第三章腹腔镜超声Y.doc

第三章腹腔镜超声 腹腔镜术中超声影像技术(1aparoscopic intraoperative ultrasonographv)，简称腹腔镜超声(LIOULapUSLUS)，是近年来在现代腹腔镜外科高速发展基础上开发出的一种将腹腔镜检查和术中超声检查结合一体的新型影像学诊断技术。腹腔镜超声是指在腹腔镜手术中，将腹腔镜超声专用探头经腹壁标准穿刺套管(10mm)插入腹腔，在腹腔镜视野直视下与受检组织器官直接接触扫描所进行的超声检查技术。因缩短了超声传感器与病变间的距离，降低了对超声深度的要求，因而可使用较高超声扫描频率来提高超声扫描的分辨率，尚可避免腹壁和肠内气体等对超声波声束的干扰，因此可产生高度清晰的扫描图像。结合腹腔镜检查本身优点及术中高分辨率接触超声检查，有助于恢复腹腔镜缺乏的触觉反馈，能弥补腹腔镜诊断术的不足，互补两者的应用优势，使腔镜医师既能观察器官表面又能详细观察肝胆胰等器官组织内部结构和病变，明显提高了诊断正确性，扩展了诊断性腹腔镜术的临床应用范围。目前，腹腔镜超声已较广泛地应用于临床，成为保证微创外科手术安全和准确施行的重要辅助设备，在腹腔镜外科诊断和治疗中具有十分重要的临床应用价值和广阔的应用前景。第一节腹腔镜超声发展概况 腹腔镜超声(1aparoscopic ultrasound，LUS)是一种以腹腔镜为依托结合术中超声检查的新技术。因此，在讨论这种特殊诊断方法时，有必要首先简要回顾腹腔镜和腹腔镜超声发展的历史状况。 腹腔镜技术的发展已有一百年的历史。早在1901年德国的Kelling就采用膀胱镜观察狗的腹腔和内脏，开创了应用腹腔镜诊断的先河。1910年瑞典斯德哥尔摩Jacobaeus首次将腹腔镜用于观察人的腹腔后，腹腔镜技术研究引起了医学界的重视。随着设备和操作技术的不断改进，腹腔镜技术在临床逐步得到了推广应用。然而，先进的非侵入性医学影像诊断技术，如CT、BUS、MRI等的问世和发展，又曾不同程度地限制了大多数诊断性腹腔镜技术的临床应用，使该技术一度受到冷落。1987年法国的Mouret完成了首例腹腔镜胆囊切除术，促进了腹腔镜技术在微创外科特别是在消化外科领域中的临床应用。固然，依靠腹腔镜使医生的肉眼可直接观察腹腔脏器的病变，不过采用这种技术仍然存在术者不能观察到脏器内部结构病理改变的问题。于是科学家们想到了可以利用超声检查观察目标深部结构变化的优点，使之与腹腔镜技术相结合来互补两者的应用优势，从而产生了腹腔镜超声技术。 回顾腹腔镜超声的历史，可追溯到1958年山川达郎等初次提出腹腔镜超声这一概念。Yamakawa在腹腔镜检查引导下，采用A型超声扫描仪检查胆囊癌和胆囊结石，开创了腹腔镜超声检查应用之先河。Schlegel于1961年首先引进了腹腔术中超声，1970年，Kratochvil则采用相似的方法评价了盆腔病变。然而A超扫描一维图像只为诊断提供模拟信号，因此技术缺陷阻碍了其临床应用。70年代二维实时图像的B型超声问世，腹腔镜超声真正潜力才被发挥，而高分辩力和高频率的8超换能器使术中超声检查成为普遍采用的工具。1984年，Fukuda的研究工作，使得腹腔镜超声二维实时显像成为现实。80年代初期出现的腹腔镜超声设备原型，将超声传感器安装在腹腔镜末端，这种装置称为“回声腹腔镜，echolaparoscope”。l985年Frank报告了在硬质超声腹腔镜探头上设置关节轴(an articulated shaft)，使探头能够实现部分弯曲，这种探头可以说是现代发展中软质腹腔镜探头的雏形。此后，Fornari又将高频超声技术应用于腹腔镜，并将超声发射晶片固定在腹腔镜顶端，其扇形扫描角度可达l80，不仅拓宽了超声扫查的视角，还进一步提高了腹腔镜超声图像的质量。 临床上出现了使用腹腔镜超声技术可发现术前常规超声或仅用腹腔镜不能检出的小至1cm的肝内病灶的成功报道。日本学者Furukawa等采用360扇扫探头，在腹腔镜直视下经另一人口进入腹腔对肝脏扫描，首次报导了52例较大宗病例检查，结果对86(3642)肝脏肿瘤和80(810)肝囊肿提供了诊断价值。而0kita使用线阵探头对肝、胰腺扫描，结果发现胰头内肿瘤、肝硬化之局灶性肝癌以及肿瘤侵犯所致静脉血栓形成等病变。之后，Bonhof等将腹腔镜超声这一技术发展到用于对肝内病变进行超声引导下细针穿刺活检。然而，由于当时超声设备的落后以及外科医生对腹腔镜缺乏认识和兴趣，腹腔镜超声技术并未得到广泛应用。随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛开展，集术中超声和腹腔镜检查优势于一身的腹腔镜超声诊断技术，近几年来重新引起了越来越多的腹腔镜外科医生的兴趣和重视，并得到了广泛接受和推广应用。1991年，Jakimovicz首次报道采用改进的直肠内探头在LC中常规应用腹腔镜术中超声(1aparoscopic intraoperative uhrasound，LIOU)，评估胆管系统的价值。1992年，英国爱丁堡大学皇家医院Miles首次报道了采用l6mm直肠线型探头对肝脏进行接触扫描，结果对术前CT、US、SAG等检查认为可以手术切除的肝癌病人，LUS发现了双叶癌灶和门静脉侵犯等不能进行根治手术的证据，结果避免了剖腹手术，减轻了病人痛苦。 