放疗科护理常规新.doc

第三章放疗科护理常规放疗科护理常规（一）评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、向病人讲解放射治疗的基本知识，说明放疗的注意事项，以及可能出现的全身和局部反应。3、每周查血常规一次，白细胞低于3109/L时，遵医嘱暂停放疗，给予升白细胞治疗，并采取预防感染的护理措施，预防感冒。4、做好疾病护理及放疗并发症的护理。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、照射野皮肤禁贴胶布，禁用冰袋和暖具，禁用碱性肥皂搓洗，不可涂酒精等刺激性药物，避免日光曝晒，保持清洁干燥。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。7、如出现皮肤放射性反应，给予相应的处理。脑瘤放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病人生命体征、瞳孔、意识及放疗反应。3、观察患者肢体活动及语言交流功能（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、理发、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、放疗后毛发脱落外出可戴假发、帽子、头巾；注意局部皮肤的保护，外出时打伞，避免阳光爆晒、摩擦等刺激。4、及时测量生命体征，观察瞳孔、意识。5、头疼、呕吐等颅内压升高时遵医嘱用药。指导其卧位抬高头部，保持情绪稳定，保持大便通畅。6、有视力障碍、肢体活动障碍的病人要加强陪护，被动活动肢体，保持其功能。尤其长期卧床的患者，加强皮肤护理，防止压疮。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，活动时注意安全。3、注意保护照射野皮肤。4、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。5、定期查血象，预防感冒。上颌窦癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、依据急性放射损伤分级标准评估口腔粘膜的损伤程度。3、了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。（二）护理要点1、做好放疗前准备:治疗前拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿，理发。2、协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时口腔护理。进食前后漱口。3、进食疼痛明显者可遵医嘱于进食前1015分钟含漱表面麻醉剂。4、味觉减退、食欲下降：食物色、香、味搭配，增进食欲。5、口干：多饮水，养成少量多次饮水的习惯。必要时饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水。6、上颌窦开窗引流时，保持引流通畅及窦内清洁。引流口可用纱布条填塞，防止切口闭锁或食物进入窦腔，注意勿遗留纱布条于窦腔。7、肿瘤侵犯眼眶引起眼球运动受限，外突或视力障碍时，可用氯霉素眼药水点眼或睡前涂眼药膏，防止结膜炎和角膜溃疡。鼻塞时可滴麻黄素或滴鼻净。8、骨质侵犯合并感染时，可引起剧痛，应按医嘱给予镇痛剂。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、指导患者进食清淡易消化温凉软食。戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物，多饮水。3、保持口腔卫生，勤漱口，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。4、告知患者3年内禁止拔牙5、注意保护照射野皮肤。6、定期查血象，预防感冒。口腔癌、腮腺癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、依据急性放射损伤分级标准评估口腔粘膜的损伤程度。3、了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。（二）护理要点1、做好放疗前准备:治疗前拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿，理发。2、协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时口腔护理。进食前后漱口。3、进食疼痛明显者可遵医嘱于进食前1015分钟含漱表面麻醉剂。4、味觉减退、食欲下降：食物色、香、味搭配，增进食欲。5、口干：多饮水，养成少量多次饮水的习惯。必要时饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水。6、遵医嘱口腔冲洗上药、雾化吸入和营养支持。7、张口困难：放疗开始即行张口练习，每日20-30次，做叩齿、鼓腮、弹舌活动，预防颞颌关节纤维化导致的张口困难。8、预防感冒、避免感染，以免诱发面颈部皮下蜂窝组织炎。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、指导患者进食清淡易消化温凉软食。戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物，多饮水。3、保持口腔卫生，勤漱口，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。4、告知患者3年内禁止拔牙5、注意保护照射野皮肤。6、定期查血象，预防感冒。鼻咽癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、依据急性放射损伤分级标准评估口腔粘膜的损伤程度。