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防错技术及其应用 第一章 防错法概述 什么是错误 错误是预期过程的任何偏离 是人们由于疏忽 无意识等偶尔犯下的 人们犯错是自然事件 是人都会犯错 无意识的错误不仅是可能的 而且是难以避免的 机器并不是不犯错误 Slide3 错误的主要表现 过程中的疏忽 遗漏一个或多个过程步骤 过程中的错误 过程的操作没有按标准工作程序实施 装备工件的错误 对现行产品使用了不正确的工具或设备 遗漏零部件 装配 焊接或其他过程中未有全部部件 不适当的零部件 装配时安装了不正确的部件 处理错误的工件 对错误的部件加工操作错误 执行操作不正确 标准过程或规范说明的版本不正确检测 测量错误 机器调整 测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误设备维护错误 由不正确的维修或部品更换导致的缺陷手误 Slide4 错误是如何发生的 M料 M法 M测 E环 M机 错误 不合格 疏忽遗忘 分心 错误的零件 经验不足 作业指导书不完善 缺少培训 未执行标准 分辨率 校准 重复性 线性 偏倚 温度 湿度 缺少维护保养 精度及过程能力 M人 震动 照明 不当调整 加工困难 损坏 Slide5 错误是如何发生的 遗忘 有时当我们不集中精神时我们会忘记事情 出门时忘记了锁门或关煤气 理解错误 有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错 例如 当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器 识别错误 有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势 例如 将数字8误认做数字6 新手错误 有时我们由于缺乏经验而产生错误 例如 新工人不知操作程序或刚开始熟悉 意愿错误 有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误 例如 由于在视线内没有车时闯红灯过街 Slide6 错误是如何发生的 疏忽错误 有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的 例如 有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯 迟钝的错误 有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误 例如 学习开车的人踩刹车较慢 缺乏标准导致的错误 有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误 例如 由于单个工人的判断力而出现的测量错误 意外错误 当设备运行状况与预期不符时会发生错误 例如机器可能在无警示的情况下故障 故意错误 有些人故意制造错误 犯罪和破坏就是例子 Slide7 错误是如何发生的 Slide8 错误是如何发生的 为什么与在复杂的路况下比较 在平直的路上开车更容易发生事故呢 Slide9 从上表可以看出 在导致失误的原因中 人占了绝大部分 77 8 其次为作业方法和设备的原因 错误发生的主要原因分类 Slide10 还有什么导致了错误的发生 Slide11 还有什么导致了错误的发生 Slide12 还有什么导致了错误的发生 Slide13 还有什么导致了错误的发生 Slide14 还有什么导致了错误的发生 Slide15 还有什么导致了错误的发生 误导产生的错觉过分关注产生的幻觉观察的细致程度观察的不同角度悖论惯性思维盲点 Slide16 错误与缺陷 所有的缺陷由错误产生 不是所有的错误都产生缺陷 可能的缺陷 过程流 错误 下一过程 Slide17 缺陷的后果 增加成本时间损失带来危险或可能的伤害丢失业务 Slide18 正确对待错误与缺陷 人们的错误是自然的事件 所有的人都犯错误 机器并不是不犯错误 对待错误 错误是导致缺陷的原因 可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现 如果缺陷不能减少 问题不能避免 可以将缺陷的影响做到最小 损失最小 对待缺陷 Slide19 正确对待错误与缺陷 99 9 的正确意味什么 99 9 实用意义 每小时丢失16 000个邮件每天15分钟左右的不稳定饮水每星期5 00个不正确的外科手术程序每天2个过短或过长的机场着陆每年200 000个错误药方每人1年中有32000次错误的心跳每天有50个新生婴儿被医生意外跌落每月大约7小时停电 Slide20 消除错误 缺陷的意义 零缺陷目标减少各种错误 缺陷 损失减少浪费 Muda 增加正向收获降低废品率 减少返工向消除质量检验迈进 降低检验成本提高工作质量 强化效率将操作人员的时间和精力解放出来 