重症社区获得性肺炎诊断治疗进展ppt课件.ppt

重症社区获得性肺炎诊断治疗进展 1 概述 流行病学美国每年有560万人感染CAP住院患者平均病死率高达12 占各类死亡原因的第4位英国每年约有25万成人诊断为CAP8 5万例患者需住院治疗病死率达6 15 2 重症CAP的流行病学 发病率 资料不多Torres 1984 1987 重症CAP需入住ICU的病人占10 Torres 1996 1998 包括2个冬季 达16 其他作者的研究发现其发病率分别为3 5 和18 如果按2 4 1000人 年的CAP发病率 约20 需要住院和10 的病人需要ICU治疗的资料估算 重症CAP的发生率大约为4 8 100 000 在老年群体 肺炎的发病率达30 1000人 年 重症CAP的发病率为6 10 000 年 3 重症CAP的流行病学 基础疾病 最多的是COPD 占1 3 1 2 其次是酗酒者 慢性心脏病和糖尿病患者 大约有1 3的重症CAP病人既往健康 4 概述 重症社区获得性肺炎 SCAP 研究热点病情严重性的评估病原学诊断实验治疗方法 5 病情严重性的评估 各国指南1 1 ATS指南 2001 1 主要标准 需要机械通气48h内肺部浸润扩大 50 脓毒性休克急性肾功能损害 6 病情严重性的评估 各国指南1 2 ATS指南 2001 2 次要标准呼吸频率 30次 minPaO2 FiO2 250病变累及双肺或多肺叶收缩压 90mmHg舒张压 60mmHg符合1条主要标准或者2条次要标准方可诊断重症肺炎 7 病情严重性的评估 各国指南2 BTS指南 2004 CURB 65评分年龄 65岁意识障碍BUN 7mmol L呼吸频率 30次 分低血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 以上五项各1分 2分视为重症肺炎 8 病情严重性的评估 各国指南3 日本呼吸学会 JRS 2000社区获得性肺炎诊治指南 朝野和典等国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念日本医学介绍2004 25 6 242 9 人口学因素年龄 男年龄女 10住护理院 10伴随病肿瘤 30肝病 20充血性心衰 10脑血管病 10肾病 10 物理检查发现精神状态改变 20R 30次 min 20SBP40C 15P 125 min 10实验室和X线发现pH30mg dl 20Na250mg dl 10血细胞压积 30 10PaO2 60mmHg 10胸腔积液 10 PORT积分系统分组 IDSA 死亡危险分级死亡率I II 13027 0 10 重症肺炎并ARDS的诊断 由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常与原发病重叠 认识不足会延误诊治 以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索 重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重 经吸氧 抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降 治疗中肺部湿罗音增多 胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合 除外肺部感染加重和心衰因素 重症肺炎合并多器官功能损伤 11 病情严重性的评估 相关研究1 Lim WSetal Thorax2003 58 377 382以CURB 65评分和患者30天死亡率的相关性为基础按照危险度分层将CAP患者分成三组低危组 0 1分 死亡率1 5 中危组 2分 死亡率9 2 高危组 3分 死亡率22 目的 简易分层 分别处理 12 Copyright 2003BMJPublishingGroupLtd Lim WSetal Thorax2003 58 377 382 Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting theCRB 65score StrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthecommunityusingonlyclinicalobservations whenbloodurearesultsnotavailable 13 Copyright 2003BMJPublishingGroupLtd Lim WSetal Thorax2003 58 377 382 Figure2Severityassessmentinahospitalsetting theCURB 65score OnestepstrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsaccordingtoriskofmortalityat30dayswhentheresultsofbloodureaareavailable 14 病情严重性的评估 相关研究2 SuzukiMInternalMedicine2003 42 8 676IDSAVS日本呼吸学会 JRS 15 病情严重性的评估 相关研究2 RiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheNumberofDeaths SuzukiMInternalMedicine2003 42 8 676 16 病情严重性的评估 相关研究2 SeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelines SuzukiMInternalMedicine2003 42 8 676 17 病情严重性的评估 相关研究2 RelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandtheSeverityClassintheJRSGuidelines SuzukiMInternalMedicine2003 42 8 676 18 结论 两者均有助于急诊医生判断CAP患者是否需要住院治疗 19 病情严重性的评估 相关研究3 EwigSThorax2004 59 421 427ATSVSBTS CURB PSI 能否作为CAP患者死亡率和住ICU的预测指标 20 病情严重性的评估 相关研究3 EwigSThorax2004 59 421 427 PredictivepotentialoftheCURBcriteria 21 病情严重性的评估 相关研究3 EwigSThorax2004 59 421 427 22 病情严重性的评估 相关研究3 EwigSThorax2004 59 421 427 23 结论 ATS BTS的CURB评分 急诊患者PSI 准确体现患者病情 住ICU BTS CURB PSI 发现低危患者 24 重症CAP的病原学研究 52名老年重症肺炎病原学检查研究 抗生素治疗72小时后 包括血培养 血清学 胸水和BAL检查24人 46 得到病原学诊断 MRSA33 G 肠杆菌24 绿脓杆菌14 非典型病原体2 侵入性检查致40 病人更改抗生素 10 病人停药 病死率40 与有无病原学诊断无关 与是否更改抗菌治疗方案无关 AmJRespirCritCareMed2002 166 1038 25 重症CAP的病原学研究 104名年龄大于75岁重症肺炎病人 病原学诊断方法包括血培养 血清学 胸水和BAL检查 