3、了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。（二）护理要点1、做好放疗前准备:治疗前拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿。2、协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时口腔护理。进食前后漱口。3、进食疼痛明显者可遵医嘱于进食前1015分钟含漱表面麻醉剂。4、味觉减退、食欲下降：食物色、香、味搭配，增进食欲。5、口干：多饮水，养成少量多次饮水的习惯。必要时饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水。6、遵医嘱鼻咽冲洗、雾化吸入和营养支持。7、张口困难：放疗开始行张口练习，每日20-30次，做叩齿、鼓腮、弹舌活动，预防颞颌关节纤维化导致的张口困难。8、预防感冒、避免感染，以免诱发面颈部皮下蜂窝组织炎。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、指导患者进食清淡易消化温凉软食。戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物，多饮水。3、保持口腔卫生，勤漱口，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。4、告知患者3年内禁止拔牙5、注意保护照射野皮肤。6、定期查血象，预防感冒。喉癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、依据急性放射损伤分级标准评估口腔粘膜和皮肤的损伤程度。3、了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。（二）护理要点1、做好放疗前准备:治疗前拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿。2、协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时口腔护理，勤漱口。3、进食疼痛明显者可遵医嘱于进食前1015分钟用表面麻醉剂。4、味觉减退、食欲下降：食物色、香、味搭配，增进食欲。5、口干：多饮水，养成少量多次饮水的习惯。必要时饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水。6、预防感冒、避免感染，以免诱发面颈部蜂窝组织炎。7、带套管者要保持局部清洁干燥，每日行换药，气管套管清洁消毒，防止外管滑脱。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、指导患者进食清淡易消化温凉软食。戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物，多饮水。3、保持口腔卫生，勤漱口，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。4、注意保护照射野皮肤。5、定期查血象，预防感冒。肺癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、咳嗽胸痛时，遵医嘱给予止咳及止痛药物。4、鼓励患者适当活动，增强体质，保证饮食营养。5、呼吸困难的患者给舒适卧位。氧气吸入。痰粘稠时给予雾化吸入。6、咯血患者应减少活动，避免剧烈咳嗽，并给予止血药物。给予心理护理。大咯血时按咯血病人护理。7、注意观察有无放射性肺炎的出现。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。食管癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、饭后睡前刷牙漱口，保持口腔清洁，防止口腔并发症。4、给予高热量，高蛋白，高维生素的流质或半流质饮食，口服片剂或丸剂时，应研成粉末用温水冲服。5、食管粘膜充血水肿，局部疼痛，梗阻加重，粘液增多，向患者做好解释工作，嘱患者每次饭后饮温开水或淡盐水冲洗食管，必要时按医嘱给予消炎止痛药物。6、密切观察病情，特别是晚期溃疡型的病人，有无出血穿孔的迹象，应注意疼痛的性质、有无呛咳、大小便情况以及生命体征的变化。7、呕血、便血者应绝对卧床休息，禁饮食，保持安静，安慰患者，消除恐惧心理，遵医嘱给予止血，镇静等治疗。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。做好饮食指导。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。乳腺癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、保护患侧胸壁皮肤，避免碰撞和摩擦，禁止擦洗照射野皮肤。如出现放射性皮炎按反应程度进行护理。4、测血压和静脉穿刺时应尽量避免在患肢进行。5、加强患侧上肢功能锻炼，促进局部血液循环和淋巴回流，防止肌肉萎缩或关节僵硬，但应避免剧烈运动。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。纵隔肿瘤放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、发热、咳嗽、胸痛、活动后呼吸困难。应取半卧位，卧床休息，镇咳、吸氧、雾化、有效排痰。4、进食疼痛、粘液增多时应进温流质、半流质或软食，少食多餐，饭后饮温开水冲洗食道，可遵医嘱口服2%利多卡因、生理盐水、庆大霉素、地塞米松混合液，必要时遵医嘱静脉用药。5、重症肌无力时应视情况气管插管或气管切开。备好新斯的明、阿托品、皮质激素等药物和抢救物品。