骨盆骨折及并发症.ppt

骨盆骨折及并发症 概述骨盆的解剖骨盆骨折分型骨盆骨折的并发症盆骨骨折的治疗原则病例分析 概述 骨盆骨折为高能量损伤而致 最常见的致伤原因是机动车事故 高处坠落 摩托车事故 汽车与行人相撞和工业挤压伤 机动车事故受害者中发现骨盆骨折占31 严重骨盆骨折的死亡率10 50 早期死亡率最常源于出血或闭合性脑损伤 而晚期死亡则源于感染或多系统器官衰竭 骨盆的解剖 骨盆的组成 1 前面为耻骨联合的耻骨支和坐骨支环 纤维软骨盘分开两耻骨体 2 后面的骶骨与两个髂骨经骶髂关节连接 连接结构为骨向骶髂韧带 前后骶髂韧带 骶结节韧带 骶棘韧带如髂腰韧带 这些韧带复合体为后方的骶髂复合体 提供了稳定性 而骶髂关节体身无内在的骨性稳定 骨盆不同平面的稳定性依赖于不同的韧带 限制半骨盆外旋的主要有耻骨联合韧带 骶棘韧带和骶髂韧带 骶结节韧带可阻止矢状面的旋转 半骨盆垂直移位受上述的所有结构韧带控制 骨盆骨折分型 Tite分型系统 A型 稳定性 后弓完整 B型 部分稳定性 后弓不完整损伤 C型 不稳定性 后弓完全损伤 A型 稳定性 后弓完整 A1撕脱损伤A2直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3骶尾骨横形骨折 B型 部分稳定性 后弓不完整损伤 B1翻书样损伤 外旋 B2侧方压缩损伤 内旋 B2 1同侧前或后方损伤B2 2对侧 桶柄状 损伤B3双侧损伤 C型 不稳定性 后弓完全损伤 C1单侧C1 1髂骨骨折C1 2骶髂关节骨折 脱位C1 3骶骨骨折C2双侧 一侧为B型 一侧为C型C3双侧 骨盆骨折的并发症 尿道破裂膀胱破裂直肠破裂血管破裂神经损伤 尿道破裂 骨盆骨折移位易使后尿道损伤 临床表现 尿道口渗血 膀胱膨胀 排尿困难 会阴部有血肿及尿外渗等症状 尿外渗的范围 据尿道损伤的部位而异 后尿道破裂 因有三角韧带的限制 外渗尿液局限于膀胱周围 前尿道破裂 因有三角韧带的限制 外渗尿液渗向会阴 阴囊及引茎 持续自动排尿 常可使尿外渗增重 因此在未确定诊断之前 严禁自动排尿 应早期放入留置尿管 避免尿液外渗 膀胱破裂 膀胱破裂可分为腹膜内和腹膜外两种 在膀胱充盈时发生骨折易造成膀胱腹膜内破裂 尿液流入腹腔内 刺激腹膜引起腹膜炎 可发生腹痛 恶心 呕吐 肌肉痉挛 腹壁紧张 膀胱区不膨胀但有压痛 渗出尿液多时 可有移动性浊音 患者不能排尿 导尿时 如果尿道未损伤 尿管可顺利进入膀胱 但不能导出尿液或仅能导出少量尿液 如诊断困难时 可往尿管注入50 100的生理盐水如不能抽出等量液体 则表明膀胱已破裂 病人可能有休克 白细胞增高 偶有发热 经抗休克治疗 在情况好转后 立即行膀胱探查术 直肠破裂 直肠从第三骶椎平面开始 全长约12厘米 上连乙状结肠下接肛管 直肠上1 3在腹膜内 中1 3仅其前面有腹膜遮盖 下1 3全在腹膜外 合并直肠破裂的病人 骨折一般都比较严重 并多合并休克 直肠指诊时有压痛 手指染有血迹 有时可摸到裂口 病人下腹疼痛 有里急后重感 腹膜内破裂时有腹膜炎或腹膜刺激症状 