以从事更具有创造性和附加价值的活动 从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感增强安全性并适应环境保护的需要降低质量风险 优化产品性能 提高顾客满意度 获取最大竞争优势 Slide21 消除错误 缺陷的方法 传统解决错误 缺陷的方法 由于人为错误所占的比重很大 各大公司传统的防止人为错误的主要措施是 培训与惩罚 即对作业者进行大量培训 管理人员每每劝戒作业者工作要更加认真和努力 确实 通过培训 可以避免相当一部分人为错误 比如由对过程 作业不熟悉 缺乏工作经验 缺乏适当的作业指导所导致的错误 但由于人为疏忽 忘记等所造成的错误却很难防止 Slide22 消除错误 缺陷的方法 现代解决缺陷方法 防错法 即在失误发生之前即加以防止 是一种在作业过程中采用自动作用 报警 标识 分类等防错防呆手段 替代过去依靠工人完成的重复劳动 消除产生差错的条件或使出错的机会减到最低 使作业人员不特别注意也不会失误的方法 狭义 如何设计一个东西 使错误绝不会发生 广义 如何设计一个东西 而使错误发生的机会减至最低的程度 Slide23 防错法特点及策略 防错法 是预防失误 主要具备以下特点 具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造 不需要注意力 具有外行人来做也不会错的构造 不需要经验与直觉 具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造 不需要专门知识与高度的技能 防错法 的三种策略上策 使任何的错误 绝不会发生 中策 使错误发生的机会减至最低程度 下策 万一错误发生 有机制保证缺陷不会流出 Slide24 防错法的核心 尊重工人的才智 通过防错防呆技术和装置的应用 替代过去依靠工人完成的重复劳动 并杜绝那些由于疏忽 因难于保持高度注意力及记忆力而产生的缺陷 防错法是一种思想 也是一种工具 是使工作不发生错误的方法 防止错误 为零缺陷而奋斗 做正确的事 正确的做事 第一次做正确 Slide25 防错法实例 在日常生活中 防错法随处可见 如 宾馆房门没关好时的报警 洗衣机门没关好时无法运行 电压力锅未盖好时无法使用等等 想一想 在日常生活中我们还遇到过哪些防错法 Slide26 第二章 防错法设计 防错法案例 一个世界500强的日用品生产商 在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱 造成客户投诉 于是工厂立即为此成立一个团队来解决这个问题 通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造 在最后一段流水线增加了一个称重装置 并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线 经过一段时间的监视使用 最后成功解决了该问题 并在整个集团中分享 同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题 空包装盒流入包装箱 私人老板立马命令生产线班长解决此问题 那位班长在生产线转了半天后 找来一台电扇 调整了一下距离流水线的距离 风扇的风正好可以将空盒子吹下来 班长满意的走了 Slide28 防错法的思考 如何防错 1消灭发生原因2即使犯错也不会产生不良3防止不良品流出 防错的三种思考方式 Slide29 五大防错思路 Slide30 防错思路1 削除 削除 最好的防错方法 从设计角度即考虑到可能出现的作业等失误并用防错方法进行预防 从源头防止失误和缺陷的方法 符合质量的经济性原则 是防错法的发展方向 案例 阑尾炎 扁桃体的摘除日本电机落地问题的解决方案 Slide31 防错思路2 替代 替代法 对硬件设施进行更新和改善 使过程不过多依赖于作业人员 从而降低由于人为原因造成的失误 占失误的部分 优点 可大大降低失误率缺点 投入过大 但有时好的创意能大大节约成本 由于设备问题导致的失误无法防止案例 香皂厂空盒检出问题的解决方案 Slide32 防错思路3 简化 简化 通过合并 削减等方法对作业流程进行简化流程越简单 出现操作失误的概率越低简化流程是较好的防错法之一 但流程简化并并不能完全防止人为缺陷的产生崔西定律 崔西定律 是指 任何工作的困难度与其执行步骤的数目平方成正比 例如完成一件工作有3个执行步骤 则此工作的困难度是9 而完成另一工作有5个执行步骤 则此工作的困难度是25 所以必须要简化工作流程 Slide33 防错思路4 检测 检测 在作业失误时自动阻止或提示的防错方法 目前往往靠通过计算器软件实现 虽然是事后的方法但由于几乎可以用于所有的特性 广泛应用 重量自动检测报警装置 Slide34 防错思路4 检测法中的两种检测类型 判断型通过对产品的检测和挑选 