从细节入口做好麻醉手术感染控制.ppt

从细节入手 做好麻醉手术感染控制 中国医学科学院阜外医院 中国医学科学院阜外医院简介 隶属关系 卫生部中国医学科学院北京协和医学院行业地位 国家三级甲等心血管病专科医院国家心血管病中心心血管病国家重点实验室科技部国家心血管病临床研究中心世界最大的心脏病诊疗中心 连续六年心脏手术超过1万例 新楼实景图 做感控是为了什么 预防和控制医院感染保障医疗质量 安全患者安全医务人员的健康 从SARS中得到的经验靠的是18世纪的措施 感控工作的四大基石 麻醉科 手术室感控管理的薄弱环节 麻醉医生手卫生现状 手术室内的物表环境卫生 介入医生的无菌操作 中心静脉穿刺操作是否复合规范 麻醉用品和呼吸管路消毒的现状 其它小问题 一 手卫生 洗手与卫生手消毒的指征 六个关键时点 直接接触每个患者前后 及从同一个患者身体的污染部位移动到清洁部位时 接触患者黏膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 穿脱隔离衣前后 摘手套后 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 接触患者周围环境及物品后 处理药物或配餐前 12 ICS11 020C05WS中华人民共和国卫生行业标准WS T313 2009医务人员手卫生规范StandardforhandhygieneforhealthcareworkersInhealthcaresettings2009 04 01发布2009 12 01实施中华人民共和国卫生部发布 三级医院评审标准及实施细则4 17 4执行手卫生规范 实施依从性监管与改进活动 有些事实我们必须承认 1 下班后都会洗手 上班能否洗手 2 采血时都会戴手套 但不会换3 脱手套后基本不洗手4 喝水 吃饭前都洗手5 抽药 给药等操作前基本没有洗手6 总是教孩子在医院别乱摸 却从不在乎自己在医院到处乱摸 即使能洗手 洗净了吗 外科医生 麻醉医生 手术室巡回护士的手卫生现状 加强督导快速检测 ATP 任重道远 进入手术室 先进行手卫生 二 环境和物表清洁 意义重大 大量研究表明 环境表面成为细菌的 储存库 医院感染的暴发流行与医院环境的清洁卫生程度有密切关联 改善环境卫生质量可以减少医院感染的发生 控制院内感染的暴发流行 英国等国家提出 提供一个干净 安全的医疗环境是国家卫生服务体系的关键 要求各医疗机构 建设 更清洁的医院 更低的感染率 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 我们是否忽略了手术室的物表卫生 药车体外循环机 微量泵监护仪 托手架摇床板 阜外医院环境清洁卫生技术与管理规范 北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范 京卫医字 2013 192号 环境清洁卫生是院感综合预防控制之重要措施 2002年 WHO根据医院各部门的功能 诊治需要 患者的易感性以及进行的诊疗操作类型将医院各部门分为四类区域 建议设置环境感染危险度分区 其中低度感染危险区域为不接触患者的区域 如行政管理部门 图书馆 会议室 病案室等 中度感染危险区域为普通住院病房 门诊部 功能检查室等 高度感染危险区域为隔离病房 如感染性病区 急诊 中心供应室 实验室等 极度感染危险区域为高度易感患者的区域 需要采取保护性隔离 如手术室 术后恢复室 ICU 导管室 移植病房等 根据环境感染危险度 采取环境卫生等级管理 根据环境感染危险度和卫生等级管理要求选择清洁卫生的方法 强度 频率 清洁用具和制剂 四 极度感染危险区域 清洁消毒的职责分工原则 由护士负责患者诊疗设备仪器的日常清洁与消毒工作 临床医生在诊疗过程中发生小面积的患者血液 体液及其它污染物污染 应立即实施污点清洁和消毒工作 环境卫生服务机构人员负责环境和家具表面的清洁与消毒 并在护士的指导下对诊疗设备仪器实行终末清洁和消毒工作 