神经系统查体42366.ppt

神经系统查体 需要的器具 叩诊锤眼底镜棉签 128Hz音叉电筒大头针等等 脑的高级功能 Higherfunctions 颅神经 Cranialnerves 运动系统 Motorsystem 感觉系统 Sensorysystem 神经反射 Reflexes 自主神经系统 Autonomicnervoussystem 神经系统检查内容 意识在医学中指大脑的觉醒程度 是中枢神经系统对内 外环境刺激做出应答反应的能力 或机体对自身及周围环境的感知和理解能力 意识障碍包括意识水平 觉醒或清醒 受损 如昏迷和急性意识模糊状态 以及意识水平正常而意识内容 认知功能 改变 如痴呆和遗忘等 但通常指意识水平下降 意识 意识障碍 意识障碍 嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 昏迷 coma 轻度昏迷中度昏迷重度昏迷 患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整 能配合检查意识障碍早期表现 常见于颅内压增高病人 嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒简单模糊作答 旋即熟睡 患者起病状态 症状 体征可能提示昏迷病因可分为浅 中 深昏迷 意识水平严重下降 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应 不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷 昏迷 coma 意识障碍的分级及鉴别要点 特殊类型的的意识障碍 急性意识模糊状态谵妄状态去皮质综合征 急性意识模糊状态 表现嗜睡 意识范围缩小 常有定向力障碍 注意力不集中 错觉可为突出表现 幻觉少见 谵妄状态 较意识模糊严重 定向力和自知力均障碍 不能与外界正常接触 常有丰富的错觉幻觉 形象生动的错觉可引起恐惧 外逃或伤人行为 去皮质综合征 患者无意识地睁眼闭眼 光反射及角膜反射存在 对外界刺激无意识反应 无自发言语及有目的动作 呈上肢屈曲 下肢伸直的去皮质强直姿势 常有病理征 因脑干上行性网状结构未受损 故保持觉醒 睡眠周期 可无意识地咀嚼和吞咽 见于缺氧性脑病 脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害 是否有认知 情感 意志 行为等方面异常 如错觉 幻觉 妄想 情绪不稳 情感淡漠等 是否有智能障碍 可根据定向力 记忆力 计算力 理解力 判断力等予以判定 高级神经活动 时间 地点 人物定向力 注意力 正数6位数倒数4位数 538792 计算力 100 7 93 7 86 7 近记忆 首先告诉患者3个东西 3 5分钟后让他回忆 如天空 旗杆 绵羊 远记忆 询问他个人重大生活事件的发生时间 如结婚时间 大儿子出生日期 语言功能 自发性语言 注意患者语言的流利性 用词准确性 语句的长短 速度和丰富程度 理解力 患者是否能理解简单的问题和命令 命名能力 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 患者能否重复医生说的简单词句 自发性语言 注意患者语言的流利性 用词准确性 语句的长短 速度和丰富程度 理解力 患者是否能理解简单的问题和命令 命名能力 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 患者能否重复医生说的简单词句 十二对脑神经 询问有无嗅幻觉让患者闭目 闭塞一侧鼻孔 用挥发性物质 松节油 杏仁等 或香皂 牙膏 香烟等 置于受检鼻孔 令说出气味 做出比较 嗅神经 Olfactoralnerve 除非怀疑颅前凹病变 否则临床上一般不检查此神经 视神经 Opticnerve 视力表 远视力 Distantvision 5m 如5 10 病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标 近视力 Nearvision 30cm 表示为0 1 1 5辨认指数 眼前手动 光感 1 视力 Visualacuity 视野 向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法 对向法 粗测 与检查者正常视野比较 正常视野鼻侧约60 颞侧约100 必要时用视野计检查 视神经 Opticnerve 2 视野 visualfield 视神经 Opticnerve 患者与检查者约相距1米 检查者用食指或试标分别从上内 下内 上外 下外等方位自周围向中央移动 与检查者正常视野比较 双眼分别测试 视野的手动法检查 病人左眼与检查者右眼成一直线 检查内上象限 检查外上象限 检查内下象限 检查外下象限右眼检查方法相同 正常视盘圆或椭圆形边清楚 色淡红 生理凹陷清晰 动脉色红 静脉色暗 A V2 3记录视盘形状大小 色泽 视神经萎缩 边缘 视盘水肿 视神经 Opticnerve 3 眼底检查 是否睑裂对称 上睑下垂 眼球前突或内陷 斜视 同向偏斜等 动眼 滑车 外展神经 1 外观 两眼随检查者手指 上 下 左 右 转动 并检查辐辏有否眼球运动受限 复视 眼震 2 眼球运动 瞳孔大小 形状 位置 是否对称正常瞳孔 圆形 等大 居中 边缘整齐 直径3 4mm5mm为扩大儿童瞳孔稍大 老年人稍小 动眼 滑车 外展神经 3 瞳孔 光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处 光从侧方照射瞳孔 观察 反射是否活跃 对称受检侧视神经损害 直接 间接光反射均消失 动眼 滑车 外展神经 调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物 