6、上腔静脉综合征时下肢输液，减慢滴速，观察药效及反应。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。 胸腺癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、发热、咳嗽、胸痛、活动后呼吸困难。应取半卧位，卧床休息，镇咳、吸氧、雾化、有效排痰。4、进食疼痛、粘液增多时应进温凉流质、半流质或软食，少食多餐，饭后饮温开水冲洗食道，可遵医嘱口服2%利多卡因、生理盐水、庆大霉素、地塞米松混合液，必要时遵医嘱静脉用药。5、重症肌无力时视情况气管插管或气管切开。备好新斯的明、阿托品、皮质激素等药物和抢救物品。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。胃癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐。食物应色香味搭配，清淡并少食多餐。必要时遵医嘱止吐、补液。4、放疗过程中出现梗阻者，行胃肠减压。5、疼痛时应用止痛剂，观察药效及反应。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。肝癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐。食物应色香味搭配，清淡并少食多餐。必要时遵医嘱止吐、补液。4、放射性肝炎：要卧床休息，给予高蛋白、高热量饮食，限制盐的摄入，保肝和利尿，腹水引流时做好腹水引流的护理。5、消化道出血时做好观察和护理。6、疼痛时遵医嘱应用止痛药。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。胆囊癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和放疗反应。3、带管患者观察引流液量、色、性质。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、疼痛时应用止痛药，观察药效及反应。4、T型管引流的护理：妥善固定引流管，保护周围皮肤，保持管道通畅，翻身和活动时谨防导管脱出，引流袋应低于切口面平，防逆行性感染。定期更换引流袋，记录引流量和性质。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、油腻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。注意保护照射野皮肤。4、带管时指导患者翻身和活动时防止导管脱出，教会检查方法，引流袋应低于切口平面。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。胰腺癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、胃肠道反应：常见恶心、呕吐、腹泻。应卧床休息，多饮水。食物色香味搭配，清淡饮食，少食多餐，必要时遵医嘱止吐、补液。4、疼痛时遵医嘱应用止痛剂，观察药效及反应。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。肾癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、胃肠道反应：常见食欲不振、恶心、呕吐。食物应色香味搭配，清淡并少食多餐，必要时遵医嘱止吐、补液。4、放射性肝炎：右肾癌放疗时部分肝脏会被照射，若面积大而剂量高时易发生放射性肝炎。卧床休息，给予高蛋白、高热量饮食，限制盐的摄入，保肝和利尿。5、疼痛时遵医嘱应用止痛剂，观察药效及反应。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心。2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。膀胱癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和放疗反应。3、评估排尿次数、色、量及伴随症状，有无尿路造口。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、尿频、尿急、血尿时应多饮水，多排尿，保持外阴清洁干燥，遵医嘱给止血、抗炎治疗，观察疗效及反应。4、大便次数增多，里急后重，粘液血便时。指导患者进少渣低脂及产气少清淡的流质、半流质饮食；腹泻严重的要多饮水，保持肛周皮肤清洁干燥。5、必要时记出入量。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心。2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。肠癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和放疗反应。3、观察造口情况。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、大便次数增多，里急后重，甚至粘液血便时，进少渣低脂及产气少清淡的流质、半流质；腹泻严重的要多饮水，保持肛周皮肤清洁干燥。4、出现尿频、尿急、血尿等症状时应多饮水，多排尿，保持外阴清洁干燥，遵医嘱药物止血、抗炎治疗并观察疗效和反应。5、腹壁直肠造瘘口的护理：定期更换肛袋，清洗、晾干，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，必要时涂氧化锌软膏。6、必要时记出入量。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，指导患者参与造口自我管理及周围皮肤并发症的预防和处理方法。6、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。