腰椎结核的CT诊断与鉴别.ppt

腰椎局部解剖学 腰椎CT应用解剖 腰椎结核的CT诊断 腰椎结核的鉴别诊断 主要内容 1腰椎骨性结构2椎间盘3椎管 一腰椎局部解剖学 1腰椎骨性结构 椎骨包括椎体 椎弓及由椎弓发出的突起三部分 即上 下关节突 横突 棘突 椎体的后面和椎弓共同组成的椎孔 全部椎骨的椎孔借韧带共同连成椎管 腰椎共有5块 腰椎位于身体的中段 上连颈 胸椎 下连骶椎 主要由松质骨组成 外层的密质骨较薄 椎体呈横肾形 上下面平坦 周缘有环形的骺环 环中骨面粗糙 为骺软骨板的附着处 前面较后面略凹陷 椎体 腰椎椎体的后方为椎弓 椎弓包括椎弓根 椎板 上关节突 下关节突 棘突和左横突 右横突共七个突起 它和椎体的后面共同围成椎孔 椎体为椎孔的前壁 椎弓为椎孔的后壁和侧壁 椎弓 椎弓根是椎弓的一部分 起于椎体后上部 短而厚 与椎体方向垂直向后方突起 其外形呈弧性 与椎体 关节突和椎板融合在一起 椎弓根是组成椎间孔的组成部分 其上方有一较浅的切迹构成椎间孔的下壁 椎弓根下方有一较深的椎弓根下切迹构成椎间孔的上壁 椎弓根 腰椎椎板位于上关节突与棘突之间构成椎孔顶部 上 下椎板有一空隙 叫椎管间隙 在此空隙内由黄韧带将椎板相连 椎板向后下方呈斜坡状 椎板 构成 上一椎体的下关节突 下一椎体的上关节突 关节囊 上下关节突粗大 关节面呈矢状位 关节突位于椎管的后外方出发 扩大呈圆形 斜向后外呈乳头状 下关节突由椎板外下方出发较小 被下一个椎骨的上关节突抱拢着 腰椎后关节有滑膜及少量关节滑液 腰椎后关节为微动关节 因此 该关节易扭伤 引起腰痛 后关节结构 腰椎横突由肋骨残余遗迹与横突合成 亦叫肋样突 位于椎弓根与椎板之间向两侧突出 其中第3腰椎和第5腰椎较特殊 腰3横突综合征 如图a 腰5与髂骨形成假关节 横突 a 棘突棘突由两侧椎板在中线处汇合向后 其末端膨大 下方如梨状 棘突宽而短 呈板状 水平伸向后方 间隙较宽 棘突可偏歪 扭曲10 20度 腰椎间盘由透明软骨 也叫软骨终板 纤维环和髓核三部分构成 纤维环由坚硬的密胶质纤维形成 围以髓核 2椎间盘 髓核 一种胶状物质 含水量达80 纤维环 有外 中 内三层纤维构成 包绕髓核 透明软骨 为纤维环的固定环可以营养椎间盘 与椎间盘的蜕变有密切关系 椎管由所有椎骨的椎孔连成 上接枕骨大孔 通向颅腔 下达骶管裂孔 3椎管及其内容 腰椎椎孔由椎体后方和椎弓围绕构成 各腰椎椎孔相连成腰椎管 自腰1 腰2以下包含有马尾神经 是重要的神经通道 椎孔有两个径 椎孔矢径和椎孔横径 椎孔矢径 自椎体后缘至两椎板联合最突出处 矢径小于13mm 横径小于18mm 即可定为椎管狭窄症 如小于10mm则绝对狭窄 椎孔横径 为两侧椎弓根向外突出 内缘间最宽的距离 椎孔 前壁 椎体 椎间盘 后纵韧带后壁 椎弓板 黄韧带侧壁 椎弓根 椎间孔 椎间关节 椎管各壁 前壁 后壁 侧壁 侧壁 椎管 中央部 中央椎管 外侧部 神经根管或侧椎管 临床称侧隐窝 向外下方经椎间孔通外界 侧隐窝 前壁 椎体后外侧后壁 上关节突 黄韧带外侧 是椎弓根 侧隐窝 侧隐窝及其临床意义侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分 向外下方形成脊神经根通道 与椎间孔相续 侧隐窝是椎管最狭窄部分 为神经根的通道 其矢径越小 横径越大 表示侧隐窝越窄越深 侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一 腰5椎间孔最易引起侧隐窝狭窄 原因是 椎间孔多呈三叶形 侧隐窝明显 矢径可小至2 3mm 上关节突增生变形较多 黄韧带又称弓间韧带 从上位椎弓板的下缘和内面 连至下位椎弓板的上缘和外缘 参与围成锥管的后壁和后外侧壁 正常厚度 3 5mm 黄韧带 椎管内容脊髓及其被膜 脊神经根 椎内静脉丛 动脉和脂肪 脊髓 呈前后略扁圆柱形 位于蛛网膜下腔 上经枕骨大孔及延髓相连 下逐渐变细形成脊髓圆锥 于L1下缘水平延于终丝附于尾骨 前后径5 8mm左右径7 11mm 两个膨大 颈膨大 C4 T1 腰骶膨大L2 S3 脊髓被膜 由外向内依次为硬脊膜 脊髓蛛网膜 软脊膜 硬膜囊 脊神经根 脊神经由与脊髓相连的前根和后根在椎间孔合并而成 脊神经有重要的毗邻关系 其前方是椎间盘和椎体 后方是椎间关节及黄韧带 因此脊柱的病变 如椎间盘脱出和椎骨骨折等常可累及脊神经 出现感觉和运动障碍 脊神经根 沿脊柱全长分布 分椎内静脉丛 椎外静脉丛 椎内静脉丛位于椎管内 分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间 前组在椎体后方和后纵韧带的两侧 大致为两条纵行的静脉丛 收集来自椎体的静脉 后组位于椎弓和黄韧带的深面 椎外静脉丛位于椎管之外 前组在椎体的前方 后组在椎骨的后方 静脉丛 主要见于4个部位 硬膜囊前方及两侧硬膜囊后方及两侧黄韧带之间侧隐窝内两侧椎间孔内 硬膜外脂肪 二 腰椎CT应用解剖 1扫描技术2腰椎正常CT表现3腰椎径线测量4腰椎CT阅片方法 扫描技术扫描体位腰椎常规扫描取仰卧位 同时为减少因腰椎正常的生理前突所造成的伪影 采用双膝屈曲位和垫高双腿 根据临床和病理情况不同 分为三种 连续扫描 取5mm层厚 5mm层距 主机架呈垂直位置 扫描观察区 该方法主要用于要检查部位的骨及软组织结构 特别对骨结构异常如椎管狭窄 小关节病变 椎弓崩裂 肿瘤 炎症 结核等 扫描方法 椎间盘扫描 取4 5mm层厚 4 5mm层距 主机架平面与椎间盘平面平行 每个椎间盘扫3 5层 其中上下两层位于椎间隙上下骨质内 观察椎间盘 小关节 黄韧带 神经根 侧隐窝等 此为椎间盘病变的常规检查方法 薄层扫描 层厚为2mm 间隔2mm 主机架平面与椎间盘平面平行 当椎间隙变窄或需精确扫描时采用此法 窗技术 对脊柱应分别观察骨和软组织结构 一般观察骨 窗宽为1000Hu 窗位为150Hu 而观察软组织及椎间盘 窗宽为350Hu 窗位为50Hu W350HuL50Hu W1000HuL150Hu 增强扫描静脉注射造影剂后 进行扫描的方法称增强扫描或称强化扫描 血供丰富的组织明显 椎间盘组织无明显变化 脊髓与脊柱病变增强扫描效果不如颅脑系统显著 CT腰椎三维重建重建可显示矢状位 轴状位和冠状位三维图像 采用薄层扫描 范围从上一椎体椎弓根下缘到下一椎体椎弓根上缘 螺旋CT多平面重建技术是诊断极外侧型腰椎间盘突出症的可靠方法 正面观 可显示椎体 椎间盘 横突与骶骨 侧面观 可显示椎体 关节突 横突及棘突等 2腰椎正常CT表现 椎体上部平面 相当于椎弓根上部层面 椎体中央常显示一大的低密度区 椎体两侧后方示椎弓根及其上 下关节突构成的椎小关节 1椎弓根2上关节突3下关节突4椎小关节5棘突 椎体中央层面 显示椎体 