以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法一般质检所进行的检验和测试均为判断型检测信息型通过抽样方法取得检测数据 并利用此数据 来监控生产过程的稳定性统计过程控制 SPC 方法所进行的检测即为信息型检测 Slide35 防错思路4 检测法中的三种检测手段 溯源型对过程的作业条件进行检测和确认 以保证在作业之前即满足高质量生产所需的条件新产品开发设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测自检作业员完成作业 将产品投入下一工位前的检查和验证作业的一部分 对每个产品百分之百进行检验良好作业习惯互检后道工序作业前对前道工序作业结果的正确性的验证防止出现因缺陷累积而造成大的损失利于建立作业人员的团队协作精神 Slide36 防错思路4 检查与防错注意事项 所有的检查不创造价值人力 设施管理成本检查过程本身同样具有风险鱼过千层网 网网都有鱼 Slide37 防错思路5 减少 减少损失 从减少由于失误所造成的损失的角度出发的一种工作思路和 即发生失误后 将损失降至最低或可接受范围 例 产品可追溯体系 例 产品 个人防护系统 Slide38 防错设计的原则1 使作业的动作轻松 难于观察 难拿 难动等作业 操作者易疲劳而发生失误 区分颜色使得容易看 或放大标示 或加上把手使得容易拿 或使用搬运器具使动作轻松 安全心理学 个人很难保持注意30分钟 Slide39 使作业减少依赖技能与直觉 需要高度技能与直觉的作业 容易发生失误 考虑治具及工具 进行机械化 使新进人员或支持人员也能做不出错的作业 防错设计的原则2 Slide40 使作业不依赖感官 依赖像眼睛 耳朵 感触等感官进行作业时 容易发生误 制作治具或使之机械化 减少用人的感官来判断的作业 一定要依赖感官的作业 譬如 当信号一红即同时有声音出现 设法使之能做多重的判断 防错设计的原则3 Slide41 视觉 听觉综合判断 Slide42 使作业不会有危险 因不安全或不安定而会给人或产品带来危险时 加以改善使之不会有危险 但马虎行之或勉强行之可能发生危险时 设法装设无法马虎或无法勉强的装置 例 双手操作冲压机 防错设计的原则4 需要双手同时按键有效 保证安全 Slide43 防错的方法 被动防错指在通过改善硬件的某些特性使人少范错误以实现防呆的手法 特点是依赖操作者的注意力 Slide44 防错的方法 主动防错指采用专门防错机构 器具 仪器 软件等工具或设计自动化来防止失误产生 特点是不依赖操作者的注意力 Slide45 常用防错原理 1 断根原理2 保险原理3 自动原理4 相符原理5 顺序原理6 隔离原理7 复制原理8 层别原理9 警告原理10 缓和原理11 条件原理 Slide46 常用防错原理1 断根原理 1 断根原理断绝形成错误的条件 从根本上排除造成错误的原因 使错误不会发生 如 长时间离家关闭水 电 气的总开关 防止意外 如 将录音带侧塑料片剥下 防止再录音 Slide47 常用防错原理2 保险原理 2 保险原理 铁头戴钢盔 需要两个或以上动作共同或按顺序执行才能开始工作 如 开银行保险箱时 须以顾客的钥匙与银行的钥匙 同时插入钥匙孔 才能将保险箱打开 如 一般冲床有3个救命稻草 1是光电保护 2是双手操作按钮 3是紧急停止按狃 Slide48 常用防错原理3 自动原理 3 自动原理以各种光学 电学 力学 机构学 化学原理来限制某些动作的执行或不执行 以避免错误发生 如 抽水马桶的水箱内设有浮球 水升至某一高度时 浮球推动拉杆 切断水源 Slide49 常用防错原理3 自动原理实例 电梯超载时 门关不上 警告鸣起 洗手间内的 烘手机 按一次时间一到自动停止 Slide50 常用防错原理 自动原理其它实例 电流过大 保险融断 开水烧开 自动断电 压力升高 自动泄压 Slide51 4 相符原理通过检查动作或结构的符合性来防止错误的发生 可以以形状 符号 数学公式 声音 数量等方式来检查 日常生活中有很多类拟的设计 以 形状 的不同来完成检核例 个人计算机与显视器 monitor 或打印机的连结线用不同的形状设计 使其能正确连接起来 常用防错原理4 相符原理 Slide52 常用防错原理4 相符原理 以 人脸 来识别 以 数量 方式来检核 例 开刀手术前后必须点核数量有否符合 以免有工具遗留在人体内 忘了拿出来 Slide53 5 顺序原理依据顺序编号排列等的方法 来减少或避免工作的顺序或流程前后倒置的错误 以 编号 方式来完成 例 流程单上所记载的工作顺序 依数目字的顺序编列下去 例 儿童的劳动教材 先编号 然后依序操作 才能完成模型玩具 以 斜线 方式来完成 例 许多档案归档在资料柜内 每次拿出来看完后 再放回去时 放错了地方 可用斜线标志的方式来改善这个问题 常用防错原理5 顺序原理 Slide54 6 隔离原理以分隔不同区域的方式 来达到保护某些区域 