小剂量多巴胺在危重病人中的应用.doc

小剂量多巴胺在危重病人中的应用万小健综述朱科明邓小明校审第二军医大学附属长海医院麻醉科200433摘要长期以来，小剂量多巴胺（DA）被认为对肾脏有保护作用而广泛应用于临床。然而，有越来越多的证据说明DA的肾保护作用不确定，且有关DA副作用的报道却在增多，本文就小剂量DA在危重病人中的应用加以综述。关键词多巴胺；小剂量血管活性药物多巴胺（dopamine，DA）于上个世纪初开始应用于临床，因其可增加心脏排血，维持重要脏器的灌注压，且Goldber于1974年认为小剂量的DA（5gkg-1min-1）可增加尿钠的排出，使尿量增加，对肾功能有保护作用，从此DA被广泛应用于危重病人，以改善肾脏和其它内脏的血供。然而，最近DA的内脏保护作用越来越受到质疑，故本文就小剂量DA对各脏器的作用进行综述。多巴胺的作用多巴胺对人体的生理作用结构作用受体肾脏增加血流量；增加肾小球滤过；尿钠排出；多尿D1和1肾小球入球小动脉扩张；对出球小动脉的作用不确定；抑制肾素的释放D1近球肾小管抑制Na+-K+-ATP酶；抑制Na+-H+交换；抑制Na+-PO4的协同转运；拮抗血管紧张素D1和D2髓袢的上升支抑制Na+-K+-ATP酶D1和D2集合管抑制Na+-K+-ATP酶；拮抗ADH作用；产生PGE2D4突触前交感神经末梢通过抑制去甲肾上腺素释放而扩张肾血管D2体循环血管升高或降低血压、D2心脏减慢或加快心率；增加心肌收缩性D2、下丘脑增加血管收缩因子的释放D2不同剂量的DA可作用于不同的儿茶酚胺受体。在成人，0.52gkg-1min-1的DA主要作用于多巴胺受体；25gkg-1min-1时DA大部分（80%100%）作用于多巴胺受体，另有一小部分（5%20%）作用于-肾上腺素受体；而510gkg-1min-1DA对-肾上腺素受体的作用开始占主要，当以1020gkg-1min-1的速率给予DA时，其主要作用于-和-肾上腺素受体。不同的儿茶酚胺受体兴奋时，对机体产生不同的作用（见表11）。对肾脏的作用长期以来，DA被认为可以扩张肾血管，增加肾血流量和增加尿量，且DA可阻断去甲肾上腺素引起的肾血管收缩作。小剂量的DA（0.53gkg-1min-1）可通过DA-1受体增加肾血流，通过DA-2受体抑制去甲肾上腺素的释放，从而对肾功能有保护作用。然而小剂量的DA可引起肾血流的再分布，其可使肾皮质血流增加，而同时DA促使集合管产生前列环素E2（prostaglandin E2，PGE2），使内髓质的血流增加，使外髓质的血流减少。这可能会引起肾脏的缺血性损伤，从而引起急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）1。对已存在ARF的病人，DA对肾功能的作用各研究结果不尽相同2-4。这可能与实验设计、病人的选择、DA使用剂量和持续时间等有关。虽然DA在部分研究中使危重病人的尿量增加，但尿量的增加并不一定伴肾功能的改善，因为在低血容量病人中，低灌注是ARF的诱因之一，而DA使血压的升高可使尿量增加。虽然有研究说明小剂量DA对机体的血流动力学无明显影响，但DA并不是直接作用于肾脏使尿量增加，其可通过增加心排量而增加尿量5。最近，澳大利亚和新西兰重症监护协会就小剂量多巴胺（2gkg-1min-1）进行了大样本随机双盲研究6。与安慰剂组相比，多巴胺组的死亡率、需行肾移植的病人数、肾功能恢复情况以及血浆肌酐的最高值并无明显区别。同样，北美脓毒休克试验组的研究说明，小剂量的DA并不减少伴少尿的脓毒休克病人的ARF的发生率，且需血液透析病人数和28天死亡率也无区别7。