门诊病历培训规范.ppt

门诊病历书写基本规范培训 一 病历的概念 病历是临床诊疗工作过程的全面记录 是医务人员对收集到的病人的资料 包括病史 查体 实验室检查 仪器检查 诊断及鉴别诊断 治疗 病程记录和护理记录等 加以归纳 整理及综合分析 按规定的格式和要求书写的病人医疗档案 二 病历的作用 1 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料 2 对医疗的作用 是医院管理 医疗质量和业务水平的反应 是衡量医师临床综合能力的一个依据 是临床教学的最生动的 教材 是临床科学研究的主要素材 是处理医疗事故 医疗纠纷的法律依据 是医疗保险赔偿的主要依据 三 病历书写的基本要求 一 内容要真实 书写要及时内容的真实来源于 认真而仔细的问诊 全面而细致的体格检查 客观而真实的记录 正确而科学的判断分析 病历书写时间 要按各种文件完成的时间要求记录 门诊病历即时完成 危重患者应在抢救结束后6h内完成 住院病历 入院记录24h内完成 修改病历应在72 内完成 记录方法 2006 10 05 17 20 24h制和国际记录方式 二 格式要规范 项目要完整1 主诉 现病史 初步诊断 书写格式均有要求 2 各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写 无内容者划 3 一律采用中华人民共和国法定的计量单位 4 检查单按日期分类贴好 三 描述要准确 精练 用词要恰当1 语言要精练通顺 表达准确 层次清楚 2 使用通用的医学词汇和术语 避免用方言 土语 3 语句精炼 准确 通顺 4 患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号 即 文笔精炼 术语准确 四 字迹要工整 签名要清晰1 字迹整洁清晰 不超格 蓝黑墨水或碳素墨水书写 过敏药物名称用红笔记录 要求标点正确 2 简化字 国家规定外文缩写 世界惯例3 一位数字用汉字 双位数字用阿拉伯数字填写 4 各项记录书写结束时应在右下角签名 各级医师均应清晰签署全名 以示负责 某些医疗活动中需要的 知情同意书 应有病人或法定代理人签名 5 疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合 国际疾病分类要求 五 审阅要严格 修改要规范1 实习医师 毕业后第一年住院医师 试用期 进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅 修改并签名 修改病历应在72 内完成 签名方式 2 错字处理正确 禁忌 涂改 伪造 撕毁 挖补 剪贴重写 每页修改3 5处或一处修改过多时 六 增强法律意识 尊重患者权利病例中应体现患者的知情权和选择权 四 门诊 急诊 病历 病历书写中常见错误一 内容不完整二 书写不规范三 资料不真实四 记录不及时五 其他 字迹潦草 错别字 用词不达意等 五 中医门诊病历书写规范 姓名 性别 年龄 科别 年 月 日 一般信息按门诊通用病历要求填写 主诉 病人最痛苦的主要症状 或体征 及持续时间 病史 主症发生的时间 病情发展变化的情况 诊治经过 既往史 必要的 特殊的既往史 药物食物过敏史等 体格检查 包括望 闻 切诊内容 与诊断有关的望 闻 切诊的阳性所见 必要的体格检查等 舌象 舌体 舌质 舌苔 舌底脉络 脉象 两周岁以下小儿需察食指络脉 实验室检查及特殊检查结果 辨证分析 归纳四诊所得的主症 阳性体征 舌象 脉象等 扼要分析病位 病因 证候属性 病机转化 诊断 含中医病 症 名 证名及西医病名诊断 可写疑似诊断 但门诊三次 仍未确诊者 应请上级医师会诊 协助诊断 治法 根据辨证写出指导用药的理法 中医治疗 1 方 运用成方可写方名及加减 自拟方可写自拟方名或标示 自拟方 字样 药 每行写四味药 药物名称右上角写特殊煎 服法 右下角写剂量 g 可写 克 药方下面