甲型肝炎病例个案调查表.doc

甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎） 病例编号 1.一般情况1.1姓名：_1.2身份证号码： 1.3出生日期：_年_月_日 （如出生日期不详，实足年龄_岁_月_天 1.4性别： （1）男 （2）女 ； 1.5职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民（13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他_1.6文化程度（1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学及以上 （6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位： _镇（街道）_村（社区）_联系电话_ 1.8家长或监护人姓名：_1.9病人属于 （1）本县区 （2）本市其他县区 （3）本省其他地市 （4）外省 （5）港澳台 （6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例 1.11发病日期：_年_月_日 1.12初诊日期：_年_月_日 1.13初诊单位：_ 1.14初诊病名：_1.15确诊日期：_年_月_日 1.16确诊单位：_1.17入院日期：_年_月_日 1.18住院单位：_1.19出院日期：_年_月_日 1.20甲肝疫苗接种史： （1）有 （2）无 （3）不详 1.21甲肝疫苗接种时间：第1针_年_月 第2针_年_月 2.主要临床表现2.1食欲减退 （1）有 （2）无 2.2恶心 （1）有 （2）无 2.3厌油腹胀 （1）有 （2）无 2.4溏便 （1）有 （2）无 2.5乏力 （1）有 （2）无 2.6茶尿 （1）有 （2）无 2.7肝区疼痛 （1）有 （2）无 2.8发 热 （1）有 （2）无 如发热则最高体温：_ 2.9肝肿大 （1）有 （2）无 2.10脾肿大 （1）有 （2）无 2.11巩膜黄染 （1）有 （2）无 2.12蜘蛛痣 （1）有 （2）无 2.13肝掌 （1）有 （2）无 2.14其他症状体症：_3.流行病学调查3.1既往肝炎史 （1）有 （2）无 如有，则发病时间_年_月_日 肝炎类别_3.2近2个月内喝生水史 （1）有 （2）无 3.3近2个月内可疑饮食史 （1）有 （2）无 如有，则进食时间_年_月_日 食物名称_3.4饮用水源：（1）自来水 （2）泉水 （3）深井水 （4）浅井水 （5）江水 （6）河水（7）塘水 （8）雨水 3.5洗漱用水（备选项同3.4） 3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 （1）有 （2）无 如有，则病人肝炎型别：_ 与病人关系：_ 接触方式：（1）同吃 （2）同住 （3）同生活 （4）同工作 （5）同学习 （6）同玩（7）陪护 3.8密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查4.实验室检查结果4.1 ALT_U/L 4.2 AST_U/L4.3 总胆红素_umol/L 4.4抗HAV-IgM （1）+ （2）- 4.5 HbsAg （1）+ （2）- 4.6抗HBs （1）+ （2）- 4.7 HbeAg （1）+ （2）- 4.8抗Hbe （1）+ （2）- 4.9抗HBc-IgM （1）+ （2）- 4.10抗HCV-IgM （1）+ （2）- 4.11抗HDV-IgM （1）+ （2）- 4.12抗HEV-IgM （1）+ （2）- 4.13其他：5.疫点处理5.1病人隔离 有 无 5.2隔离地点 住院 家中 单位或学校