胆囊切除术手术技巧.doc

胆囊切除术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。胆囊切除术本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现，胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是，胆囊切开取石+ 胆囊造瘘几乎被废除。于是，胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生是致命的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺手术为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+不敢操作。胆囊切除术之-步步陷阱胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正的考验是-陷阱重重陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。陷阱二：肝内型胆囊 当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你-肝内型胆囊。胆囊切除术之-步步陷井陷阱三：胆囊壶腹 从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的方向指向肝脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带，然后轻轻提起，你会发现-这个小肚子竟是最好的跳板！陷阱四：电凝止血 当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛烈的出血，仔细看看-电凝穿破胆囊床进入肝脏！陷阱五：厚薄不一 对于炎症明显的化脓性胆囊炎，胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结构并不相同，厚薄和强度自然有差距。胆囊切除术之-步步陷井陷阱六：迷途难返 分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前，当你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草！ 陷阱七：咫尺天涯 对于胆囊三角层次不清的胆囊，自然会想到逆行切除，但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福离你如此之近，又离你如此之远！陷阱八：哨兵淋巴结 哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置，但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题，如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切开他，发现里面竟然有一块结石，你有何感想！胆囊切除术之-步步陷井杀人陷阱-萎缩性胆囊炎：一个核桃大小的胆囊，真的有这么可怕吗？但是你有没有想过，它天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口吃掉它吗？终极陷阱-胆囊造瘘：既然如此可怕，那咱水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行，咱采用折中的办法，胆囊造瘘。但是你想过没有，如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘液，切断了与胆管的沟通，胆囊无法独善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘘才是一个无奈的选择。虽然陷阱重重，但是主动权毕竟在我们手上，只要选择得当，还是有机会趋利避害的！那么，我们会面临什么样的选择哪？请看下一贴-如何选择胆囊切除术之-如何选择1、开腹还是腹腔镜：对于高水平的腹腔镜医生 ，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等-还是开腹为好。2、 肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大，切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。胆囊切除术之-如何选择3、顺行还是逆行切除：正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路！但是由于胆囊动脉为处理，出血较多-游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管-创造新困难！由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化-难上加难。胆囊已经游离，不切也得切-骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门 内缩时。