慢性肾衰竭诊断与治疗.pdf

慢性肾衰竭诊断与治疗慢性肾衰竭诊断与治疗 慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病的定义 慢性肾脏疾病 Chronic kidney disease CKD 是一大组疾 病的总称 慢性肾脏疾病 Chronic kidney disease CKD 是一大组疾 病的总称 任何原因导致肾脏病理检查异常或出现血 尿成分异常或任何原因导致肾脏病理检查异常或出现血 尿成分异常或 影像学检查异常 3个月 无论肾小球滤过率 GFR 有无改 变 影像学检查异常 3个月 无论肾小球滤过率 GFR 有无改 变 无论有无肾脏损害证据 GFR 60 mL min 1 73m无论有无肾脏损害证据 GFR 60 mL min 1 73m2 2 3个月 均可诊断 3个月 均可诊断 National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 2002 39 2 Suppl 1 S1 266 慢性肾衰竭 chronic renal failure CRF 是一个 慢性肾衰竭 chronic renal failure CRF 是一个 综合征 指各种原因引起的肾脏病进行性恶化 肾单位严重受损 综合征 指各种原因引起的肾脏病进行性恶化 肾单位严重受损 时 致使肾脏不能维持其基本的的排泄 分泌 调节功时 致使肾脏不能维持其基本的的排泄 分泌 调节功 能 因而出现水 电解质和酸碱平衡失调 代谢废物潴 留和各系统受累等一系列症候群 能 因而出现水 电解质和酸碱平衡失调 代谢废物潴 留和各系统受累等一系列症候群 慢性肾衰竭的定义 慢性肾衰竭的定义 我国慢性肾衰竭的分期方法 我国慢性肾衰竭的分期方法 CRF分期 肌酐清除率 ml min 血肌酐 说明 mol L mg dl 肾功能代偿 期 50 80 133 177 1 6 2 0 CKD2期 CRF分期 肌酐清除率 ml min 血肌酐 说明 mol L mg dl 肾功能代偿 期 50 80 133 177 1 6 2 0 CKD2期 肾功能失代肾功能失代 偿期 偿期 20 50 178 442 2 1 5 0 CKD3期 20 50 178 442 2 1 5 0 CKD3期 肾功能衰竭 期 10 20 451 707 5 1 7 9 CKD4期 尿毒症期 10 707 8 0 CKD5期 肾功能衰竭 期 10 20 451 707 5 1 7 9 CKD4期 尿毒症期 10 707 8 0 CKD5期 1 mg dl 88 4 mol L 美国肾脏病基金会 美国肾脏病基金会 K DOQI专家组对慢性肾脏病分期的建议 K DOQI专家组对慢性肾脏病分期的建议 分期分期 特征特征 GFR ml min 防治目标 措施防治目标 措施 1 已有肾损害 已有肾损害 GFR正常正常 90 CKD诊治 缓解症状 保护肾功能 诊治 缓解症状 保护肾功能 2 GFR轻度降低轻度降低 60 89 评估 减慢评估 减慢CKD进展 进展 降低降低CVD患病危险患病危险 3 GFR中度降低中度降低 30 59 减慢减慢CKD进展 评估 治疗并发症 进展 评估 治疗并发症 4 GFR重度降低重度降低 15 29 综合治疗 透析前准备综合治疗 透析前准备 5 ESRD 肾衰竭 肾衰竭 15 如出现尿毒症 需及时 替代治疗 如出现尿毒症 需及时 替代治疗 ESRD end stage renal disease 2012 KDIGO指南重新修订 2012 KDIGO指南重新修订 慢性肾脏病定义和分期 慢性肾脏病定义和分期 定义 肾脏结构或功能障碍 