7、定期查血象，预防感冒。前列腺癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、尿频、尿急、血尿等症状时应多饮水，多排尿，遵医嘱止血、抗炎治疗并观察疗效及反应。4、大便次数增多里急后重粘液血便时，指导患者进少渣低脂及产气少清淡的流质、半流质饮食，腹泻严重的要多饮水，保持肛周皮肤清洁干燥。5、必要时记出入量。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心。2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。淋巴瘤放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、患者伴有发热服解热药时多饮水，做好高热的护理。4、肿瘤引起瘙痒或蕈样霉菌侵及皮肤时，要保持皮肤清洁干燥，如有破溃则作为伤口换药处理。5、密切观察有无肠穿孔、出血及肾衰的早期征象，对消化道恶性淋巴瘤病人尤应注意。如出现急腹症表现或少尿、无尿应及时报告医生。6、疼痛时遵医嘱应用止痛剂并观察药效及反应。7、根据肿瘤的部位不同做好相应的护理。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心。2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。骨肿瘤放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、功能障碍：加强陪护，提供安全、舒适的病房环境；注意起卧安全，避免患肢负重、受压，观察患肢血运，预防压疮、病理性骨折。4、对于脊椎转移致排泄功能改变者，做好相应护理。5、年轻女性照射骨盆会影响卵巢功能，少年患者肢体照射后引起肢体发育障碍，要根据情况加强心理疏导。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、忌烟酒。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。7、指导患者活动时患处勿承重。脊髓肿瘤（椎管内肿瘤）放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、运动和感觉障碍时，加强安全管理和皮肤护理，预防压疮、外伤和病理性骨折。4、尿潴留、尿失禁、便秘和大便失禁时做好对症护理。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。皮肤癌放射治疗护理常规（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情变化和放疗反应。（二）护理要点1、做好放疗前准备：洗澡、处理个人卫生。2、遵医嘱用药。3、肿瘤部位避免涂抹刺激性的药物，保持局部清洁。4、肿瘤破溃时每日清洁换药。继发感染时应局部或全身应用抗生素。5、在治疗特殊部位（头发、眼睑、口唇、生殖器等）部位的皮肤癌时，应注意保护其临近的正常组织，如牙龈、眼球等。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、戒烟酒，忌热、硬、酸、辣、麻的食物。3、穿柔软宽松吸水性强的棉质内衣。4、注意保护照射野皮肤。5、保持标记清晰，及时请主管医生描绘。6、定期查血象，预防感冒。放射治疗并发症护理全身反应的护理（一）评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和血象变化。（二）护理要点表现为全身不适、头晕、目眩、精神不振、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、血压下降及白细胞减少1、乏力、食欲减退、恶心、呕吐时给予营养丰富、高热量、高蛋白易消化的食物，以促进食欲，增加营养。胃肠反应较重时遵医嘱给予止吐药物，并注意补充液体及营养，保持水、电解质平衡。2、头晕、目眩时卧床休息。3、观察血象的变化，每周查血常规，若白细胞数减少到3109/L，血小板减少到50109/L时，应停止放疗，给予药物治疗，及时复查血象，如出现贫血，及时纠正，必要时给予输血，注意血压变化，如有异常及时处理。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、指导合理饮食，保证营养，适当休息。3、定期查血象，预防感冒。放射治疗性口腔黏膜反应护理（一）评估和观察要点。1、了解放射治疗的部位、面积、放射源种类、照射剂量。2、依据急性放射损伤分级标准评估口腔黏膜的损伤程度。3、了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。（二）护理要点。1、放疗前治疗或拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿。2、协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时给予口腔护理。3、协助患者进食前后用生理盐水或醋酸氯已定或碳酸氢钠漱口水含漱，指导正确含漱方法。4、遵医嘱口腔冲洗上药、雾化吸入和营养支持。5、进食疼痛明显者，可遵医嘱于进食前1015min含漱表面麻醉剂。（三）指导要点1、保持口腔卫生，勤漱口，每日56次，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。2、进食清淡易消化温凉软食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水。3、告知患者3年内禁止拔牙。放射治疗性食管炎护理（一）评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和进食疼痛情况。