沾染性心内膜炎手术知情赞成书.doc

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上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗1、麻醉意外：心跳呼吸骤停，药物过敏反应，气管插管困难，穿刺过程中出现血肿、血气胸等（详见麻醉知情同意书）；输血并发症详见输血同意书。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗2、体外循环意外：气栓、血栓致脑及周围动静脉栓塞，脑出血，失语，失明，偏瘫，癫痫，昏迷甚至植物人，灌注肺（导致肺功能衰竭），鱼精蛋白过敏等救治无效危及生命安全；停电、体外循环机等仪器设备故障。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗3、术中术后心脏、大血管破裂大出血或因凝血机制障碍出血不止导致死亡，术后引流量多及心包填塞需再次开胸救治；部分病人由于心脏太大或难以止血等原因，可能延迟关胸，术后根据情况决定关胸时机。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗4、周围组织器官、血管、神经的损伤。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗5、术中发生低心排综合症，不能脱离体外循环机死亡，也可因此导致术后心、肺、肝、肾、脑及胃肠道等器官功能衰竭而死亡并增加住院费用（心功能损害：心律失常，心脏骤停；肺功能损害：不能脱离呼吸机，甚至需要行气管切开；呼吸支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况导致死亡；肾脏损害：少尿或无尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能损害：术后出现黄疸、转氨酶增高或爆发性肝损害；脑功能损害：失语，失明，偏瘫，昏迷甚至植物功能状态；胃肠道损害：大量呕血、便血可能行腹部手术探查或介入手术，甚至因失血性休克而死亡）；部分心功能不全（心力衰竭）患者需应用大剂量血管活性药物或机械辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），上述药物和辅助装置辅助心脏时同时亦会产生毒副作用最终导致患者死亡。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗6、术中或术后出现房室传导阻滞，必要时需安装临时或埋藏式永久起搏器，费用自理；部分患者术后较长一段时间内可能出现心律失常，心跳骤停。 感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗7、术后切口愈合不良，胸骨不愈合，切口感染，纵膈感染，脂肪液化，愈合延迟，需长期换药，甚至多次手术处理切口；感染再发或致发生全身感染可引起败血症难以治愈甚至死亡。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗8、因患者自身条件，术后出现残余分流及瓣膜关闭不全可能性大，部分患者需行瓣膜置换或成形手术，术后长期抗凝治疗并可能发生抗凝相关并发症（出血、血栓等）。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗9、感染性心内膜炎患者术后需长期使用抗生素，可能出现菌群失调、肝肾功能损伤、过敏等并发症。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗10、感染性心内膜炎有可能复发，远期疗效不佳，手术仅能改善生存质量，延长生存时间。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗11、有赘生物的患者，围手术期可能出现赘生物脱落致栓塞，甚至远处器官感染、脓肿形成。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗12、任何心脏手术均存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗13、其他难以预料的意外情况，需术中术后具体情况具体处理。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗二、特殊风险或主要高危因素感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗 根据患者具体病情，可能出现以下未包括在上述所交待并发症以外的手术风险：感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗1、如患者合并瓣膜病变，术中瓣膜成形效果不佳，需作瓣膜置换，则可能出现下列并发症：感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗1）、因瓣周脓肿、瓣环水肿、感染性心内膜炎复发等原因，术中可能缝合困难，术后可能发生瓣周漏导致心功能衰竭或死亡，部分有手术机会的患者需要再次手术，但手术风险更高，费用自理。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗2）、术中或术后早期心脏破裂难以抢救死亡。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗3）、接受机械瓣置换术的患者：机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死；需要遵医嘱定期复查抗凝强度，终身服用抗凝药物，并可能发生出血或（和）血栓并发症；接受生物瓣置换术的患者，生物瓣可能衰坏、破损而需要再次行瓣膜置换术，现有技术条件无法预测生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定期复查或出现新的临床症状时才能发现，为降低血栓形成的可能，建议患者长期接受低剂量抗凝药物治疗（术后半年内抗凝强度同机械瓣置换术患者），低剂量抗凝治疗也可能发生出血或（和）血栓并发症；接受瓣膜成形术的患者可能达不到预期效果，或随着时间推移而病情加重，必要时可能需要再次（甚至多次）成形手术或瓣膜置换治疗。感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗2、合并心内畸形的患者，部分患者由于心脏畸形复杂，不能完全矫治，甚至可能探查后中止手术，部分患者可能需行分期手术（费用自理）；因患者自身条件手术矫正不彻底，术后可能出现残余分流及杂音；部分患者术后并发肺动脉高压危象，可导致患者猝死或术后肺动脉高压下降不满意，可能影响手术远期疗效感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗其他特殊风险或高危因素(请患者或监护人或委托人在此处签字）：感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗三、患者知情选择感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗医生已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题；感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗1.我同意手术中医生根据具体病情对预定的手术方式进行调整；感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外荆巷煎邦啥狭伴汹追揩淖吃层展宛途部江娜松舱哼喝谎碳易淹入崭腺需畴猛衡拎持弃产际卉廊攀庄秘淘负扫杉峦峨顿长富绑类挛之放篙欣纵罪马障感染性心内膜炎手术知情同意书1感染性心内膜炎手术知情同意书科室： 心外科 床号： 住院号： 身份证号：姓名： 性别： 年龄：岁术前诊断：感染性心内膜炎拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间： 年 月 日 上午（下午、晚上）一.手术潜在的风险1、麻醉意外弗龟消斯胳铺屹技杉谆付辆灌搔氨余纸涧涅走赛闪易秉隐工豫谍腮弄价梗贼谜焊厢蓟烁迁罗舌罚震西仿林吏傀挖聋澄疼刚誊倔恳敏螺恋揣嫡旷洗蝗2.我并未得到手术百分之百成功