3个月 定义 肾脏结构或功能障碍 3个月 新定义强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常 对于个体是否有意义 新定义强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常 对于个体是否有意义 在分期的基础上强调根据病因 如已知 进行分类在分期的基础上强调根据病因 如已知 进行分类 在在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期 分期的基础上增加白蛋白尿分期 ACR300mg g CKD 3期分为期分为2个亚期 个亚期 GFR 30 44及及45 59ml min 1 73m2 白蛋白尿白蛋白尿 mg g 300 GFR 分期分期 mL min 1 73m2 G1 正常或增加正常或增加 90 G2 轻度轻度 60 89 G3a 轻轻 中度中度 45 59 G3b 中中 重度重度 30 44 G4 重度重度 15 29 G5 肾衰肾衰 15 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 2012 KDIGO指南重新修订 2012 KDIGO指南重新修订 慢性肾脏病定义和分期 慢性肾脏病定义和分期 1 MDRD the Modification of Diet in Renal Disease study 公式 公式 eGFR mL min per 1 73 m2 1 86 x PCr 1 154x age 0 203 2 Cockcroft Gault 公式公式 3 CKD EPI公式公式 特殊情况下如肥胖患者 运用特殊情况下如肥胖患者 运用SCr评估评估GFR误差相对较大时 可采用 误差相对较大时 可采用cystatin C或或CKD EPI cystatin C公式 或是采用传公式 或是采用传 统的评估方法 如同位素统的评估方法 如同位素GFR或内生肌酐清除率 或内生肌酐清除率 CCr 临床上评价肾小球滤过率可采用多种方法相结合临床上评价肾小球滤过率可采用多种方法相结合 估测肾小球滤过率估测肾小球滤过率GFR Estimated GFR eGFR 的计算 的计算 女性乘 0 85 P女性乘 0 85 PCr Cr为血浆肌酐 为血浆肌酐 我国成人CKD的患病率在10 8 我国慢性肾衰竭发病率为100 百万人口 男女发病率分别占55 和45 我国成人CKD的患病率在10 8 我国慢性肾衰竭发病率为100 百万人口 男女发病率分别占55 和45 患病率高 知晓率低 治疗率低 患病率高 知晓率低 治疗率低 估计我国 CKD人群 达1 5亿人 估计我国 CKD人群 达1 5亿人 具有临床表现 具有临床表现 的CKD人群 的CKD人群 检查才能发现 的CKD人群 检查才能发现 的CKD人群 医疗花费巨大 全球范围内的公共健康问题 医疗花费巨大 全球范围内的公共健康问题 慢性肾脏病流行病学 慢性肾脏病流行病学 慢性肾脏病的病因慢性肾脏病的病因 美国肾脏数据库 2006年度报告 80 84 88 92 96 00 04 50 10 40 30 20 0 160 120 80 40 0 80 84 88 92 96 00 04 Number of patients in thousands Rates Counts Rate per million population Diabets Hypertension Glomerulonephritis Cystic kindey ESRD病因构成的变化趋势 病人数及发病率 ESRD病因构成的变化趋势 