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脑出血IntracerebralHemorrhage 中南大学湘雅医院神经内科刘运海 原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20 30 高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因 死亡率高 是猝死 24小时内 的第二位原因 50 死亡主要发生在48 72小时 概念 最常见病因 高血压合并细 小动脉硬化 其他病因 脑淀粉样病变 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 动静脉畸形 动静脉瘘 海绵状血管瘤 静脉畸形 毛细血管扩张症 烟雾病 夹层动脉瘤 抗栓药物应用 脑内静脉系统血栓形成 血液病 瘤卒中 外伤性脑出血 缺血性脑卒中出血转化 中枢神经系统血管炎 药物相关性脑出血 其他原因及原因不明等 病因 1 55 65岁好发2 活动 激动 饮酒后起病多3 起病急进展快 数小时达高峰 多伴BP 4 全脑症状 见于出血量较大者 颅高压征 意识障碍5 局灶症状 部位不同表现有异6 并发症 消化道出血 通气障碍及肺感染泌尿系感染等 临床表现轻重主要取决于出血量和出血部位 临床表现 基底节区出血脑叶出血脑桥出血小脑出血脑室出血 主要的出血综合征 临床表现 1 基底节出血 壳核出血 最常见 约占脑出血病例的60 常有病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和同向性偏盲 三偏 丘脑出血 10 15 常有对侧偏瘫 偏身感觉障碍 深浅感觉均受累 深感觉障碍更明显 可有特征性眼征 如上视不能或凝视鼻尖 眼球偏斜或分离性斜视 眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等 尾状核出血 较少见 一般出血量不大 多经侧脑室前脚破入脑室 常有头痛 呕吐 颈强直 精神症状 神经系统功能缺损症状并不多见 故临床酷似蛛网膜下腔出血 临床表现 2 脑叶出血 顶叶出血 最多见 偏身感觉障碍 空间构象障碍额叶出血 偏瘫 尿便障碍 Broca失语 强握 摸索等颞叶出血 Wernicke失语 精神症状 癫痫等枕叶出血 对侧偏盲 临床表现 大量出血 血肿 5ml 累及脑桥双侧 破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷 四肢瘫 去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热 躯干39 C以上而四肢不热 中枢性呼吸障碍与眼球浮动 双眼下跳性移动 通常在48小时内死亡 3 脑桥出血 小量出血可无意识障碍交叉性瘫痪共济失调性偏瘫两眼向病灶侧凝视麻木或核间性眼肌麻痹 临床表现 4 小脑出血 出血量较少者 主要表现为小脑受损症状 如患侧共济失调 眼震和小脑语言等 多无瘫痪 出血量较多者 尤其是小脑蚓部出血 病情迅速进展 发病时或病后12 24小时内出现昏迷及脑干受压征象 双侧瞳孔缩小至针尖样 呼吸不规则等 暴发型则常突然昏迷 在数小时内迅速死亡 临床表现 5 脑室出血 小量脑室出血 多数 头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH 可完全恢复 预后好 大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔 眼球分离斜视与浮动病情危笃 迅速死亡 脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血 病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚1周后血肿周围有环形增强 血肿吸收后呈低密度或囊性变 清楚显示出血部位 出血量大小 血肿形态 是否破入脑室 血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等 1 CT检查首选 辅助检查 无CT检查条件无颅内压增高表现 颅内压增高CSF洗肉水样 注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿 2 CSF检查 辅助检查 3 常规检查 血 尿常规 血糖血脂 肝肾功能 凝血功能 电解质心电图 4 DSA 检出脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 辅助检查 中老年患者在活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状 以及剧烈头痛 呕吐 意识障碍结合CT检查 诊断 诊断 Glasgow昏迷计分法是依据对睁眼 言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法 最高分15分 最低分3分 分数越高 意识状态越好 一般认为低于8分 病人处于昏迷状态 昏迷量表评估法 与引起昏迷的相关疾病鉴别 中毒 有服用安定 大量饮酒或接触一氧化碳等病史代谢性疾病 如糖尿病高渗性昏迷 低血糖 肝性昏迷 肺性昏迷 尿毒症等 多有相关病史 鉴别诊断 卧床休息2 4周 保持安静 避免情绪激动和血压升高 严密观察生命体征 注意瞳孔变化和意识改变 保持呼吸道通畅 清理呼吸道分泌物或吸入物 昏迷患者应是指头歪向一侧 以利于口腔 气道分泌物及呕吐物流出 并防止舌根后坠阻塞呼吸道 转上级医院 有缺氧现象患者给予吸氧 无消化道出血患者2天后采取胃肠道给予营养 昏迷或吞咽困难患者应给予鼻饲 过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂 便秘者适时适量给予缓泻剂 1 一般治疗 治疗 脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰 维持3 5天后逐渐消退 可持续2 3周或更长 可选用甘露醇 呋塞米 常与甘露醇交替使用可增强脱水效果 用药过程中应注意监测肾功能和水电解质平衡 甘油果糖 用于轻症患者 重症患者的病情好转期和肾功能不全患者 人血白蛋白 低蛋白血症患者 不建议应用激素治疗脑水肿 2 脱水降颅压 治疗 当血压 200 110mmHg时 应采取降压治疗 使血压维持在略高于发病前水平 当血压在180 200 100 110mmHg之间 需密切监测血压 即使使用降压药治疗 也需避免应用强降压药 当血压 180 105mmHg时 可暂不使用降压药 当收缩压 90mmHg 有急性循环功能不全征象 应及时补充血容量 适当给予升血压药治疗 维持足够脑灌注 脑出血恢复期应积极控制血压 尽量将血压控制在正常范围内 3 调整血压 以降颅压为基础 治疗 肝素相关性脑出血可用鱼精蛋白中和 华法林相关性脑出血可用维生素K1拮抗 4 止血治疗 头颈部用冰帽或冰袋以降低脑部温度可保护脑细胞 同时有利于减轻脑水肿和降低颅内压 尤其是体温 38 5 应给予降温处理 局部亚低温治疗实施越早 效果越好 建议在脑出血发病后6小时内给予低温治疗 治疗时间应至少持续48 72小时 5 亚低温治疗 治疗 6 并发症防治 上消化道出血肺部感染痫性发作中枢性高热电解质紊乱深静脉血栓形成或肺栓塞其他 治疗 7 外科治疗 基底节区出血 中等量出血 壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术 大量出血或脑疝形成者 多需外科行去骨瓣减压血肿清除术 小脑出血 出血量 10ml或直径 3cm或脑干受压脑积水 生命体征不平稳 应尽快手术治疗 脑叶出血 高龄患者常为淀粉样变性出血 除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外 多行内科保守治疗 脑干出血 原则上不行局部血肿手术治疗 若有梗阻性脑积