横突 下部椎弓 椎板及其椎间关节 以上结构形成封闭的骨环 椎体静脉从后方正中进入椎体 向前走行并分支呈 Y 形达椎体前方骨皮质 勿误认为骨折线 1椎体2横突3椎板4椎管5椎体静脉丛6棘突 椎体下部层面 相当于椎间孔的上部 椎体后缘与下关节突间出现一空隙 即椎间孔 其内为脊神经根及其周围的脂肪 该层面不见下位脊椎的上关节突 椎体边缘部所见与上部椎体平面相同 1椎体2脊神经根3硬膜囊4椎间孔5棘突 椎间盘层面 椎间盘呈低密度均匀一致的结构 CT值约为70HU L1 2至L4 5椎间盘形态呈肾形 L5 S1椎间盘呈后缘较平直或轻度膨出 年轻人椎间盘后缘略凹 凹陷部分与后纵韧带的走行一致 随年龄的增长 后缘可变平直 与椎间盘的退变有关 1 1 1椎间盘2椎间孔3硬膜囊 椎弓根层面 显示双侧椎弓根 椎板 横突及棘突 1横突2椎弓根3椎板4棘突 关节突关节 由上 下关节突构成的关节突关节 在CT图像可显示出关节突间隙 正常情况下此间隙约为2 4mm 1上关节突2下关节突3关节突关节4黄韧带 3腰椎径线测量X片 正位 侧位 斜位 功能位CT 轴位三维重建 MPR MIP SSD VR等 多平面重建法 multi planarreconstruction MPR 最大密度投影成像 maximumintensityprojection MIP 表面遮盖成像 shadedsurfacedisplay SSD 容积重建 volumerendering VR X线正位片 可显示腰椎有无侧凸 两侧横突大小有无异常 如第五腰椎横突肥大 有无移行椎 隐裂 棘突偏歪 椎间隙两侧是否等宽 椎弓根 关节突关节形状 椎弓根间距 椎管横径 大小等 正位测量的径线包括 腰椎棘突间连线椎弓根间距 椎管横径 髂骨嵴间连线 腰椎棘突间连线一般均为一垂直线 如垂直线发生折曲或成角 提示椎体有移位现象 棘突偏歪曾被认为是椎间盘突出的体征 有人对此进行调查 发现一般腰椎X片和椎间盘突出腰椎X片相比 抛去侧突不计 两者无明显差异 分别为30 0 和31 3 特别是常见的第五腰椎棘突扭曲 是发育的结果 椎弓根间距椎弓根内缘最大间径 外缘最小间径从L1 L5逐渐增大 增宽时 常是椎管内神经纤维瘤的表现 关节突增大椎弓根间距小 应注意是否有退变性椎管狭窄 1 2 1椎弓根内缘最大间径2椎弓根外缘最小间径 髂骨嵴间连线在X线正位像上观察连接两侧髂骨嵴的横线与第4 5腰椎的关系 据认为髂嵴连线经L4椎体下部或其椎间盘为最稳固位置 横线与腰椎的关系结合其他参数可用以予测腰椎承受最大生物力学应力部位和退行性病变最可能发生的部位 X线侧位片 可观察腰椎曲度 腰骶角大小 椎体有无压缩 楔形变 还可观察测定椎体指数 椎间隙大小 椎间孔大小等 侧位测量的径线包括 腰椎曲度腰骶角的测量椎体指数椎管矢状径椎弓根上切迹椎间孔骨性椎间孔椎间隙髂骨嵴间连线 正常腰椎曲度自T12椎体后下缘至骶 椎体后上缘作一连线 另沿各腰椎体后缘作弧状线 二者形成弓形 正常弓顶在L3椎体 二线间最大距离正常为1 8 2 2cm 代表腰椎曲度 腰椎过度前凸易致小关节发生退行性改变甚至半脱位 继之椎间盘负荷加重发生退行性变 还会增加椎弓峡部压力 都会引起下腰痛和腰椎不稳定 腰骶角的测量 腰骶角系由水平线与顺沿第一骶骨上缘 所作的直线相切而成 正常值为34度 若角度明显增大 提示腰骶不稳 椎体指数常用于测量L5椎体楔变程度 