“肝脉左,脾脉右”的这一辩论.doc

辽宁中医杂志2005年第32卷第10期傅文录，石显方 “肝脉左，脾脉右”自内经降世以来自成体系，沿用至今，无人疑问。可仔细分析之，这显然与其解剖部位并不一致，这难道是古人的疑误?还是有意的创用?对此问题，近代名医张锡纯先生(1860-1933)对此有深人之研究，并通过亲身实践而对这一理论进行论证，这对笔者深人理解与认识“肝脉左，脾脉右”的理论渊源，以及对于临床辨证论治水平的提高，都具有重要的意义。故此，笔者就此问题进行浅探如下。1脏象与体用 脏象学说是内经理论体系中的核心内容。其脏象学说不局限于对人体组织形态，即外表形象的描述，而且还对人体各部分的生理特征和病理变化，以及内脏与体表的各种生理病理现象、人体与自然环境之间的应象，都作了详细地描述。内经在研究脏象的功能与活动时，则首先要知内在脏腑的形态大小，如灵枢经水认为:“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，皆有大数”。而灵枢肠胃及灵枢平人绝谷中则详细地描述了人体胃肠长短、大小及在腹腔所在的位置。虽然内经尚未有记述肝、脾大小与位置的记载，但在难经四十二难中则记述:“肝重四斤四两，左三叶右四叶，凡七叶。脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”。表明在内经及难经时代，就非常明确知道了人体内脏的大小、形态、位置，象肝在右、脾在左，则是显而易见解剖位置是不会弄错的。为什么内经不重视形体位置呢?因“视其外应，以知内脏，则知所病矣”(灵枢本脏)，即运用活体动态观察的研究方法，通过人体内脏与体表、人体与自然环境之间的“应象”来认识人体的，即内经认为脏象与体内的关系还不可能一致，内经不仅重视研究脏与体，而更重要的研究与发展应用象与用的功能，因而后者更具有现实治疗与临床价值。素问五脏别论篇说:“寸口何以独为五脏主?”指出了寸口诊法所在的部位与其临床的密切相关性。同时内经还将寸口之脉进行了左右分别与脏腑相关性进行具体的明确定位。如(素问脉要精微论篇云:“中附上，左外以候肝，内以候两;右外以候胃，内以候脾”。至此，“肝脉左，脾脉右”的理论以此为指导并应用于临床。张锡纯医学衷中参西录深研肝左脾右之理论中认为:“肝右脾左之说淮南子早言之;扁鹊难经亦谓肝在右，肝在右则脾在左矣。而后世之医家仍从内经肝左脾右之说者，亦体与用之区别也”。表明张锡纯也认为“肝左脾右”之脉象，并非古人之错用，而是内经时代脏象学说重视功用不重视形体之源由，而且是内经脏象学说研究“象用”的具体形式。故此，自内经降世以来，“肝左脾右”之脉象学思想一直指导应用千余年，而张锡纯独具慧眼，对内经这一学术观点则有深人之研究。2左右与升降 “肝脉左，脾脉右”之脉象的定论，张锡纯认为与人体气化形成密切相关。如张锡纯在医学衷中参西录深研肝左脾右之理中说:“肝体居于右，而其气化之用实先行于左，故肝脉见于左关。脾之体居左，而其气化之用实先行于右，故脾脉见于右关”，“此阴阳互根，刚柔错综之妙也。盖内经论脏腑，以发明其气化，兼研究其性情为宗旨，至对于形迹之粗，桓有简略不详者”(医学衷中参西录曲直汤)。同时，张锡纯还借用天地之气化之理，来说明“肝脉左，脾脉右”之脉象形成的源由。他认为“人察天地之气化以生，人身之气化，即天地之气化。如肝开窍于口，人左目之明胜右目，此肝之气化先行于左之明征也。脾主四肢，人右手足之力胜于左手足，此脾之气化先行于右之明征也”。张锡纯依据内经之理论，用天地与人之气化，以及人身之左右之差别来阐述说明“肝脉左，脾脉右”之脉象形成机理，但其理解的尚不完备。因内经认为人身之阴阳二气如同天地之阴阳二气运化一样，有着左右之差别。如素问阴阳应象大论篇:“天地者，万物之上下;左右者，阴阳之道路也”。表明存在于天地之17万物，左右是升降运行的道路，而人身亦不例外。而且内经还认为:东方属阳，人的左侧属阳，阳从左而升，所以人体精气聚合于上部，就形成上盛下虚，所以左侧耳目聪明而手足不便利;西方属阴，人体右侧属阴，阴气从右下降，所以阴精聚合于下部，就形成了下盛上虚，所以右侧耳目不聪明但手足却灵便。表明人之脉象“肝脉左，脾脉右”，不仅与阴阳之升降密切相关，同时人身肢体功能之差别，也同样是因为人体气化运动升降所造成的。故此，在内经理论的指导下，由于重视功能而不重视体位的内涵，就在于其应用于临床实践中去的价值。因而，张锡纯认为:“益知人身之气化皆左右相互为用也。由斯知肝居右其气化先行于左，脾居左其气化先行于右，此人身气化自然之理”(医学衷中参西录续申左肝右脾之研究)。3临床与应用 张锡纯为了论证“肝虽居右，其气化实先行于左，脾虽居左，其气化实先行于右”之理，同时证明其脉象“肝脉左，脾脉右”的临床价值。张锡纯通过自己的临床实践来论证上述理论的实用价值。