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工程重大危险源施工作业报批表危险源编号： 重大危险源名称施工部位施工作业申报时段作业班组作业人数分包单位 专职安全员电话准 备 内容确认结论安全工程师签字时间 是 否对重大危险源进行识别、分析，已辨识出危险因子重大危险源作业施工准备情况 专项施工方案编制、审批程序是否正确按规定经过专家认证（施工项目部）专业分包单位资质、资格、人员是否符合要求进行安全技术交底（编制人员参加交底）已针对重大危险源编制应急处置预案重大危险源信息已通过公示牌公示防护措施已到位监控措施、人员已到位监控人员：（本人签字）分包单位负责人：项目经理：施工单位 结 论 主管部门负责人：（公章）日 期：监理单位 结 论 总监理工程师：（公章） 日 期：填表说明：1.本表针对单位工程某一项重大危险源施工作业填写并组卷。2.重大危险源指施工项目部技术负责人依据有关规定对施工现场施工作业的危险源根据危险程度进行辩识确认。3.表中监控人员指施工项目部、分包单位、作业班组指定，对重大危险源施工过程中对施工安全实施监控的人员。4.施工、监理单位结论栏只能填写合格、不合格及建议。重大危险源施工作业监控表记录时间：天气：气温：序号：重大危险源名称施工部位作业班组作业人数分包单位 专职安全员电话监控人员到岗情况监理单位旁站人员计划人数实到人数签字：施工单位监控人员计划人数实到人数签字：重大危险源施工作业监控情况监控内容结论安全员签字作业人员班前教育是否进行并签字记录每日重大危险源公示牌已填写作业区警示、警戒标记已设置各类安全防护设施已按规定设置，通过验收并完好作业人员佩戴的劳保用品符合规定特种作业人员持证上岗，人员数量、工种符合要求使用的机具设备已检查，完好可以使用使用的大型起重机械设备已经法定检测单位检测并备案、登记存在问题及处理情况旁站监理工程师： 安全工程师：备 注项目经理：总监理工程师：施工单位带班领导：注：1.本表由施工单位和监理单位共同填写，施工单位留存。 2.重大危
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