计算方法为 椎体指数 L5后缘高 L5前缘高正常大于0 80 如小于0 80 则易造成峡部疲劳骨折 故常见于椎弓崩裂者 椎管矢状径可反映椎管发育性狭窄程度 测定方法为 L1 3为上 下关节突尖连线 L4为此连线向后1mm L5为棘突弓状透明缘向前1mm 此线与椎体后缘中点连线长度为矢状径 正常此矢状径大于17mlm 小于15mm者为狭窄性椎管 小于17mm者为较小椎管 椎弓根上切迹指侧位片上椎弓根在椎体上缘水平的长度 亦即椎体后上缘与上关节突水平间距 正常大于5mm 椎弓根上切迹小者往往表示椎弓根短 常见于发育性侧隐窝狭窄者 椎间孔骨性椎间孔自上而下逐渐变窄 至L5常呈耳形 单个椎间孔变大见于神经纤维瘤患者 正常下位椎体上关节突尖不高于上位椎体下缘水平 椎间盘退变后关节突可向上交错 如进入椎弓下切迹 易嵌压走行于其中的神经根 椎间隙侧位片可显示椎间盘所在空隙 在腰椎此间隙自上而下逐渐增大椎间隙在L5 S1间前宽后窄 以适应腰骶角 椎间盘退变时 L4 5或L5S1间隙可变窄 但间隙变窄与椎间盘突出并不等同 青壮年的椎间盘的局部突出并不一定能显出椎间隙狭窄 上关节突水平位置经任一椎体下缘终板做终板平行线 其向后延长线在下一脊椎上关节突顶点之上 如果上关节突超过此线可能有半脱位或椎间孔和侧隐窝减小 此线最初是在卧位X线片上测定 立位时是否如此不能肯定 斜位片对疑有关节突及峡部病变而正 侧位片显影不清者 应加照左及右斜位片 在斜位片上可清楚的显示一侧上 下关节突及峡部因此峡部断裂 延长 关节突骨折 增生等 皆可清楚显示 功能位片在屈曲位及伸展位照侧位或斜位片 或在左 右侧曲时照正位片 以显示运动状态下病变处情况 适于脊柱有不稳定的腰背痛患者 侧位届曲位及伸展位片 可显示腰椎轻度滑移 正位功能位照片 适于检查特发性脊柱侧弯的几个弯曲中何者是主弯 亦常用于腰椎侧向失稳病例 CT测量 CT能清晰地显示腰椎横断面的骨性和软组织结构 尤其是关节突 侧隐窝 椎间盘和椎管内外结构的变化 了解椎管狭窄的性质和原因 测量的指标 腰椎椎管前后径腰椎椎管横径 椎弓根间径 侧隐窝高度 椎体后缘至上下关节突前缘间的距离 黄韧带厚度腰椎管斜径椎板间径关节间径 测量层面必须是完整的椎体层面 即显示出椎弓根的层面 腰椎椎管前后径 自椎体后缘中点至棘突基底部连线 正常值15 25mm 平均16 17mm 小于12mm相对狭窄 小于10mm绝对狭窄 腰椎椎管横径 椎弓根间距 为两侧椎弓根之间的最大距离 正常值20 30mm 平均20 21mm 小于16mm狭窄 侧隐窝高度 椎体后缘至上下关节突前缘间的距离 正常时大于5mm 小于2m肯定是狭窄 2 3mm可疑狭窄 注意 侧隐窝的测量必须满足两个条件 一是必须用骨窗位来测量 二是测量层面必须是完整的椎体层面 即显示出椎弓根的层面 黄韧带厚度 正常黄韧带的厚度为3 5mm 如果超过5mm即为黄韧带增厚 还有就是双侧黄韧带不等厚 也属于异常 AB线代表关节囊部 CE线代表关节囊部黄韧带的厚度 CD线代表椎管一侧的前后斜径 与AB线垂直 CE CD即黄韧带厚度与前后斜径二者的比值 代表椎管狭窄度 腰椎管斜径 腰椎管斜径即黄韧带厚度与前后斜径二者的比值 文献报道 腰椎管斜径表示椎管狭窄度用以诊断椎管狭窄符合率最高 原因此比值不仅包含退行性腰椎管狭窄症的软组织的病理因素 同时也消除了即使黄韧带厚度超出正常值 