两眼会聚 瞳孔缩小 用圆头针 棉签 盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛 温 触觉 两侧 内外对比周围性感觉障碍 眼支 上颌支 下颌支感觉缺失 核性感觉障碍 葱皮样分离性感觉障碍 三叉神经 Trigeminalnerve 1 面部感觉 观察颞肌 咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌 咬肌 令患者咀嚼 感知肌张力 肌力 是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜 三叉神经 Trigeminalnerve 2 咀嚼肌运动 角膜反射 cornealreflex 用棉絮轻触角膜外缘 出现瞬目动作受试侧 直接 对侧 间接角膜反射 三叉神经 Trigeminalnerve 3 反射 反射通路 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 支配面部表情肌观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角是否对称让患者蹙额 皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨等观察有无瘫痪 是否对称 面神经 Facialnerve 1 面肌运动 中枢性面瘫 眼裂以下面瘫 面神经 Facialnerve 1 面肌运动 周围性面瘫 眼裂上 下表情肌均瘫痪 舌前2 3味觉伸舌 用棉签蘸少许食糖 盐 醋 奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话 缩舌 吞咽用手指出事先写在纸上甜 咸 酸 苦四字之一先试可疑侧 再试另侧每试一种溶液需用温水漱口 面神经 Facialnerve 2 味觉 Rinne试验骨导 boneconduction BC 与气导 airconduction AC 比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部 至骨导不能听到声音后 将音叉置于该侧耳旁 直至气导听不到声音 再检查另侧 位听神经 Statoacousticalnerve 1 蜗神经 Cochlearverve 传音性耳聋 气导下降为主感音性耳聋 气导 骨导均下降 Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中 比较双侧骨导 感音性耳聋 声音偏健侧传音性耳聋 声音偏患侧 位听神经 Statoacousticalnerve 联系广泛受损出现眩晕 呕吐 眼震 平衡障碍等观察患者自发性症状 冷热水 Barany 试验 转椅试验变温 加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 冷热水试验患者仰卧 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧 冷水快相向对侧正常时眼震持续1 5 2s前庭受损反应减弱消失 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止 令患者睁眼注视远处 正常出现快相与旋转方向相反的眼震 持续约30s 15秒提示前庭功能障碍 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 发音有否声音嘶哑 带鼻音或完全失音嘱患者张口 观察是否悬雍垂居中 双侧腭弓对称嘱发 啊 音 观察双侧软腭抬举是否一致 悬雍垂是否偏斜 迷走神经 Vagalnerve 舌咽神经 Glossopharyngealnerve 二者解剖与功能关系密切 常同时受累 1 运动 一侧麻痹病侧腭弓低垂 软腭上提差 悬雍垂偏向健侧 舌咽 迷走神经 双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能 双侧软腭正常抬举 舌咽神经 舌后1 3味觉 检查法同面神经 舌咽 迷走神经 2 感觉 3 味觉 用棉签 压舌板轻触两侧软腭 咽后壁观察有无感 咽反射 gagreflex 嘱患者张口 用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩 舌后缩 作呕反应 舌咽 迷走神经损害 患侧咽反射减弱或消失 舌咽 迷走神经 4 反射 颈动脉窦反射 carotidsinusreflex 检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处 引起心率减慢 舌咽神经传入 迷走神经传出 颈动脉窦过敏患者 按压可引起心率过缓 血压下降 晕厥 须谨慎行之 心率减慢 颈动脉窦受压 舌咽 迷走神经 4 反射 让患者对抗阻力向两侧转颈 耸肩检查胸锁乳突肌 斜方肌上部肌力 比较双侧收缩力 坚实度 副神经 Accessorialnerve 副神经损害 向对侧转颈 同侧耸肩无力 不能 同侧胸锁乳突肌 斜方肌萎缩 垂肩 斜颈 副神经 Accessorialnerve 核下性病变 伸舌偏向病侧 伴该侧舌肌萎缩核上性损害 伸舌偏向病灶对侧核性损害 可见肌束颤动双侧麻痹 舌不能伸出口外 舌下神经 Hypoglossalnerve 运动系统 motorsystem 检查 观察比较双侧对称部肌肉外形 体积 肌萎缩 假肥大 分布范围肌萎缩 下运动神经元损害 肌肉疾病假肥大 外观肥大 触之坚硬 肌力弱 见于进行性肌营养不良 腓肠肌 三角肌常见 1 肌肉形态和营养 肌张力增高被动运动阻力增加关节活动范围缩小锥体系 锥体外系病变 运动系统 motorsystem 检查 2 肌张力 musculartension 