病人数及发病率 原发性肾小球肾炎 原发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压肾小动脉硬化 原发性肾小球肾炎 原发性肾小球肾炎 慢性肾脏病的病因慢性肾脏病的病因 国内国内 国外国外 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 乙肝相关性肾炎等 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 乙肝相关性肾炎等 肾小管间质疾病 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎等 肾小管间质疾病 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎等 肾血管疾病 肾动脉狭窄 肾静脉血栓等 肾血管疾病 肾动脉狭窄 肾静脉血栓等 遗传性肾病 Alport综合征 薄基底膜肾病等 遗传性肾病 Alport综合征 薄基底膜肾病等 CKD的其他病因CKD的其他病因 慢性肾衰竭临床表现 慢性肾衰竭临床表现 水 电解质 酸碱平衡失调 水 电解质 酸碱平衡失调 心血管系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现 呼吸系统表现 消化系统表现 消化系统表现 血液系统表现 血液系统表现 代谢及内分泌系统表现 代谢及内分泌系统表现 骨 关节 和皮肤病变 骨 关节 和皮肤病变 神经肌肉病变 神经肌肉病变 水 电解质 酸碱平衡失调 水 电解质 酸碱平衡失调 水钠代谢紊乱 水钠潴留 低钠血症 水钠代谢紊乱 水钠潴留 低钠血症 钾代谢紊乱 高钾血症 低钾血症 钾代谢紊乱 高钾血症 低钾血症 钙磷代谢紊乱 低钙血症 高磷血症 钙磷代谢紊乱 低钙血症 高磷血症 镁代谢紊乱 高镁血症 镁代谢紊乱 高镁血症 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 病因 病因 酸中毒 输库存血 酸中毒 输库存血 钾摄入过多 抑制尿中排钾的药物 临床表现 钾摄入过多 抑制尿中排钾的药物 临床表现 心率缓慢 四肢无力 感觉异常 心律失常 心脏骤停 心率缓慢 四肢无力 感觉异常 心律失常 心脏骤停 心电图表现 包括T波高尖 PR间期延长及QRS波增宽 心电图表现 包括T波高尖 PR间期延长及QRS波增宽 高钾血症 高钾血症 高血压 高血压 左心室肥厚 左心室肥厚 心力衰竭 心力衰竭 心律失常 心律失常 缺血性心脏病 缺血性心脏病 心包病变 心包病变 容量依赖型 肾素依赖型或混合型 长期高血压所致 心绞痛 心肌梗死 各种类型心律失常 急性左心衰竭较为常见 心包积液 心包炎 容量依赖型 肾素依赖型或混合型 长期高血压所致 心绞痛 心肌梗死 各种类型心律失常 急性左心衰竭较为常见 心包积液 心包炎 心血管系统表现 心血管系统表现 慢性肾衰竭病人的重要死因之一 50 以上的尿毒症患者死于心血管并发症 慢性肾衰竭病人的重要死因之一 50 以上的尿毒症患者死于心血管并发症 正常肺 尿毒症肺 正常肺 尿毒症肺 胸腔积液 胸腔积液 尿毒症肺水肿 尿毒症肺水肿 肺部感染 肺部感染 肺动脉钙化 肺动脉钙化 胸闷 气短 呼吸困难 胸闷 气短 呼吸困难 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 发热 咳嗽 咳痰 肺动脉高压 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 发热 咳嗽 咳痰 肺动脉高压 呼吸系统表现 呼吸系统表现 