持组织已丧失超过50%及到度松动牙预后较差，甚至可以认为已无保留必要，但如果在可以将病因完全去除、牙齿松动度可以人为控制（如上牙弓夹板等）的病例，则应另当别论。总之，牙齿松动度与牙齿的治疗效果是密切相关的，松动度越大，治疗效果越差。如果牙齿本身条件已经很差，则不应提倡再进行保守治疗。（4） 牙齿的根冠比例 牙齿的根冠比例越合理，牙齿承受咬合力的能力越强，治疗效果越好。牙根短、尖、细的牙齿治疗效果不如牙根长而粗的牙齿。再者，多根牙对于来自创伤性咬合力的承受能力也比单根牙强得多，而且根分叉越多、角度越大，能力越强。宽大的咬合面及较大的牙冠对保护牙齿的牢固有百害而无一利。在一些由于正畸治疗不当而引起的牙根吸收的患者，其牙齿对于外来咬合力的承受能力也大打折扣。以上四个因素是相互关联、相互促进、不可分割的，直接影响牙周治疗的预后。四个因素都对牙周支持组织有着重要影响。总之，无论从哪一方面