实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从胆囊上缘开始！胆囊三角不好游离，那我们游离胆总管和肝动脉行不行！胆囊切除术之-如何选择4、结扎还是马上切断：当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离，直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有目标的旅程是最远的旅程！胆囊切除术之-如何选择5、需不需要探查胆总管：对于术前已经明确胆总管内病变或术中证实的，自然需要探查。对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管行胆道造影。实际上，这应该作为一项常规，但是对于条件一般的医院，真是太麻烦了。胆囊切除之-主刀上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法不对，还是助手配合不力？但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。胆囊切除术之-大出血切除一个炎症明显的化脓性胆囊，对于一个经验不是很丰富的医生来说，出血400600ml是很常见的，如果再有一点意外情况，很容易超过1000。同样出这么多血，在甲状腺手术中就显得很多，可以达到让人惊恐的程度，但是在胆囊切除中，却经常让人麻木。为什么会有如此之大的反差哪？一、胆囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、为了保持视野清晰，必须时刻将积血吸走。三、在胆囊切除下来之前，许多出血点在一直出血（无法暂时止血），而不只是你看到的出血点。四、出血会影响手术进程，分散手术者的注意力。在手术中，我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎，或将出血脏器部分切除或全切。在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大出血，压迫只能减缓出血速度，将显性出血变成隐性出血。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤；缝扎、结扎由于位置较深，如果配合不好，很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重，至少应该为可能出现的大出血做一些精神、物质和解剖上的准备。要在手术中步步为营，力争做好每一个部位的止血，避免遍地开花，不要寄希望于胆囊切除后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有侥幸心理。要明白：谁都会犯错误，但第一个错误还不能算真正意义上的错误，只能算是一个失误。由此衍生的第二个错误才是致命的。当你出现第一个失误时，你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错误！出现大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有准备，此时唯一可行的方法只有一个-请上级医生！胆囊切除术之胆道损伤首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、整段切除。出现胆道损伤的常见手术情况是:一、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。三、胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。在胆囊与胆总管粘连的情况下，粘连部分是最坚硬的，胆囊壶腹部次之，胆总管较软。门静脉虽在胆总管后方，但容易被当作胆总管，沿柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤，甚至将胆总管纵行劈开或将其整段切除。四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例，你就要多加小心啦。与大出血不同，胆道变异往往没有预警信号。此时，最好的选择就是游离胆道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果无法完整游离肝外胆管，至少应该可以找出针尖大小的空吧！穿刺证实后行胆道造影。另外，对所有范围内的管道都不要轻易切断，胆囊颈管也要完全游离后，无张力下结扎。PS：如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带，然后轻轻提起，你会发现-这个小肚子竟是最好的跳板！穿一根鞋带，什么样子？不和先悬牵胆囊管一样吗？谢谢了。其中好处，一试便知！昨日手术胆囊颈结石嵌顿，解剖不清，后来怀疑胆总管结石，探察后直接从胆囊管口放t管，有无原则错误对于胆囊切除术中怀疑胆总管结石的病例，最好经胆囊管置入细管行胆道造影，既可明确肝内外胆管情况，又可以第一时间发现因解剖不清造成的胆道损伤。如果无造影条件，需要解剖胆总管，如果直径大于1厘米，可以切开探查。经胆囊管放置T型管虽有争议，但是已有定论，无原则性错误，只是操作有一定困难，大部分病人不易实现。