4腰椎CT的读片方法一般情况 椎体生理曲度 椎体个数 椎体形态 腰骶角 椎间隙等 生理曲度 正常腰椎是前凸 看有无变直 反张 错位 滑脱 椎体个数 正常是5个 看有无骶椎腰化或腰椎骶化 椎体形态 看椎体是否完整 有无变形 压缩 粉碎 边缘是否光滑 整齐 有无增生 椎间隙 侧隐窝 各椎间隙是否均匀 等大 有无变窄 椎间盘 有无退变 有无膨出 突出 脱出 椎间管 有无黄韧带增厚 狭窄 腰骶角 正常34度 三 腰椎结核的CT表现 1骨质破坏2椎间隙狭窄3椎旁软组织肿胀及椎旁脓肿形成4死骨形成5椎体骨质增生硬化6椎管内病变7椎体压缩改变 1骨质破坏脊柱结核的直接征象 虫蚀状 局限溶骨型及碎裂型 虫蚀状破坏中常见多发小片状 沙粒状死骨 破坏区边缘骨质硬化 局限溶骨型破坏可无死骨 碎裂型椎体完全碎裂呈大小不一的死骨 可累及附件 表现为椎弓根 椎板及小关节突 横突骨质破坏 虫蚀状骨质破坏 局限溶骨型骨质破坏 碎裂型骨质破坏 2椎间隙狭窄诊断脊柱结核的重要依据 由于椎间盘受累 破坏区域呈低密度改变 边缘不清而引起椎间隙变窄或消失 3椎旁腰大肌脓肿或软组织肿块诊断腰椎结核的重要征象 椎旁脓肿与软组织肿胀及肿块同时存在 脓肿内可见弧线状及点状钙化 死骨是脊柱结核的又一重要表现 对鉴别诊断具有重要的参考价值 表现为骨质破坏的低密度区内可见小砂粒或斑片状的高密度影 多见于洞穴状破坏区内 常常是多发的 死骨片多为松质骨死骨 形成典型的 巢蛋 样改变 图中箭头所示 4死骨形成 5椎体骨质增生硬化 斑点状 块状致密影 骨小梁不规则粗大 其间夹杂有低密度破坏区 或破坏区周围环以骨硬化环 6椎管内病变CT显示较大的软组织块影突向椎管 相应椎管狭窄及硬膜囊受压 软组织密度不均 常有斑点状钙化 7椎体压缩改变表现为椎体及椎间盘破坏明显 椎体嵌入 致脊柱曲度改变 侧弯 后突畸形 病例1女性 29岁 腰痛5个月 CT表现 椎体不规则骨质破坏 破坏区多见硬化骨质 硬化骨质突入椎管压迫硬膜囊 双侧腰大肌肿胀 内多发钙化阴影 病例2女 22岁 腰痛3月余 近期加重2周 CT表现 椎体不规则骨质破坏 破坏区多见硬化骨质双侧腰大肌密度不均 内多发点状高密度影 病例3患者腰痛半年 近一周行走困难 胸片可见陈旧结核 CT平片示 椎体骨质破坏 外形消失 破坏区多见硬化骨质 硬化骨质多量突入椎管压迫硬膜囊 所致右侧椎间孔消失 神经根无从显示 右侧腰大肌内多量钙化阴影致其增粗外移位 椎体及附件增生改变 四 腰椎结核的鉴别诊断 1腰椎压缩性骨折2化脓性骨髓炎3脊柱转移瘤4脊柱原发肿瘤 血管瘤 骨样骨瘤 巨细胞瘤及恶性脊索瘤等5椎管内肿瘤分髓内 髓外两种 骨折线边缘锐利 椎体前缘可有碎骨片一般无椎间隙狭窄患者一般有明显外伤史 老年患者可因骨质疏松致椎体压缩性骨折 应注意鉴别 椎体压缩性骨折 椎体压缩性骨折 起病急 疼痛剧烈 常伴高热和血象升高 骨质和椎间结构破坏迅速 较快出现椎体边缘部缺失或压缩碎裂 较早出现广泛骨质硬化 少有破坏区内斑点状死骨和钙化 椎周软组织脓肿壁厚或呈无明显脓腔的强化结节 多无钙化 脊椎化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎 多见于中老年人 大多数能发现原发病灶 脊柱转移瘤可分为融骨型 成骨型及混合型 相比之下 融骨型转移瘤有时与脊柱结核相混淆 病变椎体破坏多呈跳跃征象 椎间隙基本正常