病例讨论.ANCA相关性血管炎.ppt

病例讨论 何山张琳 病史介绍 一 基本信息 刘XX 老年女性 86岁 二 主诉 反复发热1月余 伴咳嗽 咳痰3天 病史介绍 三 现病史 不明原因发热1月余 体温波动在37 2 38 4 伴乏力 纳差 无咳嗽 咯痰 咯血 无鼻塞 流涕 无胸闷 胸痛等 云南省第一人民医院住院治疗 考虑 肺炎 并予抗感染 具体不详 治疗 效果不佳 后转院至我院ICU治疗 以 发热查因 呼吸道感染可能 收治 3天前患者出现咳嗽 咳痰 呈白粘痰 少量拉丝 病史介绍 既往诊断 1 高血压10年 最高血压160 100mmHg 2 慢性支气管炎 肺气肿十余年 3 颈动脉斑块形成 4 双下肢动脉斑块形成 5 老年性脑改变 6 双肾多发囊肿 7 胆囊结石胆囊炎 8 大细胞性贫血 病史介绍 生命体征平稳 BP116 68mmHg 不吸氧状态下SPO288 给予鼻导管给氧 氧流量2L min SPO293 双肺呼吸音稍粗 双肺下肺可闻及湿啰音 心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音 右上腹有压痛及胆囊区叩痛 莫非氏征阳性 双下肢胫前轻度凹陷性水肿 病史介绍 四 入院检查资料 昆华医院胸部CT提示 1 慢性支气管炎 肺气肿CT征象 2 双肺条片状密度增高影 多考虑慢性感染性病变 3 双侧胸腔少量积液 昆华医院 血常规提示白细胞16 6X10 9 l 中性粒细胞绝对值14 65X10 9 l 血沉15mm h CRP30mg l2017 4 4我院床旁胸片 1 双肺纹理增多 紊乱 双肺野点片状密度增高模糊影 渗出性病灶影 1 发热查因 肺部感染可能 自身免疫性疾病待排 胆囊炎急性发作可能 2 慢性支气管炎 3 高血压2级极高危组 4 外周动脉粥样硬化 5 老年性脑改变 6 双肾多发囊肿 7 胆囊结石胆囊炎 8 大细胞性贫血 9 腹壁瘤切除术后 10 人工髋关节置换术后 入院初步诊断 入院后给予治疗1 持续低流量氧疗 持续心电及血氧饱和度监测 血压监测2 头孢哌酮舒巴坦针3gq8h抗感染 氨溴索针化痰 孟鲁斯特纳 特布他林减轻气道高反应 解痉治疗 3 降压 调脂 稳定斑块 抗动脉硬化治疗 4 改善脑细胞代谢 病史回顾 效果评估 经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周 患者仍反复发热 最高体温达38 5 发热原因 抗生素覆盖不全 结核 肿瘤 风湿免疫结缔组织疾病 进一步追踪及完善相关检查资料 三大常规 血生化 肿瘤标志物 呼吸道九项 痰查抗酸杆菌及脱落细胞 风湿免疫全套 腹部及胸部CT 骨髓穿刺等检查 病史回顾 一 化验结果回示 入住我科前检查 1 风湿免疫项目 昆华医院已查 ANCA阳性 类风湿IG3 2U ml 类风湿IgA25 3U ml 类风湿IgG26 4U ml 类风湿IgM27U ml 狼疮抗凝物糖蛋白IgA27 5U ml 狼疮抗凝物糖蛋白IgG89 6U ml 狼疮抗凝物糖蛋白IgM114 5U ml 2 结核相关检查 ICU已查 T SPOT TB阴性 抗酸染色未查见抗酸杆菌 3 免疫相关检查 ICU已复查 抗中性粒细胞抗体谱 抗中性粒细胞包浆抗体P ANCA阳性 髓过氧化物酶抗体MPO阳性 RF Ig95 5U ml RF IgA85 5U ml RF IgG32 9U ml RF IgM91 3U ml ACA Ig23 6U ml ACA IgM21 6U ml ACA IgG20U ml 2 GPI IgM52 6U ml 2 GPI IgG38 5U ml 4 骨髓穿刺活检 昆华医院及ICU已查 未见异常 病史回顾 我科继续完善检查 1 血常规 白细胞17 82X10 9 L 中性粒细胞百分数77 9 红细胞3 40X10 12 L 血红蛋白96 0g L 血小板394X10 9 L 2 超敏C反应蛋白62 9mg L 降钙素原0 25ng ml 3 血生化 总蛋白64 5g L 白蛋白27 6g L 球蛋白36 9g L 白蛋白 球蛋白0 7 丙氨酸氨基转移酶6 80IU L 天门冬氨酸氨基转移酶46 20IU L AST ALT6 8 尿素7 31mmol L 肌酐70 1umol L 尿酸139 8umol L 4 凝血功能 D 二聚体定量3 08ug ml 纤维蛋白 纤维蛋白原降解产物7 4ug ml 凝血酶原时间16 5秒 凝血酶原时间比值1 27 国际标准化比值1 36 纤维蛋白原3 47g L 凝血酶时间17 5秒 活化部分凝血活酶时间41 3秒 抗凝血酶 62 0 病史回顾 5 流式细胞BDCD3阳性T淋巴细胞占CD45阳性淋巴细胞比例73 96 6 大便常规及隐血及小便常规未见异常 7 真菌相关检查 真菌1 3 D葡聚糖检测176 4pg ml 100 8 曲霉菌半乳甘露聚糖0 09 g L 9 真菌 1 3 D葡聚糖10 00pg ml 10 呼吸道病原体 嗜肺军团菌血清1型阴性 肺炎支原体阴性 Q热立克次体阴性 肺炎衣原体阴性 腺病毒阴性 呼吸道合胞病毒阴性 甲型流感病毒阴性 乙型流感病毒阴性 副流感病毒1 2 3型阴性 11 甲功 FT32 07pmol l TT454 4nmol l TT30 23nmol l 12 肿瘤相关检查 肿瘤标志物 ca12542 