连台手术之间环境谁来保洁 护士 保洁人员 三 介入医生无菌操作 介入手卫生 外科刷手 阜外介入现状 四 中心静脉穿刺 中心静脉穿刺置管的感控管理 为什么穿在哪穿穿刺哪怎么穿穿完后如何管理 为什么穿 治疗长期输液 大量扩容胃肠外营养药物治疗 化疗 高渗 刺激 血透放置起搏电极急救用药监测危重症和手术CVP监测Swan Ganz导管 肺动脉导管 心导管检查 在哪穿 尽量选择手术室进行 穿哪 锁骨下静脉颈内静脉股静脉 怎么穿 污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下 并沿导管表面定植于导管尖端 短期置管的感染路径 通过手 污染的液体或器具导致导管或接口直接被污染最大无菌屏障 规范是否得到严格执行 麻醉医生刷手 穿无菌医 中心静脉导管固定及护理 降低导管感染及皮肤完整性受损的发生率 敷料的选择透明 防水 透气 低敏 制定新的中心静脉导管固定的流程便于随时观察穿刺点避免一腔多用或有腔不用 例 ICU管路管理的具体实施 五 麻醉内管路消毒 麻醉机呼吸回路基本组成 呼吸回路分为开放系统 麦氏系统 贝因系统及循环回路系统 循环回路系统 新鲜气源 吸入呼出单向阀吸入 呼出管道Y型接头溢气阀或减压阀 APL阀 储气囊CO2吸收罐 麻醉机内部呼吸回路基本组成 麻醉机内部呼吸回路 新鲜气源 风箱组件 吸入 呼出单向阀溢气阀或减压阀CO2吸收罐氧传感器流量传感器模块 欧美达S 5Avance 麻醉机内部呼吸回路污染现状 多项研究证明麻醉机容易被微生物污染 多为革兰阴性菌类 包括类白喉棒状杆菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 少动鞘氨醇假单胞菌 产吲哚黄杆菌 枯草芽孢杆菌 以及丙型链球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌等 真菌有丝状真菌 酵母样真菌 热带念珠菌 丝状酵母菌 假丝酵母菌 近平滑假丝酵母菌 热带假丝酵母等 虽然类白喉棒状杆菌 丙型链球菌 铜绿假单胞菌 丙型链球菌等都是人体皮肤 鼻腔 咽喉部 口腔中的正常菌群 但在特定条件下则可转化为机会致病菌 MaslykPA DANafziger SMBurns etal MicrobialgrowthontheanesthesiamachinEAANAJ2002 70 1 53 56 LoftusR W MDKoff CCBurchman etal Transmissionofpathogenicbacterialorganismsintheanesthesiaworkarea J Anesthesiology 2008 109 3 399 407 SpertiniV L Borsoi JBerger etal Bacterialcontaminationofanesthesiamachines internalbreathing circuit systems GMSKrankenhhygInterdiszip 2011 6 1 Doc14 细菌过滤器的应用 细菌过滤器是由疏水膜构成 细菌微粒不能穿过 从而具有微生物过滤作用 英国和爱尔兰麻醉协会组织 AAGBI 在麻醉感染控制方面建议每个患者使用细菌过滤器 可以降低患者感染的风险 建议有条件的医院在麻醉环路和病人气道之间常规应用细菌过滤器 无条件医院在特殊性感染患者应使用细菌过滤器 麻醉机内部呼吸回路消毒原则 有麻醉机回路消毒机的 优先使用回路消毒机 对于应用臭氧回路消毒机要卸下铜铝等部件 如没有麻醉机回路消毒机 1 基本流程 拆卸 清洗 消毒 灭菌 干燥 备用 特殊感染者使用的麻醉机应该单独进行清洗消毒2 所有物件均可用环氧乙烷灭菌3 耐高温 高压 耐湿的物件最好高压蒸汽灭菌 麻醉机内部呼吸回路消毒原则 注意事项合成橡胶部件的浸泡时间不要超过15min 切勿将回路氧传感器或流量传感器连机器浸在液体中 