目前，最新的产品允许监视器可同步显示腹腔镜超声探头位置及其对应部位的切面声像图。术者可以通过腹腔镜来控制和调整探头位置，以便纠正扫描部位并避免损伤内脏。而且，脉冲(PW)、连续波(CW)和彩色(CFM)多普勒可作为腹腔镜超声仪基本的辅助诊断技术，需 要时用来对感兴趣部位血供特征进行评估。随着微创外科的迅世及检查方法的迅速发展，各种腹腔镜超声设备的不断更新、腹腔镜专用探头的问世及检查方法的不断完善，腹腔镜超声技术在欧美、日本等国家巳广泛应用于临床实践，出现了许多有关LUS临床应用的文章报道。当前腹腔镜和腹腔镜外科技术的广泛采用正在继续不断地推动着腹腔镜超声设备及其临床应用技术的进步。我国1996年引腔镜超声设备，腹腔镜超声技术逐步应用于临床研究，为我国腹腔镜微创外科发展起到了积极推动作用。(彭和平)第二节腹腔镜超声成像设备 (一)腹腔镜超声扫描仪特点 腹腔镜超声扫描仪与通常的超声诊断仪并无本质的区别，或者可以说它是常规超声诊断仪的一个组成部分。因为，在一些超声诊断仪上只要增配腹腔镜超声探头，就可以开展腹腔镜超声检查。专用的腹腔镜超声扫描仪一般均与腹腔镜手术设备安装在同一手术车上，同时实现腹腔镜视野与超声的互相转换，或在监视器上实现画中画显示。 腹腔镜超声检查一般在手术室进行，检查时术者手持灭菌超声探头，因此，不便用手操作超声装置的键盘来调整超声仪的工作状态。所以，腹腔镜超声诊断仪内常设置专用的检查软件，可通过脚踏开关或腹腔镜超声探头按钮来实现对仪器检查条件最优化的控制。这种专用软件的主要功能有冻结和放大图像、选择超声检查工作频率以及二维超声和多普勒超声之间的切换，以有效地减少检查和诊断分析时间。 (二)腹腔镜超声探头特点 腹腔镜超声探头的直径和常规腹腔镜的直径相仿，与在病人腹壁上设置的腹腔镜穿刺套管(trocar)内径相匹配。一般腹腔镜套管的直径在10mm12 mm之间，因而要求腹腔镜超声探头的直径设计在9mm一10mm左右，以便容易经该套管插入或退出腹腔镜超声探头，而不造成人工气腹二氧化碳等气体的泄漏。同时，腹腔镜超声探头还应具有手感好、消毒简便的特点和足够长的探头电缆线，以方便对整个腹腔的探查。 目前腹腔镜超声探头的工作频率范围常设计在5 MHz10 MHz之间。基于探头是直接接触在内脏表面，又要保证超声波束有足够的穿透能力，75 MHz探头常被作为首选的一般检查用频率。而l0 MHz探头多用于对胆道和胰腺的探查，5MHz探头则史多地被刚来探查肝脏。因此，选用多频率的腹腔镜超声探头更具有临床应用价值。腹腔镜超声探头有线阵、凸阵和扇形等多种扫描方式。线阵探头能相对更容易地被放置在内脏表面；保持有一致的近、远场轴向分辨力；具有图像畸变程度小、直观和易于理解的特点；并可提供更宽大视窗的优点；有利于术者观察受检目标的大体解剖轮廓和近区解剖细节。所以，这种扫描方式的探头在临床应用中更受欢迎。 腹腔镜超声探头有硬质、软质和头端可弯曲之分。根据现有的应用经验认为，头端町弯曲的硬质线阵探头最佳，因为它既能容易进入腹腔，又能在任何位置与内脏器官保持良好的接触。此外腹腔镜超声探头还有带光学系统与不带光学系统之分，后者须与普通腹腔镜同时使用。 晚近出现了一种直径15mm3mm的微型探头用于血管内超卢成像。日前，这种微型探头在非血管领域正在被广泛地应用，已有作者建议将这种血管微型探头用于腹腔镜和胆道镜检查，即所谓的管道内超卢(IDUS)。 目前，在我国用于临床的常用腹腔镜超声专用探头有电子线阵式侧视探头(如阿洛卡Aloka一75MHz、史赛克Stryker外科彩超3101和BK一75MHz)、机械扇扫前视探头(如夏普兰Sharplan、史托斯Storz Sonocam一8MHz10MHz)、穿刺探头和 Dopper超声探头。线阵式探头将换能器安装在长柱状探头远端侧面，直经10mm12mm有可弯曲型的探头和僵直型探头两种。弯曲型线阵探头适用于扫查肝、胰、腹膜后结构，有时用于胆道；僵直型探头常用于LC中扫查胆道。尽管线阵式探头经常在开腹性手术中用于肝、胆管和胰腺等的检查，但是在腹腔镜超声检查如胰腺、胆管这些组织结构时，线阵探头会受到一定限制；而僵直型机械扇型扫描前视探头在检查这些受限制的区域或仪对其中一小部分(如胆总管)感兴趣时则更具有独特的优势，同时亦可提供肝脏高质量的扫描图像。穿刺探头是在线阵式探头中央或侧面、机械扇扫探头侧面附加一个穿刺引导装置而成，可借助超声图像引导穿刺。Doppler超声包括血流显像和频谱分析，有助于检查者快速鉴别高流速的血管结构与低或无流速的胆管或囊肿等结构。 在此主要介绍以色列夏普兰Sharplan激光公司专为腹腔镜外科医师设计的夏普兰视频超声系统(Sharplan Sight System)，它包括三个子系统： 1腹腔镜超声系统(u Sight 9010) 是一种精致的实时二维机械扇型超声诊断系统，具有高分辩力的腹腔镜超声专用探头，频率为8MHz或10MHz。