（二）护理要点1、食管癌放射治疗2周左右食管粘膜充血、水肿、局部疼痛、吞咽困难加重、粘液增多。应做好解释工作，说明照射后组织水肿，并非病情加重，以减轻患者的焦虑。2、保持口腔卫生，可用漱口液漱口，清洁口腔内食物残渣，减少炎症反应。3、需给患者半流质或流质饮食，避免刺激性食物，每日进食后用温开水冲洗食管，以减轻炎症和水肿。4、必要时给予抗生素控制感染。5、进食疼痛严重时可给予N.S250ml、庆大霉素24万u、2%利多卡因10ml、地塞米松10mg混合液于饭前30ml口服，分次少量慢咽，以减轻疼痛。对严重疼痛进食困难者，应按医嘱及时补液。6、经常观察患者疼痛的性质，有无呛咳以及体温、脉搏、血压，以便及时发现食管穿孔，出血等情况，及时禁食禁水，进行相应的处理。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、指导合理饮食，保证营养，适当休息。放射治疗性肺炎护理（一）评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及病情变化。（二）护理要点放射性肺炎常见症状是持续性干咳，少数伴有轻度气急和不规则热，重者特别是合并感染的患者可有发热、咳嗽、咳痰、憋气、胸痛。1、保持口腔卫生，高热及卧床患者应每日2次口腔护理。2、给予高热、高蛋白、高维生素易消化饮食，鼓励患者多饮水，进食量少时可静脉补液，滴速不宜过快，以40滴/分为宜，以防发生肺水肿。3、室内定时通风，保持空气新鲜，每天进行空气消毒，保持适宜的温度和湿度，对长期卧床的患者应注意皮肤护理，防止压疮的发生。4、呼吸困难者可给予舒适的半卧位，间断氧气吸入。痰粘稠不易咳出时给予雾化吸入，必要时吸痰。5、遵医嘱给予抗生素、激素及维生素治疗。6、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。（三）指导要点1、卧床休息，安定情绪，树立信心。2、预防感冒，保证营养。放射治疗性皮肤反应的护理（一）评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、放射源种类、照射剂量。2、依据急性放射损伤分级标准评估照射野皮肤（附录8）。（二）护理要点1、充分暴露反应区皮肤，切勿覆盖或包扎，外出注意防晒。2、遵医嘱局部用药，勿用手抓挠。（三）指导要点1、穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野时穿质地柔软低领开衫，避免阳光直射。2、照射野皮肤，可用温水软毛巾温和清洗，禁用碱性肥皂搓洗，不可涂酒精、碘酒及其他对皮肤有刺激性的药物，局部保持清洁干燥，特别是多汗区如腋窝、腹股沟、外阴等处。3、照射野皮肤局部禁贴胶布，禁用冰袋和暖具，禁止剃毛发，宜用电剃须刀，禁做注射点。4、禁止搔抓照射野局部皮肤，皮肤脱屑切忌用手撕剥。痒时可轻轻拍打。放射治疗性直肠炎护理（一）评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察病情和排便情况。（二）护理要点分早期反应和晚期反应，早期反应有直肠黏膜充血水肿或出血，临床表现有稀便、粘液便、便次增多、腹泻、便血、里急后重，晚期直肠癌患者常因长期大便带血造成贫血，严重者可出现肠粘膜溃疡甚至穿孔形成阴道直肠瘘。1、减少直肠刺激，避免便秘。2、腹痛、腹泻时可口服颠茄合剂，1%鸦片酊，也可口服次碳酸铋。3、有肠道感染时可给予磺胺类及黄连素，PPA等药物，也可口服直肠炎汤。4、可用直肠灌洗液灌肠。5、注意病人全身反应，影响进食者应酌情补液以防脱水。（三）指导要点1、进行放疗知识宣教，安定情绪，树立信心2、指导易消化低纤维饮食，保证营养，适当休息。放射治疗性中耳炎护理（一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察放疗后听力下降及耳鸣情况。（二）护理要点由于放射线的照射，出现中耳黏膜水肿充血，听力下降或耳鸣，如反应较重，中耳黏膜水肿，甚至有点状出血时，患者有肿胀感，发生传导障碍，若耳咽管周围发生肿胀或管腔闭塞，则可发生中耳积液，甚至发展为脑脓肿及化脓性脑膜炎。1、用2%双氧水及氯霉素眼药水滴耳，每2小时一次。2、保持鼻腔及咽鼓管口通畅，可用1%麻黄素滴鼻或喷于鼻咽侧壁。3、为减轻黏膜水肿，可给予激素类药物如氟美松、强的松等。4、内耳及头部疼痛较重时，可给予止痛药物。5、如发生中耳积液时应行手术治疗。6、注意观察有无颅内感染的情况，如有脑脓肿及脑膜炎时，应分别按脑脓肿及脑膜炎护理。（三）指导要点1、安定情绪，树立信心2、指导合理饮食，保证营养。3、指导病人适当体育锻炼，防止感冒。放射治疗性脊髓炎护理(一） 评估观察要点1、了解放射治疗的部位、面积、照射剂量。2、观察肢体活动、感觉情况及病情变化。（二）护理要点放射性脊髓炎是脊髓受到较大剂量照射后出现的，多发生在放疗后数月或数年，开始时表现为渐进性，上行性感觉减退，行走或持重乏力，低头时有触电感，以后逐渐发展为四肢运动障碍、反射亢进、痉挛以致瘫痪。1、肢体活动受限时，应协助患者被动活动肢体。加强安全管理预防外伤。2、保持床铺平整、干燥、清洁舒适，避免发生压疮。3、保持大小便通畅，必要时给予灌肠或导尿。4、截瘫时按截瘫患者护理。（三）指导要点1、卧床休息，安定情绪，树立信心。2、合理饮食，保证营养。3、被动活动肢体注意安全。