15 漏出性或 血性胸水 15 漏出性或 血性胸水 X线示蝴蝶翼征 肺门两侧 出现对称性阴影 线示蝴蝶翼征 肺门两侧 出现对称性阴影 厌食 恶心 呕吐 常为最早症状 厌食 恶心 呕吐 常为最早症状 口腔有氨味显示病情已发展至尿毒症 口腔有氨味显示病情已发展至尿毒症 消化道溃疡及出血常见 出血性胃炎约占尿毒症病人消化道溃疡及出血常见 出血性胃炎约占尿毒症病人 的53 的53 消化系统 消化系统 贫 血 正细胞正色素性 主要原因 贫 血 正细胞正色素性 主要原因 血液系统表现 血液系统表现 1 EPO合成减少 2 铁及叶酸摄入减少 1 EPO合成减少 2 铁及叶酸摄入减少 3 毒素对骨髓的抑制 4 红细胞寿命缩短 3 毒素对骨髓的抑制 4 红细胞寿命缩短 出血倾向 出血倾向 血小板功能下降 出血时间延长 血小板功能下降 出血时间延长 临床表现 皮下及粘膜瘀斑 鼻出血及消化临床表现 皮下及粘膜瘀斑 鼻出血及消化 道出血等 道出血等 白细胞异常 白细胞异常 易感染 易感染 氮质血症 血清白蛋白下降 氮质血症 血清白蛋白下降 代谢紊乱 代谢紊乱 蛋白质 代谢紊乱 蛋白质 代谢紊乱 糖耐量减低 低血糖症 糖耐量减低 低血糖症 TG LDL VLDL增高 TG LDL VLDL增高 HDL降低 HDL降低 脂代 谢紊乱 脂代 谢紊乱 糖代 谢紊乱 糖代 谢紊乱 1 羟化酶 红细胞生成素 EPO 肾素 血管紧张素 1 羟化酶 红细胞生成素 EPO 肾素 血管紧张素 内分泌紊乱 内分泌紊乱 肾脏内分泌 紊乱 肾脏内分泌 紊乱 甲状旁腺 PTH 胰岛素受体 性腺激素 甲状旁腺 PTH 胰岛素受体 性腺激素 下丘脑 垂体下丘脑 垂体 功能紊乱 功能紊乱 外周内分泌 腺紊乱 外周内分泌 腺紊乱 低钙血症 肾性贫血 高血压 继发性甲旁亢 低血糖 性功能减退 低钙血症 肾性贫血 高血压 继发性甲旁亢 低血糖 性功能减退 泌乳素 促黑色素激素 MSH 促黄体生成 激素 FSH 促卵泡激素 LH 促肾上腺 皮质激素 ACTH 水平增高 泌乳素 促黑色素激素 MSH 促黄体生成 激素 FSH 促卵泡激素 LH 促肾上腺 皮质激素 ACTH 水平增高 骨 关节病变 骨 关节病变 慢性肾脏病慢性肾脏病 矿物质和骨代谢紊乱 矿物质和骨代谢紊乱 CKD MBD 概念 概念 CKD MBD是一全身性疾病 常具有下列一个或一个以上表现 是一全身性疾病 常具有下列一个或一个以上表现 钙 磷 钙 磷 PTH或维生素或维生素D代谢异常 代谢异常 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度的异常 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度的异常 血管或其他软组织钙化 血管或其他软组织钙化 KDIGO CKD MBD Work group Kidney Int Suppl 2009 113 S1 130 实验室检实验室检 查异常查异常 骨代谢 异常 骨代谢 异常 骨外钙化骨外钙化 血磷 血钙 PTH 维生素D代谢 骨组织学异常 骨转换 骨矿化 骨容积 骨骼线性生长 或骨强度的异常 血管钙化 其他软组织钙化 A B 图 A 严重原发性甲旁亢患者食指X线征 典型骨膜下吸收 可见远端指骨骨皮质几乎 被吸收 B 严重继发于CRF甲旁亢患者颅骨X线征 广泛的脱矿质改变伴骨密度增加 出现了 盐和胡椒粉 样颅骨征 图 A 严重原发性甲旁亢患者食指X线征 典型骨膜下吸收 可见远端指骨骨皮质几乎 被吸收 B 严重继发于CRF甲旁亢患者颅骨X线征 广泛的脱矿质改变伴骨密度增加 出现了 盐和胡椒粉 样颅骨征 甲旁亢X线征 甲旁亢X线征 