该探头可以通过l011mm直径的腹腔镜套管孔进入腹腔，并在探头手柄上有轻巧的遥控按键：包括图像冻结按钮，菜单控制接钮(超声探查深度、超声发射功率和时问增益补偿)和控制探头在90范围内偏转的按钮，操作简单易行。使用该探头对组织结构纵向和横向上的扫描仅仅将探头在其轴向上旋转90即可完成，只要移动超声探头或用手柄上的按钮改变探头扫描的偏转方向便可获得动态扫描图像。该系统尚可使用体表B超、术中超声、经阴道及经直肠超声等多种探头，因此是一种可使用多种探头的理想超声常规诊断设备。 2视频摄像系统(I Sight 8020) 是一种带电脑数字化高清晰度内窥镜摄像系统，采用特定的数码实时技术(DVP)可减少过度曝光区并亮化暗区，实时边缘增强，从而产生最清晰的内镜图像。该系统可同时储存腹腔镜和超声数百个影像数据，具有完整的数据管理功能，使影像读取、打印或制作幻灯简便快捷。 3双图像显示系统(Bi Sight 8200) 是一种数码图像混合器，可在同一个监视器上同时显示来自U Sight和I sight的图像(画中画)，显示组织器官外部和内部结构，为外科医师提供了最准确的资料，有利于手术治疗。 (三)腹腔镜超声探头的消毒腹腔镜超声探头消毒常用方法有以下两种：1气体熏蒸法 在密闭装置中用40甲醛溶液、氧化乙酰（ethylen oxide）或环氧乙烷气体，对探头进行熏蒸消毒。本法相对费时。 2浸泡消毒法将探头及相关器械直接浸泡在消毒液中进行消毒，使用前再用生理盐水将探头冲净。但是，不同的装置应注意选用符合原厂特殊要求的灭菌溶液进行消毒。本法消毒易损害探头结构引致漏水、漏电，因而建议谨慎使用。 (彭和平)第三节 腹腔镜超声检查的术前准备 (一)腹腔镜超声检查前病人的准备 1诊断性腹腔镜超声检查是一种创伤性诊断技术，操作相对复杂，具有一定的局限性和潜在并发症。术前应向病人说明检查的必要性和目的，争取病人及其家属的主动配合，消除他们不必要的顾虑或恐惧，必要时可口服或肌注适量镇静剂。 2为了保证检查的安全性和达到预期的诊断目的，术前要详细了解病史、体征和实验室检查结果，明确适应证，严格选择病例。 3为了避免病人术中不适和呕吐，检查宜在空腹下进行。行上腹部检查者，术前宜放置胃管。行下腹部检查者，术前宜留置导尿管排空膀胱，防止术中损伤膀胱和影响检查视野。 4严格腹部皮肤准备和消毒工作，以免发生继发感染。 5术前应常规检查病人的凝血机制，如血小板计数、出凝血时间、血型及凝血酶原时间等。若有不正常或有出血倾向时，应予适当处理，在凝血机制获得改善后再做腹腔镜超声检查。 (二)检查前手术室的准备 1无菌手术室内应有照明控制和遮光设备、备有万能手术台，以方便改换病人检查体位。2按检查要求准备好气腹设备和整套灭菌腹腔镜超声用具和器械。 3术者常规洗刷双手、穿戴灭菌衣帽、口罩和手套。 4其他如麻醉用品、皮肤消毒用品和灭菌剖腹器械等与腹腔镜检查相同需一应俱全。 (彭和平)第四节 腹腔镜超声检查的适应证、禁忌证和并发症 目前，腹腔镜超声检查主要用于腹腔和盆腔脏器疾病的诊断和鉴别诊断，其主要适应证和禁忌证与常规腹腔镜检查相似。但应注意到常规诊断性腹腔镜检查主要局限于观察脏器表面的病理改变，而腹腔镜超声能观察到脏器深部结构的病理改变。因此，事实上腹腔镜超声增强了常规腹腔镜的诊断能力并拓展了它的临床用途。诚然，本法与常规腹腔镜一样属于创伤性检查，如果病例选择不当，除了造成检查失败外还有引发其他不良后果之可能。所以，临床工作中应严格掌握检查适应证和禁忌证。 (一)腹腔镜超声检查适应证 本法主要用于非侵入性诊断法不能明确腹腔或盆脏病变部位、范围和性质等情况，而在临床诊疗过程中有强烈指证需要对其作出明确判断的病例。 1确定腹腔或盆腔肿物的部位、性质和范围。 2诊断腹腔或盆腔癌肿，搜集有用资料，帮助判断腹腔或盆腔癌肿是否转移及转移程度，准确分期、完善肿瘤可切除性判断，帮助选择最佳治疗方案。 3进一步提高临床对脏器内部深在病灶和腹膜后(如肾、胰腺等)肿物的诊断与鉴别诊断能力。 4在腹腔镜超声引导下对病变施行必要的诊疗操作，如活组织检查、引流、造影和局部注射药物治疗。 5其他 如腹部肿瘤治疗后复查，观察疗效及有无复发、转移。肝脾等腹部脏器损伤程度的判断等。(二)腹腔镜超声检查禁忌证1严重心肺疾病和(或)心肺功能障碍，难以耐受C02气腹者。2严重的凝血功能障碍，难以纠正者。3腹部有广泛粘连(如曾有大手术史等) 和多发性、包裹性积液的病例。4腹膜炎和内脏炎性病变的急性期。5中等量以上腹水。如确需检查，宜在术前1天2天放出部分腹水，使患者适应术中腹腔减压，防止检查术中突然腹腔减压引发病人休克等严重并发症。6中晚期妊娠，影响术野显露者。 (三)腹腔镜超声检查并发症 随着腹腔镜超声设备的不断改良和检查经验的不断积累，本法临床应用已具有较高的安全性。检查所发生的合并症大都为病例选择不当，术前对病情估计不足或术中操作粗暴所致。据文献资料报告，腹腔镜超声检查的合并症与常规腹腔镜相似。其中，一般并发症的发生率为015，严重(包括致命性)并发症的发生率仅在001008。 在临床上腹腔镜超声检查可能出现的并发症主要有以下几个方面： 1内脏出血 穿刺活检、注药或操作不慎、意外损伤脏器实质或血管所致。 2腹部空腔脏器损伤 如探头等在腹腔内活动过度，挫伤胃肠道管壁等。 