腹膜外破裂常发生肛门周围严重感染 无论是腹膜内外直肠破裂 都需急诊做剖腹探查术 一方面探查腹腔 另外可做结肠造瘘术 使大便改道 直肠裂口做双层横向缝合 直肠内放肛管排气 胃内置十二指肠减压 血管破裂 多发性骨盆骨折有严重移位时 可引起盆腔内血管破裂出血 在损伤部位及腹膜后形成血肿 病人常陷于休克状态 出血是来源于伤侧髂总动脉的分布局域 腹主动脉在相当于第四腰椎处 分为左右髂总动脉 髂总动脉在稍低于骶骨甲的平面又分为髂内外动脉 骨盆骨折引起出血的为以下几种组织 1骨折断端2骨盆壁血管 髂内动脉壁支3盆腔静脉丛4骨盆臂肌肉5由髂内动脉支供应的盆腔脏器可因骨折端的刺伤而出血 一般腹膜后血肿病人仅有轻度休克 经抢救后血压平稳者应密切观察 暂时不搬动病人 在伤后病人立即陷于严重休克病人估计出血量已超过总量的1 2 在抗休克治疗下 血压非但不稳而且逐渐下降 血色素继续降低 而腹膜后血肿范围不断扩大者 应考虑手术探查 不可等待 神经损伤 神经损伤比较少见 偶见于损伤严重的病人 常被掩盖 关于神经损伤平面及部位变化不一 如骶骨骨折伴有膀胱功能障碍者 则神经损伤多在根部 有严重的半侧骨盆移位者 应考虑到可能有腰丛或骶丛损伤 主要表现为下肢某些部位感觉减退或消失 个别病例为感觉过敏 臀或下肢某些肌肉萎缩 无力或麻痹 神经损伤多因骨折移位而牵拉或骨折块的压迫所致 只要能早期发现及时复位解除压迫 预后都较好 但时间较长 功能也难以完全恢复 因此 对有骶骨骨折或严重移位的骨盆骨折 当休克恢复 病情稳定后 对下肢要仔细检查 以便早期诊断及时处理 盆骨骨折的治疗原则 稳定的无移位的骨盆骨折 TiteA型 不需手术稳定 可采用早期活动和骨伤药治疗即可 愈合时间4 6W对于旋转不稳定 TiteB型 的骨盆骨折可用前方外固架作为最终治疗或行切开前方钢板内固定 对于TiteC型骨盆骨折需要后方固定 以恢复垂直稳定 病例分析 主因车祸伤一小时于2010 8 2514 28急诊入院 查体 体温 36 4摄氏度 脉搏 65次 分 呼吸 24次 分 血压128 70mmHg 神清语利胸部无异常 腹部饱满 右腹有压痛 拒按 移动性浊音 肠鸣音不亢进 全身多处皮肤擦伤 尤以腰背部为著 右髋部肿胀 局部压痛明显 骨盆挤压分离试验 右髋关节功能障碍 双下肢未见异常 辅助检查 X ray 右髂部骨折CT 腹部 盆腔脏器未见明显异常 腰2 5右侧横突骨折 右侧第十一肋骨折腹部彩超 肝胆 双肾未见明显异常 未见积液 治疗原则 骨科一级护理 暂禁食水 完善血RT 血型等必要检查 生命体征监护 并给予补液 抗炎等治疗 联系普外一科会诊 2010 8 2516 00 印象 复合伤 腹壁挫伤 处理 维持生命体征平稳 视情况及时复查CT 病情变化随诊 处理腹壁挫伤 避免剧烈运动 患者入院至转院共住院9天 共请相关科室22次 住院期间病人反复诉腹胀 腹痛 右下腹部拒按 扣 腹胀时伴气喘及心率加快130 140次 分 排便后腹胀可减轻 无气喘 心率恢复正常 9月2日晚自患者右大腿方内侧腹股沟下方5