皮肤病变 皮肤病变 皮肤瘙痒 与毒素潴留 高钙 高磷血症 酸中毒有关 贫血貌 EPO缺乏 尿毒症面容 贫血 尿色素 浮肿 皮肤瘙痒 与毒素潴留 高钙 高磷血症 酸中毒有关 贫血貌 EPO缺乏 尿毒症面容 贫血 尿色素 浮肿 早期 疲乏 失眠 注意力不集中 早期 疲乏 失眠 注意力不集中 尿毒症脑病 震颤 肌阵挛及癫痫发作 也可出现躁尿毒症脑病 震颤 肌阵挛及癫痫发作 也可出现躁 狂 焦虑 幻觉等精神症状 必须排除急性脑血管疾病 狂 焦虑 幻觉等精神症状 必须排除急性脑血管疾病 神经肌肉兴奋性增高 肌肉震颤 痉挛和呃逆 神经肌肉兴奋性增高 肌肉震颤 痉挛和呃逆 周围神经病变 下肢深部感觉异常 如灼痛 蚁走样 不适 周围神经病变 下肢深部感觉异常 如灼痛 蚁走样 不适 下肢不宁综合征 病人下肢不自主地不停移动 下肢不宁综合征 病人下肢不自主地不停移动 神经 肌肉系统神经 肌肉系统 病因 免疫功能低下 细胞免疫 白细胞功能异常 病因 免疫功能低下 细胞免疫 白细胞功能异常 常见的感染 常见的感染 肺部感染 肺部感染 尿路感染 尿路感染 透析者易发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 透析者易发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 易于并发感染 易于并发感染 是否存在 肾功能衰竭 急性肾损伤或 CRF 寻找肾功能恶 化的可逆因素 CRF 病因诊断 明确有无 合并症 明确有无 并发症 CRF功能诊断 分期 确诊为 CRF CRF诊断流程图 CRF诊断流程图 1 延缓肾衰竭进展 减少心脑血管并发症 2 及时纠正贫血及CKD BMD 1 延缓肾衰竭进展 减少心脑血管并发症 2 及时纠正贫血及CKD BMD 3 提高生存率 生活质量及社会回归率 3 提高生存率 生活质量及社会回归率 治治 疗 目 标 疗 目 标 1 早期预防 1 早期预防 2 原发病和肾功能恶化加速因素的治疗 2 原发病和肾功能恶化加速因素的治疗 3 营养治疗 4 药物治疗 3 营养治疗 4 药物治疗 5 肾脏替代治疗 5 肾脏替代治疗 治治 疗 方 法 疗 方 法 CRF治疗 CRF治疗 1 糖尿病 糖尿病 2 高血压 高血压 3 痛风 痛风 4 自身免疫性疾病等 自身免疫性疾病等 又称一级预防 Primary prevention 基础疾病 治疗 基础疾病 治疗 改善生活改善生活 方式 方式 1 限盐 氯化钠限盐 氯化钠5 6g d 2 控制体重控制体重 女 女 BMI 23 kg m2 男 男 BMI 25 kg m2 3 戒烟忌酒 戒烟忌酒 4 运动运动 对慢性肾脏病高危因素人群进行早期干预及预防 对慢性肾脏病高危因素人群进行早期干预及预防 早期预防早期预防 原发病及诱因治疗原发病及诱因治疗 CKDCKD肾功能恶化 诱因的治疗 原发病治疗 原发疾病加重 原发疾病加重 肾前性因素 肾前性因素 肾后性因素 感染等 肾实质性因素 肾后性因素 感染等 肾实质性因素 IgA肾病 高血压性肾小动 脉硬化 糖尿病肾病 狼疮 IgA肾病 高血压性肾小动 脉硬化 糖尿病肾病 狼疮 性肾炎等 性肾炎等 CKD1 2期 推荐蛋白入量0 8 1 0g kg d CKD1 2期 推荐蛋白入量0 8 1 0g kg d CKD 3期 推荐蛋白入量0 6g kg d 并补充必需氨基酸 CKD 3期 推荐蛋白入量0 6g kg d 并补充必需氨基酸 透析前非糖尿 病肾病 显性蛋白尿 蛋白入量0 8g kg d GFR下降 蛋白入量0 6g kg d 并补充必需氨基酸 血液透析 蛋白入量1 2g kg d 腹膜透析 蛋白入量为1 