3纵隔气肿和空气栓塞 纵隔气肿多为注气过多或患者膈肌裂孔过松等，气体溢入纵隔障所致。空气栓塞是致命性并发症，其主要原因是注气过程中，气腹针误入体内血管所致。 4炎症腹腔或切口感染。 5其他 如腹痛、呃逆、胆漏、皮下气肿、酸中毒、戳孔肿瘤种植等。(彭和平)第五节 腹腔镜超声的操作方法应严格按常规腹腔镜操作程序进行。 (一)麻醉 根据实际需要选择麻醉方式，腹腔镜超声检查可在局部麻醉、硬膜外阻滞或全身麻醉下进行。为了建立安全有效的气腹，通常采用全身麻醉，以获得满意的腹肌松弛。 (二)皮肤消毒、铺巾 病人取平卧位，常规腹部皮肤消毒，铺无菌巾单。消毒范围要求上至两侧乳头水平，下至耻骨联合，两侧消毒至左、右腋中线。 (三)病人体位 病人体位可根据需要作调整。取各种不同体位的目的，是使与检查部位无关的各种空腔脏器，借助于重力自然垂落，增加检查部位的显露，同时尽可能地避免操作时误伤。一般取平卧位，如检查盆腔则可采用头低足高位、上腹部检查时取头高足低位等。 (四)腹壁穿刺孔选择要点 1腹壁穿刺孔的部位和数目因诊断的目的及术者的经验和认识的不同而无固定的模式。腹腔镜出入孔常设于脐孔上或下缘处，有助于腹腔镜对腹腔各个部位的观察。 2受检目标在上腹部，切口选择在两侧腹直肌外距脐孔 2cm3cm处；若受检目标在下腹部时，则切口选择在左右下腹部距脐2cm3cm之范围内。 3腹壁切口与被检目标之问的距离以控制在约10cm左右为宜。 4腹腔镜出入孔与辅助器械出入孔之间至少相距l0cm，操作器械间以60呈角为宜，以避免操作时器械的相互干扰。 5避开腹腔大血管，以免发生被误伤、刺破的危险。 6如选择无光学系统的腹腔镜超声检查时，腹腔镜超声和常规腹腔镜将同时应用。因此，除了需在腹壁建立常规腹腔镜检查用的腹壁切口外，还应另建立腹腔镜超声探头专用的腹壁切口。一般该切口设置在脐右下方。 临床上对肝胆胰LUS检查常用腹壁穿刺孔位置如图35所示。(五)注气建立人工气腹 将气腹针经腹壁切口刺入腹腔，进行腹腔注气术。注气前回抽一下观察是否有血液抽出，只有在排除穿刺针误人血管或脏器之后，方可打开气体通道实施腹腔注气术。一般注气量为2 L25 L。注气结束，退出气腹针。 (六)建立腹壁通道 将准备好的腹腔镜套管经腹壁切口处插向腹腔，当插入过程中手感突然失去阻力时，表示腹腔镜套管已进入腹腔。随即退出其内套管，将外套管再适当送人，并调整至要求的部位和深度。 若采用无光学系统的腹腔镜超声检查时，需采用上述设置腹腔镜套管建立腹壁通道的办法，在腹壁上建立另一供腹腔镜超声探头专用的腹壁通道。这样的两个腹壁通道分别供腹腔镜和超声探头检查用，方便在腹腔镜引导下，对肝、胆、胰等检查目标进行超声探查。 (七)腹腔镜超声探头的插入 将腹腔镜和(或)腹腔镜超声探头经设置在腹壁上的腹腔镜套管插入腹腔，对病变部位进行观察、录像、活检或注药治疗等操作。 (八)腹腔镜超声探头的退出 检查结束后，将腹腔镜超声探头经外套管退出腹腔。然后，排放完注入腹腔的气体，再重新置入内套管，并连同外套管将整套腹腔镜套管一起拔出。最后，依次缝合腹壁，结束检查。 (九)腹腔镜超声引导下穿刺操作 腹腔镜活检术常用于肝脏活检和腹内包块活体组织检查。怀疑或存在恶性肿瘤转移灶时，是腹腔镜活检的指证。 首先，通过腹腔镜和腹腔镜超声检查了解病灶的深度和大小等，分析和确定位于腹腔内超声探头在体表的投影位置。从腹壁将穿刺针刺入腹腔，利用腹腔镜光学系统监护使穿刺针贴近腹腔内的超声探头旁。然后，再在超声引导下穿刺病灶，完成活检或注药治疗。 (彭和平)第六节 腹腔镜超声检查技巧 (一)胆道系统LUS检查 腹腔镜超声在胆道系统主要用于结石病的诊断。其次，是在阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断中的应用。 在全麻下，于脐部切口建立人工气腹，闭合法或开放法经套管置入腹腔镜，在LC过程中，腹腔镜超声探头可经剑突下孔、右肋缘下孔或脐部戳孔进入腹腔。作者习惯将腹腔镜自脐下套管孔置入，在腹腔镜直视下将腹腔镜超声探头(Sharplan探头扇扫范围180、频率8MHz、直径10mm、探测深度达6cm)经剑突下标准套管插入腹腔，在分离胆囊粘连后和解剖Calot三角前进行扫查，腹腔镜和超声图像经混合器同时在监视器上以画中画显示，两者可相互转换。 对胆道系统扫查时，可将探头放在IV、V肝段表面横向或纵向扫查胆囊及肝门部结构或对胆囊直接接触扫查明确诊断。扫查时宜仔细观察胆囊大小、形状、壁厚及其内容物的性质，准确测量胆囊结石的数目、大小及有无肿瘤；随后可将探头直接与胆囊譬接触扫查，在胆囊长轴相平行的切面上沿哈氏袋移至胆囊管，可以辩认出胆囊管与肝总管汇合部，经腹扫查显示该部位常有一定难度。 在腹腔镜视野的帮助下，提起胆囊，将探头在肝门部沿着肝十二指肠韧带前外侧对肝外胆管扫查。扫查肝门部时可注入生理盐水游离扫查，注意在试图提高探头和器官接触时要保持探头与胆管之间最小压力以避免压扁管道。如果出现探头与胆总管之间有接触不良的情况，可以采用在腹腔内灌注灭菌生理盐水等方法，来提高探头和检查组织间的超声接触性，从而可提高超声成像质量。