皮肤急性放射损伤分级标准美国放射肿瘤协作组（RTOG）皮肤急性放射损伤分级标准分级皮肤反应0级无变化1级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少2级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿3级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮， 凹陷性水肿4级溃疡、出血、坏死口腔粘膜急性放射性损伤分级标准分级口腔粘膜反应0级无变化1级充血，可有轻度疼痛，无需镇痛药2级片状粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物和中毒疼痛，需镇痛药3级融合的纤维性粘膜炎，可伴有重度疼痛，需麻醉药4级溃疡，出血，坏死胃肠道急性放射损伤分级标准分类分级胃肠道反应上消化道0级无变化1级厌食伴体重比疗前下降5%恶心，无需镇吐药，腹部不适，无需抗副交感神经药或镇痛药2级厌食伴体重比疗前下降5%恶心和呕吐，需要镇吐药，腹部不适，需镇吐药3级厌食伴体重比疗前下降5%或需鼻胃管或肠胃外支持。恶心或呕吐需插管或肠胃外支持。腹痛，用药后仍较重。呕血或黑便，腹部膨胀4级肠梗阻，亚急性或急性梗阻，胃肠道出血需输血，腹痛需置管减压或肠扭转下消化道包括盆腔0级无变化1级排便次数增多或排便习惯改变，无需用药。直肠不适，无需镇痛治疗2级腹泻，需用抗副交感神经药，粘液分泌增多，无需卫生垫，直肠或腹部疼痛，需镇痛药3级腹泻，需肠胃外支持，重度粘液或血性分泌物增多，需卫生垫，腹部膨胀4级急性或亚急性肠梗阻，瘘或穿孔，胃肠道出血需输血，腹痛或里急后重需置管减压，或肠扭转骨髓抑制分级标准分类分级骨髓抑制反应WBC（109/L）0级4.01级3.04.02级2.03.03级1.02.04级1.0血小板（109/L）0级1001级751002级50753级25504级25或自发性出血中性粒细胞（109/L）0级1.91级1.51.92级1.01.53级0.51.04级0.5或败血症血红蛋白（g/L）0级1101级110952级95753级75524级血沉（%）0级321级28322级283级需输浓红细胞4级 第五章危重病人护理常规监护室一般护理常规（一）评估观察要点1、了解基本病情、主要症状、皮肤情况。2、了解阳性辅助检查、各种管道、药物治疗情况等。3、及时评估疼痛情况，做好各种危险因素评估。4、了解病人心理状态。（二）护理要点1、保持环境安静、舒适、空气清新、流通，调节适宜的温度和湿度。备齐急救物品、药品，并确保抢救仪器处于备用状态。2、按专科疾病护理常规护理，休克、昏迷、气管切开病人分别按其护理常规进行护理3、全麻术后患者麻醉床呈备用状态，按病情需要分别准备：心电监护仪、输液架、输液泵、微量泵、氧气、墙式负吸器、吸痰用物、呼吸机等；4、卧位管理：妥善固定患者，根据病情采取适当卧位，肢体处于功能位，保证舒适安全，预防压疮。硬膜外麻醉病人术后6小时改半卧位，全麻术后的患者，按全麻术后护理常规要求。5、持续心电监护，密切观察并记录神志、瞳孔 、面色、心律及生命体征的变化。加强病情观察，认真做好监护记录。病情如有变化，立即报告医师，及时做必要处理。6、保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度，对人工气道患者按气管插管和气管切开护理常规执行。7、建立、保留静脉通道，保持液体均匀输入，用药及时准确。注意配伍禁忌。8、保持各引流管通畅，妥善固定，防止滑脱并做好标识。保持有效引流，观察并记录引流液的量、颜色、性质。准确记录24小时出入量。9、熟悉病情，按分级护理要求做好基础护理、生活护理、心理护理及各项专科护理，做好各项专科宣教及指导，加强功能锻炼。10、熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，根据病情确定各种监测仪参数报警上下限。对使用呼吸机的患者,严密观察、记录各种参数发现报警，及时处理。11、根据医嘱确定饮食种类、方式。12、及时准确留取各项检验标本。13、对于动脉插管、深静脉置管除配合医生操作外，应加强局部护理和观察，及时记录并保持通畅。（三）指导要点1、指导病人进行有效的咳嗽、咳痰。2、给予饮食指导：少量多餐、循序渐进。3、指导病人进行肢体活动锻炼。使用呼吸机患者护理常规（一）观察要点1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。4、每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。（二）护理要点1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）68ml/kg，频率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧浓度（FiO2）：40%60%。2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。4、呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。7、呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。11、胸部物理治疗每4小时一次。12、遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。13、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。14、心理护理1）呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。2）重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。（三）指导要点1、患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。2、注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。危重病人护理常规（一） 评估观察要点1、评估患者基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等2、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化。