2 1 3g kg d 显性蛋白尿 蛋白入量0 8g kg d GFR下降 蛋白入量0 6g kg d 并补充必需氨基酸 血液透析 蛋白入量1 2g kg d 腹膜透析 蛋白入量为1 2 1 3g kg d 血液透析 腹膜透析 透析前糖尿病 肾病 营养治疗营养治疗 CKD营养治疗方案 CKD营养治疗方案 分期分期 1 2 3 4 5 ESRD 90 GFR 限蛋白饮食限蛋白饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食 酮酸酮酸 透析前透析前CKD 非糖尿病非糖尿病 1 2 1 3 0 075 0 12 开放蛋白饮食开放蛋白饮食 酮酸酮酸 2005修订版 合并营养不良的合并营养不良的HD CAPD 营养治疗 营养治疗 优质低蛋白饮食 60 以上为高生物价优质蛋白 尽可能少食 富含植物蛋白的物质 部分采用麦淀粉 澄面 为主食 优质低蛋白饮食 60 以上为高生物价优质蛋白 尽可能少食 富含植物蛋白的物质 部分采用麦淀粉 澄面 为主食 足够热量摄入 125 6J kg d 30kcal kg d 足够热量摄入 125 6J kg d 30kcal kg d 低磷饮食 每日不超过600mg 低磷饮食 每日不超过600mg 必需氨基酸和 酮酸制剂 的应用 蛋白摄入量0 6g kg d以必需氨基酸和 酮酸制剂 的应用 蛋白摄入量0 6g kg d以 下时补充 0 1 0 2g kg d 分3次口服 下时补充 0 1 0 2g kg d 分3次口服 1 1 水肿 高血压和少尿着要低盐饮食 水肿 高血压和少尿着要低盐饮食 2 2 限钾摄入 限钾摄入 3 3 低磷饮食 低磷饮食 4 4 水肿 心衰和尿少者要限水 水肿 心衰和尿少者要限水 其 它 方 面 其 它 方 面 营养治疗营养治疗 降压原则 血压达标 平稳降压 避免血压波动较大 降压原则 血压达标 平稳降压 避免血压波动较大 降压治疗 降压治疗 降压靶目标降压靶目标 140 90mmHg 尿白蛋白30mg d 125 75mmHg 尿蛋白 1g d 药物选择原则 对肾脏毒副作用小 药物选择原则 对肾脏毒副作用小 对心脏保护作用 延缓肾脏病进展 对心脏保护作用 延缓肾脏病进展 降压药物 降压药物 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙离子通道拮抗剂 CCB 钙离子通道拮抗剂 CCB 袢利尿剂 袢利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 血管扩张剂 血管扩张剂 肾小球肾小球 包曼氏囊包曼氏囊 入球小动脉入球小动脉 出球小动脉出球小动脉 肾小球毛细血管内压下降肾小球毛细血管内压下降 ACEI ARB的 肾保护机制 ACEI ARB的 肾保护机制 入球小动脉入球小动脉 阻力下降阻力下降 出球小动脉出球小动脉 阻力上升阻力上升 肾小球毛细肾小球毛细 血管内压升高血管内压升高 系统血压正常或升高系统血压正常或升高 CKD时肾脏 血液动力学改变 CKD时肾脏 血液动力学改变 ACEI ARB应用注意事项 ACEI ARB应用注意事项 双侧肾动脉狭窄 血容量不足 使用非甾体类抗炎药 血钾水平大于5mmol L 对于肾功能不全患者 在血肌酐超过265umol L 3mg dl 时应谨慎 使用 双侧肾动脉狭窄 血容量不足 使用非甾体类抗炎药 血钾水平大于5mmol L 对于肾功能不全患者 在血肌酐超过265umol L 3mg dl 时应谨慎 使用 ACEI ARB ACEI ARB 相对相对 禁 忌 症 禁 忌 症 ACEI主要副作用 高钾血症 咳嗽 皮疹 