昨天差点下不了台！患者女，63岁，退休，“反复上腹部剧烈疼痛三天余。” 患者三天前中午正常进餐，餐后进食时节水果：瓜、桃子，约14时许，突然感到上腹部疼痛，难以忍受，无心慌、胸闷，无呕心、呕吐，无返酸，小区门诊予以“左氧、山莨菪碱、法莫替丁”治疗，疼痛未见好转，内科拟“腹痛待查：急性胃肠炎”收住进一步查治。保守治疗后，患者腹痛未见明显好转，出现黄疸、腹膜炎体征，遂转至我科行急诊手术治疗，病前无发热、咳嗽，无不洁饮食史，病程中患者无呕血，无腹泻、里急后重、脓血便，小便自解，无尿频、尿痛。 T: 36.6P: 86次/分R:20次/分 Bp:150/100mmHg 腹平坦，压痛剧，肌卫（），反跳痛（），墨非氏征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 体温一直正常。实验室检查： B超（2008-08-13 本院）：胆嚷餐后，胆总管不扩张。肝脾胰肾未见明显异常，左侧附件区肿块4.44.8CM ECG（2008-08-13 本院）：窦性心律，V5-6T波低平。腹部X片（2008-08-13：16时 ）：膈下未见游离气体，肠腔未见液平。血淀粉酶113、尿淀粉酶63（正常范围、本院2008-08-13：18时）。 WBC12.6109 Hb133g/L GR83.7 PLT115109/L B超（08-16）：提示胆总管扩张1.3cm。 TbiL171 umol/L 探查：无腹水，肝脏呈郁胆样变，质地硬，暗褐色，未扪及肿块；胆囊约8*6*4cm，张力较高，与大网膜轻度粘连；胆总管扩张，约1.3cm, 胆囊及肝外胆管未扪及结石。操作：充分显露后，行胆囊减压，穿刺胆囊，抽吸出柏油样胆汁。解剖胆囊三角。分离、结扎、切断胆囊动脉，分离、结扎、切断胆囊管，切开胆囊底部浆膜，将胆囊自胆囊床上完整分离。移除胆囊后见胆囊床活动性出血，（莫名其妙地出了，烫纱布、电凝、都不见效）予明胶海绵填塞后缝合包埋。解剖肝十二指肠韧带，纵行切开胆总管前壁约2cm，见暗紫色血凝块堵塞，以取石钳结合冲洗清除胆总管内血块，向远段检查通畅，向肝门部清除血块后探及“鱼肉样”组织，淡红色，质地脆烂，伴活动性出血，予明胶海绵填塞，止血效果满意。置入T管一条，间断缝合胆总管壁，检查无渗漏。检查术区无出血，清点器械敷料无误后, 予逐层关腹。移除胆囊后，突然发现胆囊床难以控制的出血，又费了九牛二虎之力！标本较少，尚待病理检查；没有胆道镜，也没有造影，术中诊断困难。差点下不了台，一身大汗！现在还后怕！这会是胆管癌出血伴梗阻吗？目前用明胶海绵填塞出血胆管，可以吗？黄疸、肝损会加重吗？艰辛止血后安全下台的。不过术后没达到通畅引流，阻黄不能解决！而且没敢向上探查！下一步怎么办？关于胆囊床和胆道内的出血，有时束手无册，请老师指点！1、对于胆道手术，术前要仔细评估肝脏功能和凝血功能，由此而发的出血不是手术可以解决的。2、如果必须进行胆总管探查，最好先探查胆总管，然后决定是否切除胆囊。即使切除胆囊，胆总管内置入引流管作为标记，也会使操作难度大大下降。如果你先探查胆总管，恐怕就没有心情切胆囊了吧！3、胆囊床出血一般是由于分离面过深，进入肝脏；或者即使没有进入肝脏，但是分离胆囊底时，显露张力过大，致肝脏被膜撕脱或交通血管撕脱；或处理胆囊颈时，上端拉钩损伤。处理的方法比较特别，就是垫上两层止血纱布后纱布填塞压迫，如果还有其他操作可以使用拉钩。可能大家都这样试过，效果不可靠！但是如果注意以下三条，效果会好很多。一、肝脏膈面加沙布垫，防止压迫致肝脏藏面生理凹面过伸，加重损伤。同时避免肝脏旋转影响压迫效果。二、不要将干纱布直接压迫到创面上，否则取出纱布后会再次出血。三、最重要的是先用此法，而不是最后使用。压迫时间不低于30分钟。4、胆道出血最常见的是术中损伤，特别是钳夹胆管分叉处。胆道病变也可引起大出血。常用方法依次为：大量生理盐水冲洗，双氧水冲洗，石蜡油纱布条填塞，小儿双腔尿管气囊压迫，被逼无奈时，肝内胆管出血明确位置后，肝叶切除。注意，对于胆道来说，来自血凝块的威胁大于出血。前辈，刚看到你来了，很高兴，请教一个问题：脾切除术后病人血小板从500700-900万，很担心会形成血栓，请问有什么好办法吗？谢谢 ！非常巧，昨天查房时，我刚刚讲了这个问题。我想很多人发现了这个问题，脾机能亢进的病人血小板很低，但是出血倾向并不特别严重。脾切除后，血小板数量很高，也没有表现出相应的凝血问题。让我们简单分析一下血小板数量和功能的关系。脾脏可以破坏衰老或异常的血小板，当机能亢进时，也会破坏相对正常的血小板，但是留下来的将是能力最强的精锐部队，而且血小板处于动态平衡，不断有有生力量加入，因此血小板虽低，但是战斗力不差。另一方面，脾切除后，血小板数量虽多，但是老弱病残居多，就像曹操的百万雄师，并没有看起来战斗力那么超强！虽说如此，也不可掉以轻心，毕竟脾切除手术遗留下了大量血管盲端，术后平卧等因素客观存在，适当药物防凝是必要的。一般口服肠溶阿司匹林。12周后，血小板高峰就会过去。术后3天，T管渐渐有胆汁了。胆管内活检组织：小细胞肝癌。下面该怎么办？胆管内会反复出血吗？再堵塞呢？就靠T管？！可以考虑介入治疗，对控制出血和限制肿瘤发展都有帮助。胆管内再次出血还是有可能的，但是出现大出血的机会并不大。现在已经3天了，大出血危险已经进一步降低。即使再出血也无法堵塞了，就靠T管保持引流通畅。有胆汁很好，但是肿瘤已经侵犯胆管