肝内胆管特别是它们的汇合部主要集中在肝门，因而腹腔镜超声检查可对肝门部进行纵切和横切扫查。在这个部位还可以了解到左、右门静脉和肝动脉的分支。肝门部结构的鉴别可根椐其位置判断：胆总管位于肝动脉前外侧，而门静脉位于其后方。胆总管壁为高回声、无搏动，腔内看不见血液流动；出现胆道梗阻时，胆总管直径常大于l0mm。门静脉特征为壁薄、腔内可见层状静脉血流；而肝动脉管径较小且具有动脉搏动特征。若备有多普勒超声系统则更容易作出鉴别。 当确认胆总管有困难时，可以参考胆总管周围的正常解剖标志，如十二指肠、门静脉、肠系膜上静脉和胃十二指肠动脉等结构来加以识别。沿着胆总管长轴朝十二指肠方向移动探头，再适当调整角度，可使肝十二指肠韧带获得成像。然后，探头作顺时针转动即可探查胆总管末端和胰头部。部分病例可借助于充盈、少气的十二指肠作为声窗，来评价壶腹部和胰头部解剖或病理改变。 作者建议扫查胆总管时主要在横截面观察肝十二指肠韧带，并注意经常以门静脉作为重要解剖标志，横断扫查可获得胆总管、肝动脉及门静脉三条管状结构横切面组成的“米老鼠头像”或称“熊猫头像”，即大头部为门静脉、两侧耳朵分别为胆总管和肝动脉。纵形扫查时尽量显示胆总管全长自肝门部到十二指肠开口，注意胆总管有无结石、变异，特别注意胆胰结合部以发现壶腹部细小嵌顿结石，扫查同时注意血管周围有无肿大的淋巴结存在；扫查肝实质时注意肝内胆管、门静脉、肝动静脉及其解剖关系，注意有无肝内胆管结石及狭窄病变。 (二)肝脏LUS检查肝脏是体内以实质性结构为主的最大的消化腺。多数区域表面平坦而光滑，并有一定的自然湿度，因而具有良好的声学接触和检查基础。所以，多年来腹腔镜超声首先主要被用来探查肝脏。通常，检查先从镰状韧带的右侧贴近膈肌处(右前叶)开始，然后向外侧和足侧移行。之后，以相同的方法检查左肝。由于腹腔镜超声与经腹超声检查不同，探头的成像宽度较窄(约30 mm)。因而，检查更应注意按一定顺序仔细探查，防止肝脏某些叶段的检查遗漏。对肝脏一些特殊部位的检查，有时需在腹腔内灌注无菌生理盐水来完成探查工作。 肝脏腹腔镜超声检查常通过上腹部或右上腹部通道置入探头，肝的解剖定位通常需将探头在胆囊与腔静脉之问移动显示肝中静脉给予定位。向上移动探头可辩认3条肝静脉和下腔静脉汇合处；将探头置于肝脏表面和肝十二指肠韧带轻柔扫描、旋转和移动探头，分别系统地扫描右半肝、左半肝，注意门静脉及分支、肝胆管及肝动脉、肝静脉结构，根据门静脉和肝静脉分布可区分肝段(Couinaud分段)，注意发现和准确定位肝胆管结石、肝脏肿瘤等占位病变及其与周围血管的关系。常见肝囊肿图像为一球形、边缘均匀低回声区，其后可有声学增强改变，腹腔镜超声可明确诊断且可检出囊肿分隔以指导手术治疗；肝胆管结石声像图表现为强光团后伴声影特征；而血管瘤常表现为密集回声区。肝外胆管梗阻时可发现肝内胆管扩张。肝转移性肿瘤常表现为“牛眼征”，其边缘为低回声带，而中心部位为圆形高回声，尚有群集征、混合性回声或后方声衰减等特征；肝癌表现为肝实质局限性或散在性肿瘤占位图像，可为低回声、高回声、边缘低回声或混合型回声，附近管道结构被挤压、浸润或发现癌栓。对可疑病变或不能明确肿瘤性质的病例，可经超声探头引导穿刺活检明确诊断。 (三)胰腺LUS检查 腹腔镜超声检查胰腺是在全麻下经标准腹腔镜技术，在脐部入镜观察(最好用30。腹腔镜)，经上腹部或右上腹部穿刺套管放置扇形扫描探头进行检查。首先用腹腔镜全面检查腹腔，特别注意壁层腹膜及大网膜有无肿瘤种植性转移、肠系膜根部有无淋巴结肿大以及肿瘤侵犯门静脉继发内脏静脉床充血情况。 腹腔镜超声探查肝脏有无转移病灶、肝门区和肠系膜淋巴结肿大情况；而检查胰腺时，可交换探头与腹腔镜的位置，对不同平面进行扫描。腹腔镜超声检查胰腺时，可将线阵探头直接置于肝左叶和胃小弯对胰腺进行间接扫描，在检查胰头部时，还可以利用十二指肠作为声窗来提高其显像质量，而利用胃结肠韧带和脾脏作为声窗则可检查胰腺尾部。必要时，也可将生理盐水注入腹腔以改善声学偶联，提高显像质量。 采用SHARPLAN机械扇扫超声探头扫查胰腺时，通常将探头放在肝门部间接扫描，横向扫描门静脉及胆总管，追踪其胰腺后段用于指导胰腺检查。分别扫描胰头、颈、体、尾部，主胰管及其扩张程度、胰管狭窄部位；有无胰石、囊肿及肿瘤，通过仔细追踪扩张的胆总管和胰管可辩认胰腺肿物位置；注意有无周围肿大的淋巴结，特别注意肿瘤是否侵犯肠系膜上静脉、动脉和门静脉造成血管移位和癌栓。当然，除了将探头经胃和十二指肠间隔扫查外，在需要和可能的情况下，也可打开小网膜囊，将探头插入小网膜囊直接置于胰腺实质表面进行检查，对可疑病变和淋巴结行穿刺活检以明确诊断。然而，受现有器械设备等条件限制，在胰腺检查中，尚存在扫描角度和扫描平面受限的问题。所以，当前改良和总结腹腔镜超声胰腺扫查技巧仍是一个重要的研究课题。 (四)胃肠道LUS检查 腹腔镜超声检查胃肠道肿瘤时，应包括对肿瘤、淋巴结、远处转移的完整评价。首先，腹腔镜探查有无腹膜转移、肝转移和局部扩散。当腹腔镜没有发现肿瘤不能切除胰腺时可将腹腔镜超声探头经脐部或左侧腹部穿刺套管人腹腔进行腹腔镜超声扫查：扫查胃前壁可采用直接接触法，胃后壁可采用压迫胃的方法或经鼻胃管排空气体、注入生理盐水充盈胃腔进行扫查；也可将超声探头放置在肝左叶透过肝声窗扫查胃，整个胃的扫查应从食管远段扫至幽门。