68U ml Fer424 29ng ml 免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常 病史回顾 二 影像结果 胸腹部CT示1 双肺炎症并双侧胸膜腔积液 右侧中等量 左侧少量可能 2 气管及支气管壁钙化 动脉壁及冠脉壁钙化 3 双肾囊肿 4 胆囊请结合超声检查 5 右侧附件区囊性灶 病史回顾 胸部CT 病史回顾 腹部CT 病史回顾 结合患者病史及检查资料 1 发热已有一月余 曾给予抗生素治疗后效果不佳仍有发热 2 在ICU住院期间 未给与抗感染治疗 反而热退 3 我院住院期间发热经抗感染治疗效果不佳 4 风湿免疫结果 P ANCA MPO阳性考虑ANCA相关性血管炎 病史回顾 2017 4 11调整治疗方案 1 更改抗生素为美罗培南针1gq8h 利奈唑胺针0 6Q12h 氟康唑针0 2QD静滴抗感染2 予甲泼尼龙40mgQD静滴抗炎 3 免疫球蛋白10gQD静滴增强免疫 维持3 5天 4 余治疗同前 病史回顾 治疗前后体温变化 病史回顾 治疗前后血象变化 病史回顾 出院诊断 1 ANCA相关性血管炎 2 继发性抗磷脂综合征 3 慢性支气管炎急性发作 4 肺气肿 5 双下肺肺炎并胸前积液 6 低蛋白血症 7 类白细胞反应 8 低T3综合征 9 高血压2级极高危组 10 外周动脉粥样硬化 11 老年性脑改变 12 双肾多发囊肿 13 胆囊结石并胆囊炎 14 轻度贫血 15 腹壁瘤切除术后 16 人工髋关节置换术后 知识拓展 问题 什么ANCA相关性血管炎 病理特点 临床表现 诊断 治疗 预后 知识拓展 一 ANCA相关性血管炎定义 是一组病变累及全身小动脉 静脉及毛细血管的自身免疫性的系统性血管炎性疾病 以肺脏及肾最常受累 包括 韦格纳肉芽肿 Wegener sgranulomatosis WG 变应性肉芽肿性血管炎 Churg Strausssyndrome CSS 显微镜下多血管炎 Microscopicpolyangiitis MPA 知识拓展 二 发病机制 当中性粒细胞被外来或者自身抗原攻击后 巨噬细胞所释放的细胞因子 TNF IL 1 将其胞质内的把抗原 PR3 MPO 转移到细胞膜表面 与ANCA结合 导致中性粒细胞脱颗粒 出现反应性氧分子 释放蛋白溶解等过程 从而使局部血管受损 检查资料 KidneyInt2002 62 5 1732 42 三 临床表现 知识拓展 我国ANCA相关小血管炎的特点显微镜下型多血管炎占70 80 西方人中WG CSS19 8 百万人口 MPA为5 7 百万人口 肾受累 96 4 100 肺受累 76 6 82 早期大多数误漏诊病情危重 BVAS积分高 知识拓展 四 如何诊断ANCA相关小血管炎 临床表现非特异性症状 发热 乏力 体重下降 消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准病理学证据 金标准 肺 肾活检 ANCApANCA 抗MPO抗体 cANCA 抗PR3抗体 99 知识拓展 五 如何判断病情活动 临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR CRP BVAS积分系统 耳鼻喉无0鼻分泌物 鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降 耳聋6声嘶 喉炎2声门下受累6 分为9大类或系统 63 全身非特异性表现 3 皮肤 6 粘膜 6 耳鼻喉 6 肺 6 心血管 6 胃肠道 9 肾脏 12 神经系统 9 BVAS达到25即为高危 六 ANCA相关小血管炎的治疗 治疗目标 诱导缓解治疗 尽快控制炎症争取完全缓解 长期保护肾功能减少复发 减少副作用 维持缓解治疗 知识拓展 一 诱导缓解期的治疗糖皮质激素 环磷酰胺为首选的诱导缓解方案 注意 对于有重要脏器受累的患者 建议使用甲氨蝶呤 糖皮质激素作为诱导缓解方案 以避免环磷酰胺的毒性反应 对于轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗 若疗效不佳尽早使用CTX 激素 CTX 传统 一线方案强的松1mg kg d 4 6周 10 15mg d维持CTX口服2 3mg kg d 静点0 5 1 0g m CYCLOPStrial 激素 其它免疫抑制剂 骁悉 来氟米特 MTX等 血浆置换 免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗 Infliximab Rituximab等 知识拓展 二 维持缓解期的治疗小剂量激素 免疫抑制剂CTX 可减少复发 鉴于其副作用 不建议在维持缓解期长期应用AZA 复发率与CTX相近 15 5 目前用于维持期证据最强的药物 CYCAZAREM研究 WEGENT研究 REMAIN研究 MMF 尚缺乏循证医学证据 但前景较好 IMPROVE研究 进行中 其它 MTX 来氟米特 环孢素 FK506抗感染治疗 莫匹罗星鼻腔局部外用 口服SMZ清除金葡菌可减少WG复发 据统计 长时间维持激素治疗 复发率14 停用激素 复发率43 但具体维持治疗时间尚有争议 知识拓展 具体方案举例 如对于一个伴有脏器受累患者 开始于泼尼松或强地松1 2mg kg d 维持4 6周 后逐