重型颅脑损伤救治体会.doc

重型颅脑损伤救治体会摘 要 本文阐述了抢救重型颅脑损伤各项重要措施，对抢救重型颅脑损伤，提高重型颅脑损伤治愈率，减少致残率及死亡率有重大意义。关键词 重型颅脑损伤；综合措施；预后我院自2000年9月至2005年12月共收治颅脑损伤患者179例，其中重型颅脑损伤68例，由于此类伤情严重，如不积极抢救和正确处理，将导致死亡和致残率增高。本文通过收治68例重型颅脑损伤患者，采用综合治疗方法以及对手术时机、伤情判断、手术操作等方面加以分析和讨论，现报告如下。1.临床资料1.1 一般资料 本组男性47例，女性21例，年龄4岁62岁，按GLS评分均为3分8分，其中车祸伤43例，坠落伤15例，打击伤4例，其他伤6例。1.2 临床表现 持续昏迷患者65例，有中间清醒者3例，出现一侧瞳孔散大19例，两侧瞳孔散大32例，瞳孔无变化17例。颅骨经拍片检查68例中，有颅骨骨折57例，其中线形骨折38例，凹陷性骨折12例，粉碎性骨折7例。CT扫描颅脑组织损伤中，严重脑挫伤15例，颅内血肿54例。颅内血肿患者均伴有不同程度的挫伤，脑干损伤6例。颅内血肿54例中，硬膜外14例，硬膜下16例，颅内血肿10例，混合性血肿14例。合并身体其他部位伤23例。1.3 治疗情况 本组68例中，52例行开颅手术，设计骨瓣开颅23例，月窗开颅21例，两法并用8例，3例因复合伤以及脑部伤严重，在抢救和术前准备过程中死亡，13例行保守综合治疗，共死亡29例，恢复良好26例，轻残6例，重残4例，植物生存3例。2.讨论2.1 抢救从接诊开始 由于本组伤员来院时均很危急，故抢救从接诊开始，对疾病作一全面检查，做到大致评估，外科抢救，辅助检查，手术科准备及相关科室准备同步进行，而有手术指征者2 h之内手术开始。2.2 手术操作 对于特急性颅脑损伤患者，可在病房锥颅穿刺引流血肿，减少血肿局部与远隔部位压力剃度，为手术准备赢得时间。在作骨瓣开颅时，不要在骨瓣全部翻起后再切开硬脑膜，清除血肿，而应在第一钻孔内先行十字型切开，硬脑膜外排除部分积血，这样可以提前缓解颅内压力。医学教育网 搜集整理2.3 保持呼吸道顺畅 重型颅脑损伤伴昏迷的患者，由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失，以及神经原型肺水肿发生，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物容易误吸。因此易尽早实施气管插管及气管切开。2.4 控制颅内压 我们常规应用20%甘露醇和大剂量地塞米松，每6 h8 h静脉点滴一次，两次之间还可使用速尿20 mg40 mg，但大剂量甘露醇易引起急性肾功能衰竭。严重创伤以及大剂量激素应用可引起应激性溃疡，应用脱水药物可引起水电平衡紊乱，思想上均应重视。2.5 脑功能恢复 降低基础代谢率，减少机体能量消耗，加强营养支持重型颅脑损伤应激期，基础代谢率高、且常有肌张力增高、强直性抽搐、中枢高热、感染、能量消耗大，应用镇静剂、肌松剂冬眠，低温使机体处于亚低温状态，脑功能恢复往往和全身因素也有一定关系，营养支持也不可缺少，对于自食能力差或者根本不能进食，可尽快静脉高营养。对于腹部无疾患，腹不胀，肠鸣音好，可早期鼻饲，使患者及早康复。2.6 高血糖处理 重型颅脑损伤急性期，血糖升高，且与颅脑损伤一致，又因脑损伤、脑缺氧时葡萄糖无氧酵解加速，其降解产物乳酸堆积，酸中毒加重神经细胞、脑缺血、水肿和坏死。又因高血糖可增加颅脑损伤患者的脑损害，所以，颅脑损伤患者未输葡萄糖前应急查血糖，手术期间以及术后要及时复查血糖，及时应用胰岛素控制血糖。2.7 早期改善脑循环 急性脑损伤由于大剂量脱水剂应用，患者处于脱水状态。又由于脑损伤，细胞变形能力下降和细胞聚集性增强，使血液黏度增高，致脑组织循环灌注量严重受阻。脑缺血是引起继发性损伤的基础。所以，早期应用改善微循环药物及抗栓治疗可能是防止外伤后脑缺血和继发脑损害的新途径。2.8 综合治疗，加强护理，预防并发症 在以上治疗的同时应给予抗炎、止血、脑活素等治疗。严重脑外伤后，可在脑水肿高峰期过后数天行腰穿治疗，排出血性脑脊液，注入少量过滤空气，对于减轻脑积水，改善脑循环有一定效果；加强护理，预防和治疗并发症，如口腔护理，气管切开护理，泌尿系护理，定时翻身、拍背，防止褥疮发生，病房清理消毒，都对脑外伤治疗有一定帮助。重型颅脑损伤病因：颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。