主要扫查肿瘤对胃壁浸润深度和肿瘤与周围解剖结构关系，特别注意肿瘤有无向后侵犯胰腺；肿瘤突破浆膜层表现为覆盖肿瘤的胃壁最表面的高回声层丧失；胃周围淋巴结包括腹腔动脉干、肝十二指肠韧带、肝门部、脾动脉、脾门和腹主动脉等部位淋巴结的扫查，LUS淋巴结转移判断标准(直径lOmm，低回声且边界清楚者为恶性)具有较高的敏感性和特异性；还有对肝实质的扫查以排除肝深部的转移病灶，必要时可进行腹腔镜超声引导穿刺活检。 腹腔镜超声检查胃肠道，一般可观察到管壁高一低一高一低一高五层回声结构，分别代表粘膜界面、粘膜层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层，根据肿瘤浸润管壁层次深度、淋巴结肿大和肝脏、腹膜有无远处转移可进行准确定位诊断和分期诊断，指导手术方式和切除范围。 (五)LUS引导下穿刺活检 Sharplan具有独特的穿刺活检系统，活检针道固定于探头的一侧，其操作步骤为：用LUS定位显示可疑病变目标，移动探头直到活检指示线与靶病灶相交，用长活检针通过活检针道在超声监视下进入病灶部位，击发开关取得组织送病理检查。该系统对肝胆胰等肿瘤可疑病灶及肝门区、腹主动脉旁等可疑淋巴结均能进行准确活检，从而提高诊断正确率。 穿刺活检针在组织内可显示为高回声闪亮点，很容易辨别；穿刺部位应仔细选择，既容易进入穿刺目标，又避免损伤大血管、胆管和胆囊。穿刺过程中，轻微旋转或移动超声探头有助于三维定位。 有报道称LUS引导穿刺活检可引起肿瘤腹腔内种植、腹壁穿刺通道或针道种植，因此，对于可切除的肿瘤病变禁行穿刺活检。 (彭和平)第七节 腹腔镜超声的临床应用价值 常规腹腔镜能显示肝、胆、胰光学图像，窥视器官表面病变，而对较深层病变则无能为力，而且腹腔镜手术最大缺点是外科医生无法进行脏器触诊，促使腹腔镜外科医生利用既往开腹手术术中超声在肝胆胰外科诊断治疗中获得的丰富经验进一步用于腹腔镜诊断和治疗。腹腔镜超声不仅能窥视脏器表面情况，还可通过超声扫查显示其内部结构和病变声学特性，而且由于腹腔镜超声探头置于肝、胆、胰表面扫查，可以使用高频率探头(75mHz以上)，因此分辨率明显提高，许多细微声学改变的病灶都能发现，同时也避免了腹壁、肠内气体等其他干扰因素，因而明显提高了诊断准确性，为肝、胆、胰等疾病的诊断治疗提供了新的有效方法。目前，腹腔镜超声在临床上最常用于LC和对腹内肝、胆、胰、胃肠道肿瘤进行确诊、分期诊断及介人性治疗。一、腹腔镜超声在胆道微创外科中的应用 (一)腹腔镜超声最常用于腹腔镜胆囊切除和胆道探查术 LC已成为治疗有症状胆囊疾病首选的金标准术式，奠定了内镜在胆道微创外科治疗中的重要地位。鉴于目前LC已广泛开展，而其引起的胆管损伤并发症以及继发性胆管结石遗留的机会随之增多，如何防止胆管损伤以及减少胆道残石则成为腹腔镜外科医师研讨的重要课题。 在80年代，传统开腹胆囊切除术中，外科医师常常借助术中胆道造影以及术中超声检查来判断胆道有无结石、变异以及相互关系，从而避免或诊断手术所致胆管损伤。有文献报道开腹胆囊切除术时应用术中B超扫描(IOUS)检测胆管结石，其诊断正确性可与术中胆管造影相媲美，而IOUS阳性预测值则明显优于胆管造影术。 90年代，LC的广泛开展以及胆总管探查术的应用，又强调了腹腔镜术中胆道造影术的作用，重新引发了是否要常规开展术中胆管造影术的争论。术中造影的目的在于确定怀疑的胆总管结石、发现未预期的胆管结石以及明确胆系解剖结构以防止发生胆管损伤。然而，胆管造影术有一定的失败率、假阳性和假阴性发牛率；只能在分离出胆囊管后才能插管检查，而且需要熟练的腹腔镜切开置管缝合结扎技术，操作比开腹IOC相对困难，耗时较长，有可能导致胆管损伤、出血等并发症；另外尚需专用设备如高功率可透视C形臂机、造影固定钳且需要接触放射线，使其临床应用受到一定限制。为此，不少作者推崇在LC中应用LUS对肝胆胰进行检查，同样可以达到IOC相同的目的，而目对LUS和IOC在LC中判断胆管结石、了解胆道解剖及发现胆道损伤时孰优孰劣问题的研究也巳成为近年来讨论的热点。 笔者对500余例LC病人常规进行LUS检查，研究结果表明腹腔镜超声检查在LC中对明确肝胆胰病变有其非常独到之处，特别是在胆总管结石、胆管和血管解剖变异方面具有重要的、独特的临床应用价值： 1LUS检查胆管系统有助于弄清胆道解剖结构，可明确胆道系统生理和病理状态下的解剖关系，并可确认某些解剖变异，使LC术者能安全游离解剖出胆囊管，防止发生胆管损伤并发症。本组中较复杂的 LC病例如胆囊三角粘连解剖欠清以及数例Mirriz综合征等的安全LC手术均得益于LUS对胆道解剖的仔细观察和确认。 2LUS依赖高频探头和直接接触扫描两大优势，可弥补腹腔镜术中触觉的缺乏，可准确定位微小病灶、有助于发现、确诊或排除肝内外胆管结石，尤其是术前没有指证的胆总管结石；确定其数目、位置、大小，可为胆道造影术和胆道探查术提供重要指证，帮助术中决定处理方法并指导取石、降低LC术后胆道残石率；同时可避免不必要的阴性胆道探查术；腹腔镜超声指导下的腹腔镜胆囊切除、胆道探查取石、 T形管引流术或一期胆管缝合术安全可靠、技术可行，为胆石症微创外科诊断和治疗开辟了一条新途径。 