切勿将回路氧传感器或塑料流量传感器置于高温高压条件下 切勿将任何物体插入流量传感器来清洗内部 麻醉机回路消毒机 依消毒剂有效成分不同分为臭氧消毒机和乙醇消毒机 臭氧麻醉机回路消毒机将过氧化氢和臭氧导入麻醉机内部管路 使其与管路中的致病菌群接触 臭氧有强效灭活作用 对芽孢类及霉菌有非常好的杀灭效果 经过消毒后灭菌率高达90 以上 麻醉机回路消毒机 臭氧 杀菌剂是由消毒机内部产生 在循环结束时它被转换回氧气和水蒸气 处理过的物体是干的 且没有有毒物质排放 工作流程 自动注液 气压雾化 环保消毒 恒温干燥 消除残留主要特点 1 可以实时消毒 免除拆卸 节省时间2 消毒环保无残留3 采取的是自动注液的方法 避免操作失误4 低温干燥技术解决呼吸回路过多的潮气量 提升了麻醉机的使用寿命 麻醉机回路消毒机 臭氧 臭氧麻醉机回路消毒机使用注意事项禁止在易燃易爆场合使用 消毒机中一次性空气过滤器要及时更换 由于消毒气体对铜铝等材质有腐蚀作用 在使用该设备消毒之前 卸下铜铝等部件 麻醉机回路消毒机 乙醇氯己定 乙醇氯己定呼吸管路消毒机消毒原理 采用乙醇氯己定复合消毒液 气压式等离子雾化作用于麻醉机的内部回路 消毒方法 雾化消毒10分钟 解析干燥20分钟 使用方法 麻醉机回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接 无需拆卸即可对麻醉机内回路进行消毒 中水平消毒对麻醉机回路和零配件无腐蚀性 使用方便 环氧乙烷 ETO灭菌 环氧乙烷可以杀灭各种微生物 包括细菌繁殖体 芽孢 病毒和真菌孢子 是一种广谱灭菌剂 环氧乙烷穿透力强 扩散性好 对医疗器械管腔的长度和内径无明确的限制 对医疗器械的各种材质无损伤 与包装材料兼容性好 麻醉机内部管路的所有物件均可用环氧乙烷灭菌 灭菌前所有物品应遵照麻醉机厂商说明书推荐方法进行清洗 包装 选择灭菌程序 内部呼吸回路消毒的频次 感染经空气传播疾病的患者 经空气传播的疾病 如开放性 活动性肺结核 麻疹 风疹 水痘 肺鼠疫 肺性出血热 H7N9 以及不明原因发热患者等 要在麻醉环路和病人气道之间应用一个细菌过滤器 最好是高效微粒空气过滤器 HighEfficiencyParticulateAirfilter HEPA 使用麻醉机后 必须立即对麻醉机内管路消毒 外管路更换 每例一消 内部呼吸回路消毒的频次 美国疾病预防中心及RKI不建议麻醉机内部呼吸回路进行每天常规消毒 有研究表明 呼吸环路内的细菌污染一天同七天相比并无变化 对于有条件的医院 普通患者麻醉机使用后 其内部管路可以每24 72h消毒1次 对于条件不允许的医院 普通患者麻醉机使用后内部管路消毒间隔最长不能超过7d TablanOC LJAnderson RBesser etal Guidelinesforpreventinghealth care associatedpneumonia 2003 recommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee J MMWRRecommRep 2004 53 RR 3 1 36 S Duler S Zimmermann M Fischer etal Bacterialandviralcontaminationofbreathingcircuitsafterextendeduse anaspectofpatientsafety ActaAnaesthesiologicaScandinavica60 2016 1251 1260 内部呼吸回路消毒的频次 建议对于普通病人 麻醉机内管路应每周消毒 医疗机构对使用中的麻醉机 每年至少进行两次拆卸 将内管路等部件进行灭菌 环氧乙烷或高压蒸汽 安全防范 请认真阅读每一款麻醉机的使用手册请认真阅读待用消毒设备的使用手册请认真阅读每一种消毒剂的使用说明氧传感器如有损坏 可引起漏气 并导致燃烧 请操作人员佩戴安全手套 眼镜 穿好防护服 切勿吸入烟气 切勿使用