3、严密观察患者意识状态，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。4、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。5、观察中心静脉压（CVP）的变化。6、严密观察每小时尿量。7、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。8、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）护理要点1、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。2、卧位与安全1）根据病情采取合适体位。2）保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。3）牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。4）高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。3、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。4、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。5、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。6、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。7、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。8、基础护理：建立基础护理评估单，及时记录和评估。1）做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；六洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。2）晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼睛的保护。3）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。4）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。5）加强皮肤护理，预防压疮，建立翻身卡。9、心理护理：及时巡视、关心病人，与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。（三）指导要点1、指导患者选择舒适卧位。协助患者活动肢体。2、向患者讲解各种引流管的注意事项和作用，嘱咐患者勿拔管3、向患者讲解正确咳嗽咳痰的方法。心跳骤停护理常规（一）评估观察要点1、确认现场环境安全。2、确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。（二）护理要点1、立即呼救，同时检查脉搏，时间10s，寻求帮助，记录时间。2、患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。3、暴露胸腹部，松开腰带。4、开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。5、采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少8-10L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率10-12次/min。6、按压和通气比30:2。7、反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。8、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和药物治疗。9、心电、血压、血氧监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。10、备齐抢救药品和用物，及时准确执行医嘱配合医生急救； 应及时准确记录病人情况和所用抢救药品。12、复苏后处理：1）设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/min,心率过缓或过速,心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全,应及时采取预防措施。2)降低颅内压,预防脑水肿,可置冰袋,冰帽于头部、腹股沟等大血管处,并注意防止冻伤;保持体温32-35之间,遵医嘱给以脱水剂,细胞活化剂,保护脑组织。3)每30-60min测血压一次,应维持在80-90/50-60mmhg。4）复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。5）严格记录24h尿量，以判断病情。6）预防感染，严格无菌操作，合理使用抗生素。（三）注意事项1、按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。2、成人使用1-2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2-2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3、人工通气时，避免过度通气。4、如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。