锥体系 痉挛性肌张力增高上肢屈肌 下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大 终了时变小 折刀样增高 锥体外系 强直性肌张力增高伸肌 屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样 不伴震颤 或齿轮样 伴震颤 增高 指肌肉收缩力以关节为中心检查肌群 伸 屈 外展 内收 旋前 旋后等上运动神经元病变 周围神经损害引起瘫痪对单神经损害 如尺 正中 桡 腓总神经 和局限性脊髓前角病变 如脊髓前角灰质炎 需分别检查相应单块肌肉 运动系统 motorsystem 检查 3 肌力 muscleforce 0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩 但不能产生动作2级 肢体能在床面上移动 不能抵抗自身重力 不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面 但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作 但不完全5级 正常肌力 运动系统 motorsystem 检查 3 肌力 muscleforce 1 肌力六级记录法 肩 外展 内收 肘 屈 伸 腕 屈 伸 指 屈 伸 髋 屈 伸 外展 内收 膝 屈 伸 踝 背屈 跖屈 趾 背屈 跖屈 颈 前屈 后伸 躯干 仰卧位 俯卧位抬头 肩 观察腹肌 脊旁肌收缩力 运动系统 motorsystem 检查 3 肌力 muscleforce 2 肌群肌力测定 上肢平伸试验双上肢平举 手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前 掌心向外 Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲 小指征双上肢平举 手心向下 轻瘫侧小指常轻度外展 Jackson征仰卧位双腿伸直 轻瘫侧下肢呈外旋位 下肢轻瘫试验仰卧位 双膝 髋关节屈曲成直角 轻瘫侧小腿逐渐下落 3 轻瘫检查法 3 肌力 muscleforce 观察患者有无舞蹈样动作 手足徐动 肌束颤动 颤搐 肌阵挛 静止性 动作性 姿势性 震颤等出现部位 范围 程度 规律与情绪 动作 寒冷 饮酒等关系注意询问家族史 运动系统 motorsystem 检查 4 不自主运动 观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调 有无震颤语言顿挫 5 共济运动 患者用示指触及检查者示指 距0 5m 再触鼻尖 两侧比较小脑半球病变 指鼻不准 接近目标时动作迟缓或意向性震颤 常超过目标 过指 辨距不良感觉性共济失调 睁眼指鼻无困难 闭眼不准 5 共济运动 1 指鼻试验 finger to nosetest 患者与检查者对面而坐 上肢前伸 用示指从高处指向检查者伸出的示指 睁眼 闭眼 两侧对比正常人闭眼误差不超过2o 5o 一侧小脑病变 同侧上肢常向病侧偏斜 前庭病变两上肢均向病侧偏斜 5 共济运动 2 误指试验 仰卧位 上举一侧下肢 用足跟触及对侧膝盖 沿胫骨前缘下移小脑损害 触膝时出现辨距不良 意向性震颤 下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖 5 共济运动 3 跟 膝 胫试验 heel knee shintest 嘱患者前臂快速旋前 旋后 或一手用手掌 手背连续交替拍打对侧手掌 或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙 节律慢而不协调 称快复轮替运动不能 5 共济运动 4 快复轮替试验 快复轮替运动不能 患者用力屈肘 检查者握其腕部使其伸直 后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作用 可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用 屈曲的前臂可反击到自己胸部 5 共济运动 5 反跳试验 患者双足并拢站立 双手向前平伸闭目 后索病变 出现感觉性共济失调 睁眼站立稳 闭眼时不稳 Romberg征 小脑病变 睁眼闭眼均不稳 闭眼明显 蚓部病变向前后倾倒 小脑半球病变向病侧倾倒 5 共济运动 7 闭目难立 Romberg 征 感觉系统 sensorysystem 检查 感觉系统检查主观强 易产生误差患者闭目 检查者耐心细致 患者充分配合 左右 近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问 痛觉检查 大头针轻刺皮肤 触觉 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉 冷水 0 10 C 热水 40 50 C 玻璃试管分别接触皮肤 辨别冷 热觉如痛 触觉无改变 一般可不必查温度觉如有感觉障碍 应记录部位 范围 感觉系统 sensorysystem 检查 1 浅感觉 运动觉患者闭目 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5 左右让患者辨别 向上 向下 感觉不明显 可加大活动幅度或测试较大关节 感觉系统 sensorysystem 检查 2 深感觉 位置觉患者闭目 检查者将其肢体摆成某一姿势请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿 感觉系统 sensorysystem 检查 2 深感觉 振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 手指 