使其不能造成危险或错误的现象发生 如高速路旁的隔离带 各种护栏等 常用防错原理6 隔离原理 Slide55 7 复制原理同一件工作 如需做二次以上 最好采用 复制 方式来达成 省时又不错误 以 复写 方式来完成 例 常见到的各种票据 例 带着录音笔见上司 常用防错原理7 复制原理 Slide56 以 拓印 方式来完成 例 信用卡上的号码都是浮凸起来的 购物时只须将信用卡放在拓印机上底下放上非碳复写纸 将滚轴辗过即可将号码拓印在纸上 又快又不会发生错误 以 复诵 方式来完成 例 军队作战时 上级长官下达命令之后 必须由属下人员 将命令复诵一次 以确保大家完全明了命令之内容避免错误的发生 案例 顺溜 常用防错原理7 复制原理 Slide57 8 分层原理 分类 充分运用各种感官将不同的作业进行区分 避免将不同的工作做错 常见方法 颜色分层 红色表危险 绿色表安全等划线分层标识分层设施分层 常用防错原理8 分层原理 分类原理 Slide58 以不同的颜色来代表不同的意义或工作的内容例 公文卷宗红色 代表紧急文件白色 代表正常文件黄色 代表机密文件例 在生产在线将不良品挂上 红色 的标贴将返修品挂上 黄色 的标贴将良品挂上 绿色 的标贴 常用防错原理8 分层原理 Slide59 9 警告原理如有不正常的现象发生 能以声光或其它方式显示出各种 警告 的讯号 以避免错误的发生 例 车子速度过高时 警告灯就亮了 例 安全带没系好 警告灯就亮了 或车速开不快了 例 操作计算机时 按错键时 发出警告声音 常用防错原理9 警告原理 Slide60 常用防错原理79 警告原理 再可能出错的地方做出明确 醒目的提醒 Slide61 10 缓和原理以各种方法来减少错误发生后所造成的损害 虽然不能完全排除错误的发生 但是可以降低其损害的程度 例 鸡蛋的隔层装运盒减少搬运途中的损伤 例 汽车的安全带 骑机车戴安全帽 例 加保利龙或纸板以减少产品在搬运中之碰伤 例 钢笔放在桌上老是被别人不经意中拿走 怎么办呢 贴上姓名条或加条绳子固定在桌上 常用防错原理10 缓和原理 Slide62 常用防错原理11 条件原理 11 条件原理B事件的发生是以A事件的发生或不发生为条件 从而减少错误发生后所造成的损害 Slide63 防错法活动实施的一般步骤 1 识别和选择问题 2 分析问题 3 制定防错的解决方案 4 比较 选择和策划解决方案 5 执行方案 6 监控运行与评价 7 标准化与持续改善 Slide64 第一步识别和选择问题 进行防错的优先确定原则优先顺序数R a b c当R 12时应立即防错 Slide65 第二步分析问题 评价解决问题的紧迫程度 运用5Why和4Ms等工具分析潜在和已发生的缺陷的根本原因 如果问题的根本原因是由于失误造成的 按照分类表对失误进行归类 Slide66 第二步分析问题思考角度 1 确认问题所发生或产生的工序 2 确认问题产生工序的作业指导书 3 确认实际作业过程与作业指导书之间的差异 4 根据问题分析缺陷或作业失误原因 检查工序中是否存在以下问题 1 工序是否稳定或在调整中 2 作业工具或设备是否发生变更 3 工序的规格参数或作业标准是否发生变化 4 是否存在部件相混或堆放过多 5 操作步骤是否过多 6 该工序是否作业量不足 7 工序作业标准是否不足 8 工序停业是否平衡 9 工序是否堆积过多产品 10 该工序作业环境如何 11 该工序作业节拍是否过快 Slide67 第三步制定防错的解决方案 参考同类问题防错的实例 了解该类问题进行防错的基本原则 确定解决该问题最有用的几个原则 确定几个可选择的防错方案 Slide68 第四步比较 选择和策划解决方案 比较可选方案的潜在效果 比较可选方案时同时应考虑成本 实施难度和实施速度等因素 基于实施效果和其它因素选择最佳方案 尽量减少对生产线的影响 Slide69 第五步执行方案 获取防错装置 可行时 正式投入使用前在生产线外评价其功能和使用情况 培训操作工使其熟悉装置的使用和对警报或停线的正确反应 正式投入生产线 Slide70 连续观察防错方案的实际运行情况 是否切实可行 确定问题是否已被解决 与使用者进一步沟通 以确定防错方案存在哪些问题或不完善的地方 对防错方案进行总体评价 包括经验教训等 第六步监控运行与评价 Slide71 对于防错方案已得到成熟运用时 应对其进行标准化并进行推广 包括点检制度 周期性预防维护制度等使用管理制度 对于需继续完善的防错方案 重新进行沟通 并确定持续改善方案 针对相关问题进行持续改善 第七步标准化与持续改善 Slide72 第三章 常用防错装置 防错法的应用 防错法广泛应用于各行各业 如制造业的自检 互检和专检 交易过程的文件批准程序等 只是大多数组织没有有意地广泛采用 使用防错法的防错技术水平有较大差别而已 Slide74 常用防错技术 专用防错工具 仪器 采用专门防错工具 仪器 软件等来防止失误产生如台式冲压机的双启动按钮工序精简工序精简是削