3LUS操作相对简单、安全、耗时短(平均10min15min)，且可避免接触放性和造影剂；LC手术分离前便可检查，且术中可随时方便地使用。 文献资料表明，腹腔镜超声能提高临床对胆道结石诊断的敏感性和特异性。Ll检出胆管结石敏感性、特异性和诊断正确率比IOC要高，两者结合敏感性和特异性100。结合笔者的临床经验，总的看来，LUS的假阳性率低于IOC，其特异性和阳性判断价值较佳，而敏感性和阴性判断价值与IOC相仿。然而，不容置疑LUS技术属操作者依赖性技术，要求术者具有娴熟的腹腔镜技术、扎实的局部解剖知识、乃至对声源回声等超声原理有深刻地理解，因此尚应接受常规超声和腹腔镜超声专门培训；LC堪称培训、教学的典范之作，LC中常规使用LUS可以获取足够的腹腔镜超声技术经验，缩短“学习曲线”。LC中常规应用LUS可辅助甚至取代胆管造影术以及减少术前ERCP检查。不过LUS图像不如IOC照片直观，对胆树整体解剖关系显像不如IOC全面，对胆总管末端显示在部分患者中不够理想、易遗留病变，而且IOC检测胆管变异或畸形较LUS更为清楚。 因此，笔者认为在LC中宜常规进行LUS检查，当怀疑胆道有病变或解剖变异时可选择性行IOC检查，这样两者优势互补、相得益彰。随着操作经验的熟练掌握， LUS应列为腹腔镜术中首选的检查方法，甚至可取代胆管造影术而作为单一诊断技术应用于LC中胆道的精确评估。有条件的单位应开展腹腔镜超声的应用研究，在目前尚未普及LUS情况下，腹腔镜术中胆道造影术仍应成为腹腔镜外科医师必须掌握的诊疗技术。然而目前仍需对腹腔镜超声和胆管造影进行前瞻性对照研究以期进一步评价其使用价值。 (二)腹腔镜超声用于胆囊癌的确诊和分期 在消化道肿瘤中，胆囊癌约占24。胆囊癌常伴有胆囊结石，在伴有慢性硬化性萎缩性胆囊炎和大颗粒状胆囊结石的病例中更易发病。癌肿多发生在胆囊底部，其次是漏斗部和体部。本病术前诊断率不到40，5年生存率仅5l0。这种结果与胆囊癌早期转移和难以早期发现，延误诊断有关。 腹腔镜超声采用高频超声诊断技术可以高质量显示胆囊壁3层结构，并可以从胆囊背侧进行扫查。因而，可以发现与胆囊结石伴发的早期胆囊癌，并判断患者胆囊癌的浸润程度和检测到可能存在的肝脏转移等，这不仅有助于对患者预后的判断，也有助于临早期胆囊癌的声像图主要表现为突入胆囊腔内的局灶性结节样低回声团和浸润性或局限性的胆囊壁增厚。但是，关于早期胆囊癌的诊断与鉴别诊断，一般仍需再对病灶做病理检查，才能作出准确评价。 LUS尚有助于鉴别胆囊息肉状隆起性病变和胆囊癌，以决定是否适合于行LC手术或转开腹手术。对胆囊癌的确诊和分期，有助于临床选择合适的外科治疗方案，避免无治疗意义的剖腹探查术。(三)腹腔镜超声可用于胆管癌的诊断和分期胆管癌常发生于肝门部(肝门部胆管癌，又称之为Klatskin肿瘤)，约占胆管癌的3076。本病特征是5年生存率低和早期阶段缺乏临床体征，一旦发病即常表现为阻塞性黄疸。 腹腔镜超声检查的主要临床意义在于可发现肝脏和淋巴转移的证据，评估癌肿对肝动脉和门静脉及其分支血管有无侵犯和浸润程度，以判断肿瘤切除之可能，避免不必要的开腹探查。同时检查肝段的扩张胆管分布和有无肝叶萎缩，有利于判断是否话宜行姑息性胆肠吻合术。二、腹腔镜超声在肝脏外科中的应用 (一)肝脏恶性肿瘤分期诊断 原发性肝癌最有效的治疗方法仍是治愈性肝癌切除术，因此为了达到治愈切除和避免早期复发的目的，进行肿瘤分期诊断，选择适宜病人进行根治切除手术显得十分重要。尽管术前常规超声、CT增强扫描、MRl、血管造影等影像学检查用于肝癌诊断后，认为病人适宜于手术根治性切除，但剖腹探查时仍发现有不少病灶已不能行根治性或妣息性切除，甚至不能作任何有意义的外科处理，其结果不仅造成病人不必要的剖腹探查术，而且增加了相应的手术并发症和手术费用。因此为了更有效地利用外科资源，应进行更准确的术前分期诊断。 腹腔镜超声技术主要用来探查微小肝癌病灶，可以检测到其他影像学检查不能发现的肿瘤结节；用于肝癌分期诊断，可以明确肝内肿瘤部位及与周围血管的关系，判断有无肝内多发或全肝扩散癌灶；以及有无腹膜、膈肌、网膜特别是区域淋巴结转移，对怀疑病灶在腹腔镜超声引导下可进行有效安全的穿刺活检，从而决定能否行根治性切除。当腹腔镜和腹腔镜超声检查判断肿瘤无法切除时，可采用腹腔镜肝动脉结扎术、肝动脉和门静脉插管皮下置泵化疗术或者进行无水酒精注射、冷冻、射频毁损等治疗，避免不必要的剖腹探查术，从而达到用微创方法缓解症状、延长生存时问、提高生活质量的姑息性目的。 John报道了52例术前认为可切除的肝癌腹腔镜超声分期诊断结果，发现LUS可提供其他术前影像学检查和单用腹腔镜检查所不能发现的分期诊断信息(占42)，减少了不必要的剖腹探查，由于应用了腹腔镜超声分期诊断，使肿瘤切除率从58明显提高到了93。最近在开展腹腔镜肝肿瘤切除术中，应用LUS可了解肿瘤与肝内各管道的解剖关系、帮助定位病变、判断切除范围，更可正确判断切缘，有利于手术安全操作，指导手术切除治疗。 (二)扫查隐匿性转移性肝癌 腹内恶性肿瘤，如胰腺癌、胃癌、食管癌和结直肠癌常转移到肝脏。开展腹腔镜肿瘤切除术时，无法用手对肝脏仔细触诊，而且约三分之一肝内病灶用腹腔镜亦无法检出。业已证明术中超声用于开放性结肠切除术中是探查结直肠肿瘤肝脏转移的最敏感方法。在转移癌诊断中，腹腔镜超声可检测到术前影像检查或术中触诊等难以发现的病灶，例如，可发现肝脏深部小于5mm的微小病变。并且，可以通过掌握腹腔镜超声提供的肿瘤部位、深度、数目以及和周围解剖结构的关系资料，帮助术者确定是否切除肿瘤。因此，腹腔镜腹内肿瘤切除术前宜常规进行腹腔镜超声肝脏扫描：以有效检出肝转移灶，补充视诊、扪诊及术前影像学检查不足之处，从而决定手术决策和评估预后。 (三)指导肝囊肿手术治疗常规经腹超声诊断肝囊肿并无多大困难。但是，有些特别小的转移癌也可以是无回声的。凡遇这种情况经腹超声较难作出鉴别诊断。由于腹腔镜超声采用高频超声且紧贴肝脏进行检查，因而有可能获得微小囊性病灶更高质量的声像图特征信息。给临床提供更可信的鉴别诊断依据。同样，对较大的囊肿腹腔镜超声还可实施穿刺抽吸治疗术。 腹腔镜先天性肝囊肿开窗术巳成为肝囊肿治疗的有效方法，腹腔镜超声检查可确定肝囊肿诊断、囊壁范围及其与周围血管关系，指导手术切除，避免血管损伤。对寄生虫性肝囊肿的诊断和相应的手术也有明确的指导意义。 (四)肝血管瘤 肝血管瘤是最易获得诊断的良性肿瘤。本法可以发现一些其他影像学检查不能诊断的小血管瘤。30cm的血管瘤常常表现为低回声，内部结构均匀外，腹腔镜超声检查还发现一部分血管瘤病灶的后方可出现声衰减。据认为与瘤内连接组织、血管密度和它们的直径等有关。众所周知，大的血管瘤容易和恶性肿瘤相混淆。但是，血管瘤由于具有可压缩性而使之易与恶性肿瘤相区别。一般地说，腹腔镜超生可以发现更小、更隐蔽的血管瘤，且声像图具有特征性而无需活检。但是，有时血管瘤特别是和腺瘤、局灶性结节性增生之间，可以存在难以作出鉴别诊断的问题，届时活检仍属必要。 (五)腺瘤、局灶性结节性增生 肝腺瘤：肝腺瘤多发生于服避孕药的妇女。根据肿瘤是否有出血、坏死等不同情况，声像图可表现为等回声或低回声结节。 肝脏局灶性结节性增生：局灶性结节性增生是良性病损，比腺瘤更常见。尤其多见于3050岁之问的女性中。这种病灶多呈结节样团块，出现在肝脏边缘部位或Glisson鞘的下方，其中心常有瘢痕强回声，外周有包膜。利用常规超声可以检测到部分病灶。但是，大多数病例都因被怀疑为癌或腺瘤而接受手术探查才被确诊。 (六)肝外伤 利用腹腔镜超声可以分析肝表面的裂伤，了解肝脏胆管系统和静脉系统的受损情况。并且，可以检测到常规超声不易发现的肝内血肿。腹腔镜和腹腔镜超声技术已成为肝外伤诊断和治疗的有效方法。 (七)超声引导肝内介入治疗腹腔镜超声引导穿刺活检技术可用于肝内病变介入治疗，包括细针抽吸活检、囊肿和脓肿引流、肝组织间隙激光凝固(ILC)、冷冻冶疗、无水酒精肝肿瘤注射、肝癌微波固化、激光介导高温(LITT)以及双极射频肿瘤毁损术(BRFA)等消融治疗。腹腔镜超声分期诊断和术中引导介入治疗相结合用于腹腔镜检查不能切除的肝癌治疗，可避免开腹手术。目前结合腹腔镜超声高清晰图像和激光光导纤维及冷冻探头立体定位等治疗方法正成为腹腔镜外科临床研究的热点，尽管技术上并不成熟，还需继续探索和提高，但仍具有一定的发展前景。 三、腹腔镜超声在胰腺外科中的应用 (一)胰腺癌 胰腺慢性炎症和胰头壶腹部肿瘤鉴别诊断及分期诊断对外科治疗决策的制定和病人的预后有明显影响。许多术前检查，如腹部常规B超、CT、SAG、MRl等，虽对肿瘤诊断可提供非常有用的诊断信息，但在评价肿瘤扩散和决定能否根治切除方面较难提供准确而可靠的依据。 以往，许多胰腺癌病人通过开腹手术来确诊和治疗，但仅10的病例能够切除。 Warshhaw报道根据术前检查认为可切除的胰腺癌病人在剖腹探查或腹腔镜检查时，有3040病例可发现肝脏小转移灶和腹膜表面转移，而已有远隔转移或已浸润周围重要血管或脏器的晚期癌肿则应避免不必要的手术探查。 腹腔镜能直接观察腹腔内脏器病理改变，因而可发现肝脏和腹膜转移，行腹腔肿大淋巴结解剖定位；经直视下穿刺或切取活检获得病理诊断，为治疗提供可靠依据，可减少不必要的剖腹探查术，故已广泛应用于肿瘤分期诊断。然而腹腔镜难以显示胰腺、壶腹部原发性肿瘤和腹膜后肿瘤局部浸润情况，特别是胰腺周围、腹主动脉旁淋巴结和血管侵犯。 术中超声(I0US)和内镜超声(EUS)巳成功地用于胰腺外科的诊断和治疗。外科医生术中仔细触诊加上术中超声已成为定位胰腺隐匿性胰岛素瘤的最好方法。术中超声可以定位、定性胰腺内不能触及的小病灶，并能明确肿瘤与胰腺周围血管、管道结构关系以及指导细针穿刺活检。 Rosch研究结果EUS在判断肿瘤大小、淋巴结转移和门静脉系统受侵方面均优于术前常规检查。EUS引导细针穿刺活检具有较高的准确性。然而，EUS不能检查腹腔有无腹膜转移和肝脏有无转移，使其分期诊断不够完善。 腹腔镜超声技术充分发挥了腹腔镜和术中超声及内镜超声之优势，目前探查胰腺病变已成为腹腔镜超声的另一重要用途。初步的经验表明，本法除了可用于检测术前未能发现的胰腺肿物、鉴别胰腺良恶性病变、定位囊肿和明确炎症改变外，还