由此说明，小剂量DA对危重病人并无明显的肾保护作用，尽管其可增加病人的尿量，但同时其对肾血流的再分布作用，使低血容量或血容量正常的病人出现ARF的可能性增加。对内脏的作用休克时，肠道最易受缺血性损害，而肠粘膜屏障的完整性在多脏器衰竭的发病中起着重要作用。在实验动物模型中，DA可增加肠道和肝脏的血流，但肠粘膜的灌注并不增加，这可能与DA引起肠道血流的再分布，使肠粘膜血流选择性减少有关8。最近有研究表明，DA虽然可增加脓毒性休克病人系统和内脏的血流，但却使内脏的氧耗减少9。目前尚无确切证据说明，小剂量DA对内脏的有益作用。胃肠道神经系统存在DA-2受体，DA受体激动药，如胃复安、多潘立酮等可促进胃肠蠕动。因此有人认为，给予DA可促进危重病人胃肠功能的恢复。但Tarling10的研究说明，2.55gkg-1min-1剂量的DA使胃肠排空减慢，特别是在机械通气的病人，DA对胃肠道的这种作用更明显11。对呼吸系统的作用小剂量DA对呼吸系统有二个潜在的坏处，其可削弱机体对低氧血症和高碳酸血症的反应能力12，并且可通过减少肺局部通气/血流比值而使动脉血氧饱和度下降13。在机械通气的病人，DA对呼吸系统的作用并不引起明显的临床症状，但对刚停止呼吸机辅助呼吸的病人是危险的，有可能会引起呼吸衰竭14。对内分泌和免疫系统的作用危重病人常常伴有神经内分泌系统的改变，在应激反应初期，垂体前叶的各种激素均分泌增加，随病程的延续，下丘脑垂体轴受抑制，而机体通过外周作用仍可使皮质醇分泌增加，这是机体的一种保护性反射。然而，有研究表明，DA可抑制垂体前叶分泌泌乳素（prolactin，PRL）、促甲状腺素（thyrotropin，TSH）和黄体素（luteinizing hormone，LH）等激素，并对这些激素作用亦有抑制作用15。PRL通过T淋巴细胞和B淋巴细胞上的受体而调节免疫系统。动物实验说明，PRL水平下降可使细胞免疫下降，增加动物感染的机会。外源性DA可使使血浆PRL水平明显下降，从而影响危重病人的免疫状态。Devins等16研究表明，剂量5gkg-1min-1的DA可使血浆PRL减少90%，同时伴T淋巴细胞反应性的下降和淋巴细胞计数的减少。并且DA可使免疫缺陷病毒在机体免疫细胞中的表达增加17。生长激素（growth hormone，GH）是重要的应激反应激素，其与胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor-I ，IGF-I）等共同促进机体的修复。长时间给予DA可使GH的脉冲样分泌受抑制，同时伴血浆IGF-水平下降18。另外，DA可直接抑制TSH的分泌，从而减少血浆中甲状腺素和T3的水平，且甲状腺机能下降的程度与DA输注时间的长短相关。尽管危重病人内分泌失调的确切机制尚不明了，但DA对内分泌系统的抑制作用可能是弊大于利。小结目前小剂量DA对机体的有利作用尚缺乏有力的科学证据，Chery19等认为小剂量多巴胺在ICU中为“bad medicine”，但其仍常常作为首选的血管收缩药应用于临床。考虑到越来越多的证据说明DA的副作用，我们认为小剂量多巴胺广泛应用于“肾保护”是欠缺的，并且，近几年的研究说明，在治疗感染性休克病人时，血管收缩药去甲肾上腺素较多巴胺更有效20，21。参考文献1、 Power DA, Duggan J, Brady HR. 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