桡尺骨茎突 鹰嘴 锁骨 足趾 内外踝 胫骨 膝 髂前上棘 肋骨 询问有无振动感 持续时间 两侧对比 感觉系统 sensorysystem 检查 2 深感觉 定位觉患者闭目 用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位 感觉系统 sensorysystem 检查 3 复合 皮质 感觉 两点辨别觉患者闭目 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤如感觉为两点 再缩小间距 直至感觉为一点为止正常值 指尖 2 4mm 手背 2 3cm 躯干 6 7cm 感觉系统 sensorysystem 检查 3 复合 皮质 感觉 图形觉患者闭目 用钝针在皮肤上画出简单图形 三角形 圆形 或1 2 3等数字让患者辨出 双侧对照 感觉系统 sensorysystem 检查 3 复合 皮质 感觉 实体觉患者闭目 令用单手触摸常用物品 钥匙 钮扣 钢笔 硬币 说出物品形状 名称 两手比较 感觉系统 sensorysystem 检查 3 复合 皮质 感觉 反射 reflex 检查 反射中心C5 6 肌皮神经传导 肘部屈曲成直角检查者左拇指 坐位 或左中指 卧位 置于患者肘部肱二头肌腱上 右手叩击左指甲 屈肘 1 深反射 1 肱二头肌反射 bicepsreflex 反射中心C6 7 经桡神经传导患者上臂外展 肘部半屈 检查者托持其上臂 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱 前臂伸展 反射 reflex 检查 1 深反射 2 肱三头肌反射 tricepsreflex 反射中心C5 6 经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位 检查时叩击桡骨下端 反射为肱桡肌收缩 肘部屈曲 前臂旋前 反射 reflex 检查 1 深反射 反射 reflex 检查 1 深反射 4 膝反射 kneejerk 反射中心L2 4 经股神经传导患者取坐位 小腿完全松弛下垂 与大腿成直角卧位 用左手托起双膝关节 使小腿屈成120 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱 小腿伸展 反射中心S1 2 胫神经传导 a 仰卧位 屈膝约90o 使足背屈成直角 叩击跟腱 足跖屈 b 俯卧位 屈膝90o 检查者左手按足跖 再叩击跟腱 c 跪位 跪于床边 足悬于床外 叩击跟腱 a 仰卧位 b 俯卧位 反射 reflex 检查 1 深反射 5 踝反射 anklereflex c 跪位 腱反射高度亢进表现 髌阵挛 kneeclonus 患者仰卧 下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘 突然 持续向下方推动 髌骨连续节律性上下颤动 反射 reflex 检查 1 深反射 6 阵挛 踝阵挛 ankleclonus 检查者用左手托患者腘窝 右手握足前部突然推向背屈 并用手维持压于足底 跟腱节律性收缩 足部交替性屈伸动作 反射 reflex 检查 1 深反射 反射中心C7 T1 正中神经传导腱反射亢进表现 也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈 检查者左手握患者腕部 右手食指 中指夹住患者中指 以拇指快速向下拨动中指甲 拇指屈曲内收 其他各指屈曲为 7 Hoffmann征 反射 reflex 检查 1 深反射 反射中心C7 T1 经正中神经传导患者手指微屈 检查者左手握患者腕部 用右手指快速向上弹 拨中间三个手指尖 反应同Hoffmann征 1 深反射 8 Rossolimo征 反射 reflex 检查 刺激皮肤 粘膜 角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜 咽 软腭反射 见脑神经检查 2 浅反射 反射 reflex 检查 反射中心T7 12 经肋间神经传导患者仰卧 双下肢略屈曲 沿肋弓下缘 T7 8 脐孔水平 T9 10 腹股沟上 T11 12 由外向内轻划腹壁皮肤 引起该侧腹肌收缩 脐孔向刺激部偏移分别为上 中 下腹壁反射肥胖者 经产妇可引不出 1 腹壁反射 abdominalreflexes 反射 reflex 检查 2 浅反射 反射中心L1 2 经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩 睾丸上提年老体衰患者可引不出 2 提睾反射 cremastericreflex 反射 reflex 检查 2 浅反射 反射中心S1 2 经胫神经传导用竹签轻划足底外侧 自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧 足趾跖屈 3 跖反射 plantarreflex 反射 reflex 检查 2 浅反射 反射中心S4 5 经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩 4 肛门反射 analreflex 反射 reflex 检查 2 浅反射 经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈 其他趾扇形展开为 也称跖反射伸性 2 浅反射 1 巴彬斯基 Babinski 征 反射 reflex 检查 Chaddock征 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征 用拇指 示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Schaeffer征 用手挤压跟腱 Gordon