小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉行剖宫产术效果比较.doc

小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉行剖宫产术效果比较【摘要】目的 探讨小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉行剖宫产手术的可行性及安全性。方法选择80例产科手术病人，ASA级，随机分为硬膜外麻醉（CEA）组和腰硬联合麻醉（CSEA）组，每组40例，观察各组起效时间、阻滞平面、镇痛和肌松效果，术中血压变化及牵拉反应的有无。结果 CSEA组比CEA组麻醉起效快，镇痛及肌松效果好，牵拉反应少；术中血流动力学变化无显著性差异。结论 小剂量罗哌卡因CSEA可安全地应用于剖宫产手术。 【关键词】 罗哌卡因；腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；剖宫产Effective Comparison between CSEA and CEA with Small Dose in Cesarean Section Operation LUO Hangyan (Women’s Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou310003, China) Abstract: Objective To evaluate a small dose of Ropivacaine the clinical efficacy and safety of combined spinal and epidural anesthesia for C-sect compared with continuous epidural anesthesia. Methods Eight C-sect operation patients with ASAwere randomly divided into epidural anesthesiat group and combined spinal and epidural anesthesia group of 40 patients each. The onset time, sensory block level, quality of analgesia and abdominal wall relaxation were assessed, and the changes of blood pressure and drag reaction were recorded. Results The onset time of sensory block was shorter in CSEA group than that in CEA group, without drag reaction in CSEA, while the hemodynamic changes were similar in two groups. Conclusion a small dose of Ropivacaine combined spinal epidural anesthesia is effective and safe method for C-sect operation. Key words: Ropivacaine; combined spinal and epidural anesthesia; continuous epidural anesthesia; cesarean section 大多数剖宫产手术为急诊手术，对于麻醉的要求起效快、镇痛、松肌，又要保持产妇血流动力学稳定，药物对胎儿的影响小。足月妊娠剖宫产手术曾被认为属腰麻禁忌症，理由是阻滞平面不易主动控制，容易因平面过广而导致交感神经广泛阻滞致血压剧降，并继发恶心和呕吐，腰麻后头痛发生率高，增加产妇痛苦，处理较为困难。小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉采用25G腰穿针头，疼痛发生率显著减少，阻滞平面由于局麻药的剂量和使用方法有了改进而比较容易得到安全控制。我科自2007年6月以来，对80例剖宫产手术采用小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉进行效果比较，现报告如下： 1 资料与方法 选择80例产科手术病人，年龄2535岁，ASA级，无严重孕妇和胎儿合并症，随机分为两组，硬膜外麻醉组（CEA组）和腰硬联合麻醉组（CSEA组），各40例。常规监测心电图，血压和脉搏血氧饱和度。用18G套管针开放静脉，麻醉前静脉输注林格氏液46ml /Kg体重，产妇取左侧卧位，16G硬膜外穿刺针经L23穿刺至硬膜外腔，CEA组头向置管35cm，产妇平卧后常规取左倾斜15度体位，注入试验量2%利多卡因5ml，确定无蛛网膜下腔或误入血管后，继以2%利多卡因10ml，CSEA组用25G腰穿针经16G硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，针斜口转向尾侧，确认有脑脊液回流后，注入0.5%罗哌卡因11.2ml(视患者身高而定)，并常规头向置管3.5cm备用，如腰麻阻滞平面不理想，经硬膜外导管以2%利多卡因5ml分次注入，以维持麻醉。术中以针刺法测试感觉阻滞平面，所得数据以XS表示。两组数据行X2检验，P0.05认为有显著性差异。 2 结果 2.1麻醉效果：CSEA组均为优（100%）。CEA组优者24例（60%），阻滞不全4例（10%）。 2.2感觉阻滞平面，到达最高阻滞平面的时间 CSEA组为6.20.6min，CEA组为12.62.4min，P0.05，阻滞平面上界在CEA组为T7.551.05，CSEA组为T7.051.15，无显著性差异；阻滞平面下界在CEA组为S51.72，CSEA组均为S5有显著性差异。见表1。 表1 两组产妇阻滞平面、恶心、呕吐、内脏牵拉反应等比较 CEA 组与 CSEA 组相比较，*P0.05 2.3并发症：CEA组和CSEA组血压下降无显著性差异，CSEA组麻醉后初5min血压下降幅度最大，以后趋于平稳，CEA组麻醉后第10min血压才显著下降，但各组均有2例需麻黄素治疗。内脏牵拉反应CEA组有10例，CSEA组无。恶心、呕吐各有二例。见表2。 表2 CEA 组与CSEA组并发症比较 与注药前比较，# P0.05 3 讨论 罗哌卡因作为一种新型酰胺类局麻药，由于它的脂溶性大于其他同类局麻药，所以对脊髓Aδ 和C神经纤维阻滞作用更广泛，它的感觉—运动分离阻滞特性已得到了广泛的认可1。Richardson等2分组测定脑脊液密度及蛋白含量依次为男性最高，非妊娠女性次之，妊娠期和产后早期最低。小剂量罗哌卡因于CSEA组能起到较为满意的麻醉效果，可能与妊娠时CSF蛋白质含量减少、密度下降、脊柱弯曲度改变、腹压与脑脊液压力升高、妊娠本身对局麻药敏感性增加和用量减少等综合因素有关。 腰硬联合麻醉（CSEA）克服了腰麻和硬膜外麻醉（CEA）各自的缺点（如硬膜外阻滞的镇痛不够完善，起效缓慢；腰麻镇痛的时效不长），具有镇痛确切，起效迅速，用药量少，运动阻滞轻以及时控性强等优点3。采用外置式子宫缝合时由于CSEA组骶丛阻滞完善，内脏牵拉反应发生率明显低于CEA组。另小剂量腰硬联合麻醉能有效地控制阻滞平面，使血压下降率与CEA组无明显差异。但也有一过性血压下降和呼吸抑制等缺点。 剖宫产手术中对麻醉平面的控制是极重要的。由于支配子宫、阴道、内生殖器的神经是脊髓T12L2和S2—4的交感和副交感神经4，同时为减少术中内脏的牵拉反应，故麻醉平面应在T6脊神经水平，属于中平面腰麻。如果阻滞平面超过T4时，由于交感神经被抑制，则无例外地会血压下降、伴胸闷气短，尤其是麻醉后肌肉松弛，使得妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少更易引起患者血流动力学的改变。临床上，硬膜外用药大多也仅需要一次试验量的用量，与硬膜外腔注药增加了椎管压力平面更易上升有关。对于麻醉平面的调节，药物剂量起重要作用，药物剂量越大，麻醉平面越广。采用小剂量（平均56mg，常规腰麻剂量1015mg），麻醉效果好，本研究中，CSEA组（100%）明显优于CEA组（60%）。 综上所述，剖宫产术中采用小剂量罗哌卡因实施腰硬联合阻滞麻醉较硬膜外麻醉起效快，镇痛及肌松效果好，牵拉反应少，且安全可靠。【参考文献】 1 K. Knudsen, M. B. Suurkula, S. Blomberg, et al . Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteersJ.1997，78（5）:507-514. 2 Richardson MG, Wissler RN. Density of lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humansJ. Anesthesiology. 1996，8