ACEI主要副作用 高钾血症 咳嗽 皮疹 味觉异常及粒细胞减少 ARB主要副作用 咳嗽副作用少 其他与ACEI相同 味觉异常及粒细胞减少 ARB主要副作用 咳嗽副作用少 其他与ACEI相同 ACEI ARB 副 ACEI ARB 副 作 作 用用 纠正水电解质及酸碱失衡 纠正水电解质及酸碱失衡 水 电解质平衡失调 限水 低盐 利尿 透析 水 电解质平衡失调 限水 低盐 利尿 透析 高钾血症 纠正酸中毒 限制钾摄入 透析 血钾大于 6 5mmol L或心电图有改变需紧急处理 高钾血症 纠正酸中毒 限制钾摄入 透析 血钾大于 6 5mmol L或心电图有改变需紧急处理 代谢性酸中毒 碳酸氢钠 透析 代谢性酸中毒 碳酸氢钠 透析 高钾血症的紧急处理 高钾血症的紧急处理 葡萄糖酸钙 葡萄糖酸钙 拮抗对心肌损伤 拮抗对心肌损伤 碳酸氢钠 碳酸氢钠 纠正酸中毒 促进血钾向细胞内转移 纠正酸中毒 促进血钾向细胞内转移 葡萄糖加胰岛素 葡萄糖加胰岛素 促进血钾向细胞内转移 促进血钾向细胞内转移 利尿剂 利尿剂 促进钾的排泄 促进钾的排泄 透析疗法 透析疗法 对严重高钾血症伴有心电图改变 对严重高钾血症伴有心电图改变 其他 其他 停用使血钾升高的药物及输入库存血等 停用使血钾升高的药物及输入库存血等 肾性贫血的治疗 肾性贫血的治疗 目标 K DOQI指南推荐Hb目标值为110 120g L 目标 K DOQI指南推荐Hb目标值为110 120g L Hct目标值33 36 Hct目标值33 36 EPO用法 初始剂量每周50 100 IU kg 分2 3次皮下或静脉给药 纠正最佳速率 4周增加1 2 g dL EPO用法 初始剂量每周50 100 IU kg 分2 3次皮下或静脉给药 纠正最佳速率 4周增加1 2 g dL EPO 常见的副作用 高血压 癫痫 高钾血症 肌痛 EPO 常见的副作用 高血压 癫痫 高钾血症 肌痛 肾性贫血的治疗 肾性贫血的治疗 铁剂铁剂 1 监测铁储备 转铁蛋白饱和度 监测铁储备 转铁蛋白饱和度 TSat 和血清铁蛋白 和血清铁蛋白 SFe 2 若铁缺乏若铁缺乏 TSat 20 SFe 50 和和 或或SFe 800 ng mL 800 g L 停用铁剂治 疗 停用铁剂治 疗 g L 停用铁剂治疗 停用铁剂治疗 控制高磷血症 饮食 磷结合剂 充分透析 控制高磷血症 饮食 磷结合剂 充分透析 维持正常血钙达标 维持正常血钙达标 维持PTH在合适水平 维持PTH在合适水平 甲状旁腺切除术 药物治疗仍有严重进展症状的纤维 性骨炎或iPTH 800pg ml 或用药过程中出现顽固高钙 甲状旁腺切除术 药物治疗仍有严重进展症状的纤维 性骨炎或iPTH 800pg ml 或用药过程中出现顽固高钙 血症和 或高磷血症时 应该考虑甲状旁腺次全切除术血症和 或高磷血症时 应该考虑甲状旁腺次全切除术 或甲状旁腺全切术加自体移植 或甲状旁腺全切术加自体移植 CKD BMD的治疗 CKD BMD的治疗 据据GFR水平及血清甲状旁腺素 水平及血清甲状旁腺素 iPTH 水平合理应用 水平合理应用 磷结合剂的使用 磷结合剂的使用 含钙的磷结合剂 碳酸钙 含钙40 钙磷乘积高时禁用 含钙的磷结合剂 碳酸钙 含钙40 钙磷乘积高时禁用 氢氧化铝凝胶 长期应用有铝中毒的可能 应监测血铝水平 氢氧化铝凝胶 长期应用有铝中毒的可能 应监测血铝水平 不含钙的磷结合剂 盐酸司维拉姆 碳酸镧 尤其适用出现高钙血症 不含钙的磷结合剂 盐酸司维拉姆 碳酸镧 尤其适用出现高钙血症 GFR iPTH 骨化三醇骨化三醇1 25 OH 2D3 30 60mL min 70pg ml 0 25ug每天一次口服每天一次口服 15 30mL min