例如:张锡纯曾治一女郎，因怒气伤肝，医者多用理肝之品，致肝经虚弱，坐时左半身常觉下坠，卧时不能左侧，张锡纯诊其脉“左关微弱异常”，遂重用生黄茂八钱以升补肝气，又佐以当归、山茱英各数钱，一剂知，数剂痊愈。张锡纯认为此例患者乃为左不升所致，因“左关微弱异常”表明其为肝虚，肝虚则其左侧气化上升不能。故此患者“左半身常沉下坠，卧时不能左侧”均为肝气不能从左上升之结果，且素问阴阳应象大论篇中云:“故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全也。”表明人之病，在左右气化运行过程中，其病时亦有显著之差别，这已是“肝左脾右”之脉临床价值所在之关键。而张锡纯其则重用黄蔑补肝升阳，同时用当归、山茱英养肝之体，黄茂养升肝之功用，体与用均得培补，而肝之左升有序，病自然而愈也，这正是体现中医辨证论治之精微所在。由此可知，张锡纯是从临床实践中充分认识“肝左脾右”之博大精深之实用价值的。 张锡纯把内经“肝左脾右”的脉象学术思想，不仅限于理解“肝虽居右，其气化实先行于左，脾虽居左，其气化实先行于右”为四语，同时从临证得诸实验，来证明其科学内涵与其重要的临床实用价值，从而又证明了内经“肝左脾右”之脉象学术思想的确切正确无疑性。如医学衷中参西录黄茂解中有验案来说明之:奉天安东刘仲友，年五十许，其左臂常常发热，且有酸软之意;医者屡次投以凉剂，发热如故，转觉脾胃消化减，张锡纯诊其“左脉微弱，较差于右脉一倍”，询其心中不觉凉热。张锡纯应用“肝左脾右”之脉理分析之;知其“左脉微弱”乃为肝气虚弱，升发不能，肝木之气虚弱，不能条畅敷荣，故而左臂酸软;由于肝居相火，肝木不达，相火郁积，故而火郁左臂之经络而作热也。故此，张锡纯用黄茂、山茱英、知母、当归、丹参、乳香、没药、赤芍，服药两剂，“左脉见起”，又服十剂痊愈。 内经“肝左脾右”之脉象学术思想，张锡纯在理解“脾虽居左，其气化实先行于右”时认为，依据内经“左右者，阴阳之道路也”，表明“右之气化在于降”，如果“右之气化”不降，则诸病生矣。张锡纯在医学衷中参西录气病门中，有一则肝气郁兼胃气不降验案中则体现最为详明:患者姚景明，年52岁，病因为经商得此病，其证候:腹中有气，自下上冲，致胃院满闷，胸中烦热，胁下胀疼，时常呢逆，I司作呕吐，大便燥结，其“脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍”。张锡纯脉证合参认为:此乃肝气郁结，是以“左脉沉细”;冲气上冲，是以“右脉弦长”。治用舒肝降胃安冲之剂，药用代储石、山药、天门冬、麦门冬、半夏、竹茹、生麦芽、茵陈、续断、鸡内金、生甘草。上方服用20余剂，其“左右脉均已平和”，诸病皆愈，又以补气健胃之剂而善后。张锡纯分析之:肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输，此证之病根，乃因为当升者不升，当降者不降也。此正是内经“肝左脾右”升降不能的具体表现，且在脉象体现尤为显著。故此，张锡纯从“身之气化，原左升右降”之理论应用于临证，一用代储石降胃，二用生麦芽升肝，这是因为:“若但知用猪石降胃，不知用麦芽升肝，久之肝气将有郁遏之弊”。或问:“升肝之药，柴胡最效，今方中不用柴胡而用生麦芽者”，张锡纯认为:柴胡升提之力甚大，生麦芽能升肝，实无妨胃气之下降，盖其萌芽发生之性，与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使其开解而自然上升，非若柴胡之能于升提也。由此可以看出，张锡纯不仅对内经“肝左脾右”理解最深，且最后能把其理落实到每味药物以治肝与脾胃之上，而且思虑用慎，临床疗效卓著，后人重复者也效果极佳。充分表明张锡纯对内经“肝左脾右”之博大精深之理解与悟性极深。4体会 中医脉诊独取寸口的诊脉方法，最早见于难经第一难，如中曰:“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”。在内经中，除有描述三部九候和人迎脉口的诊法之外，同时也非常重视寸口脉诊的方法来测知全身的疾病，如素问五脏别论篇中说:“气口何以独为五脏主?是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”。而素问脉要精微论篇所描述的左右脉与脏腑相关分配方法，直到王叔和的脉经才有了比较具体的论述，以后，历代各医家关于寸口脉寸关尺及左右脏腑分配方法虽然有一定的争议，但都基本沿用内经、难经的“肝左脾右”的分配方法，而且目前大都以李东垣的寸关尺脏腑分属定位法为基本依据。虽然内经、难经已把“肝左脾右”之定论毫无疑问。至张锡纯医学衷中参西录问世，其为帮助后者认识“肝左脾右”之脉形成源由，借用内经之理论，认为“肝虽居右，其气化实先行于左，脾虽居左，其气化实先行于右”，实乃为古人重视人体脏腑之功用，以及这是人身之气化而形成的左右之差别，这些差别与形成不仅是源于自然界之升一降沉浮之气化之理，同