临床表现：颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。护理：1、急救护理：（1）症状观察及护理：首先了解病人受伤时间、原因、病情发展过程等。严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，特别应注意病人有无休克、颅内出血、脑疝、机体其它部位的合并症。首先，迅速建立静脉通道，对脑疝病人立即静脉滴注脱水药；对疑有颅内血肿的病人做好术前准备工作。（2、）保持呼吸道通畅：颅脑损伤病人多伴有不同程度的意识障碍，故应采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒息；舌后坠阻塞呼吸道时应放置导气管或用舌钳将舌拉出，必要时可行气管切开。（3）纠正休克：开放性颅脑损伤时引起失血性休克，应使病人保持平卧、注意保暖、补充血容量。（4）转送病人：当病人休克得到初步纠正，生命体征相对平稳后方可转送；当合并其它脏器损伤和骨折时，应先初步处理合并症再转送，转送中应准备好急救物品，并严密监测生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、伤口情况，保持呼吸道通畅。2、一般护理：（1）卧位：术前术后均应抬高床头1530度，以利静脉回流，减轻脑水肿，有脑脊液鼻漏者，需半坐卧位；有脑脊液耳漏者，以头偏向患侧为宜，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。（2）预防颅内感染：开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素；有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷噎和咳嗽，严禁阻塞，用水冲洗耳、鼻及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染，每日测体温4次，密切观察有无颅内感染征象。（3）高热护理：感染或脑干损伤均可引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温两种方法；对中枢性高热多以物理降温为主。如：酒精擦浴、冰袋降温、冰毯，必要时进行低温冬眠疗法。（4）加强基础护理，防止并发症的发生：对于昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎，按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，预防褥疮的发生。躁动病人谨慎使用镇静药，应由专人看护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。（5）冬眠的护理：冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态。广泛脑挫裂伤，脑干、丘脑下部损伤伴有中枢性高热者，采用此疗法，以达到镇静、安眠、降低脑组织新陈代谢，提高脑组织对缺氧的耐受力，以保护受伤脑组织，减轻脑水肿。常用药物有冬眠号合剂。护理时应注意：遵医嘱选用适当的冬眠合剂，待植物神经受到充分阻滞，机体御寒反应消除，病人进入昏睡状态后，再加用物理降温措施。因为，如果没有冬眠药物的保护，36以下的低温可使机体产生寒战，从而增加机体耗氧，并消耗能量。降温以肛温3234为宜，冬眠时间一般为35天。病人房间应保持安静，光线较暗，室温在1820。有专人看护，并备好急救药品和物品。病人应平卧，搬动病人或翻身时，动作要轻柔、缓慢，以防止发生体位性低血压。治疗前观察并详细记录病人的生命体征、意识、瞳孔等，以比较治疗前后症状变化、治疗期间严密观察病情，特别是血压和体温的变化，发现异常及时采取措施。冬眠药物最好静脉滴注，以便通过滴速的调节控制冬眠深度，使体温稳定在治疗要求范围内。保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，超声雾化吸入，以防止肺炎的发生；仔细观察皮肤及肢体末端的血液循环情况，并给予按摩以防止发生冻伤及褥疮等并发症。停止冬眠治疗时，应首先停止物理降温，再停用冬眠药物。停止冬眠后，病人体温会自然升高，如因药物蓄积使复温困难时，可使用热水袋等方法升