CAP 肺炎链球菌14 G 肠杆菌14 军团菌9 流感嗜血杆菌7 金葡菌7 养老院病人 金葡菌29 G 肠杆菌15 肺炎链球菌9 绿脓杆菌4 病死率55 AmJRespirCritCareMed2001 163 645 26 肺炎遗传易感性 一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18 65岁没有伴发病的病人 同样的感染 如细菌性肺炎球菌肺炎 在不同有人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类 抗原识别 前炎症反应 抗炎症反应和效应物机制在抗原识别 前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同 此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究 鉴定多态现象的功能意义 寻找真正与临床相关的多态现象 WatererGWClinChestMed2005 26 29 27 改善SCAP患者预后的研究 最佳药物剂量和疗程抗生素的应用时间充分的初始抗菌治疗明确微生物学诊断对治疗和预后的影响中小剂量糖皮质激素的作用 28 最佳药物剂量和疗程 LalaM Dunbaretal多中心双盲研究轻到重度CAP患者对左氧氟沙星的临床反应高剂量短疗程组 750mg 5天 中等剂量长疗程组 500mg 10天 LalaM Dunbaretal ClinicalInfectiousDiseases2003 37 752 760 29 Dispositionofpatientsinastudyofhigh dose short courselevofloxacinfortreatmentofcommunity acquiredpneumonia ITT intent to treat LalaM Dunbaretal ClinicalInfectiousDiseases2003 37 752 760 30 ClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluablepopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndex PSI score LalaM Dunbaretal ClinicalInfectiousDiseases2003 37 752 760 31 Clinicalsuccessrates bypathogenofprimaryinterest LalaM Dunbaretal ClinicalInfectiousDiseases2003 37 752 760 32 结论 两组疗效无明显差别 33 晚发性或有MDR感染风险的HAP包括VAP及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量 34 抗生素的应用时间 中到重度CAP患者诊断后首次接受抗菌素治疗的时间4小时内给药组 Group1 4 8小时给药组 Group2 8小时后给药组 Group3 了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关性有无差异 SilberSH GarrettC SinghR etal Chest2003 124 1798 35 抗生素的应用时间 timetoclinicalstability TCS lengthofstay LOS StudyOutcomes mean SD SilberSH GarrettC SinghR etal Chest2003 124 1798 36 抗生素的应用时间 结果各组病情稳定时间无统计学差异 有研究表明 入院4小时内应用抗菌素可以降低住院患者死亡率和住院时间 HouckPM BratzlerDW NsaW etal ArchInternMed2004 164 637 644 SilberSH GarrettC SinghR etal Chest2003 124 1798 37 抗生素的应用时间 HouckPM ArchInternMed 2004 164 637回顾性研究 病例来源于全国医保病人 随机抽取1998 7 1999 3的病例 65岁 胸片证实肺炎13771名入院前未接受抗生素治疗 多数人年龄在75 84岁 大多数来源于社区而不是护理院 47 的病人PORT分级 24 的病人 61 病人在入院后4小时给予第一次抗生素治疗 86 在8小时内给予在医院内总病死率7 入院后30天病死率12 38 结果 此结果提示Mechan JAMA 1997 278 2080 提出的8小时法则可能要变成4小时法则 39 充分的初始抗菌治疗 Dudzevicius等研究了初始治疗的疗效 病原菌对CAP和HAP患者死亡率的影响初始治疗无效 患者死亡率增加 OR16 92 95 CI2 02 141 72 肺泡灌洗液分离出两种以上病原菌者死亡率增加 OR6 25 95 CI1 06 36 74 初始治疗无效的患者 可以考虑使用创伤性诊断技术 根据检验结果调整抗菌药物不足 同时研究了CAP和HAP DudzeviciusVetal Medicina Kaunas 立陶宛 2003 39 260 265 40 结论 早期治疗失败与高病死率相关 27 比4 最常见原因是宿主不适当的反应 治疗不适当可用遵循指南的方法来避免 RosonB ArchInternMed2004 164 502 41 入住ICU的重症SCAP病人的经验治疗 ClinChestMed2005 26 65 73 42 明确微生物学诊断对治疗和预后的影响 LeroyO etal Impactofpositivemicrobiologicaldiagnosisofseverecommunity acquiredpneumonia明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性死亡率 致病菌 26 4 VS19 5 P 0 05找到致病菌仍很重要调整初治方案使用特异性更高 毒性更小的抗菌素减少医疗费用 LeroyO etal Chest2003 124 1179 1180 43 中小剂量糖皮质激素 GC 的作用 大剂量短期应用不能减少病死率 甚至有害适当应用中小剂量GC能改善脓毒性休克患者的预后研究目标重症肺炎患者应用GC 给药时间 剂量 疗程 预后 44 中小剂量糖皮质激素的作用 Dellinger等 2004严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg分3 4次或者持续静脉给药疗程5 7天 DellingerRP CarletJM MasurH etal Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock IntensiveCareMed 2004 30 536 555 45 中小剂量糖皮质激素的作用 ConfalonieriM等46名重症肺炎患者有效抗生素 氢化可的松 首次静脉推注200mg 继以10mg h持续静脉滴注7天 结果GC能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间不足样本量小 46 ConfalonieriM的试验设计 47 ConfalonieriM的结果1 ConfalonieriM etal AmJRespirCritCareMed 2005 171 3 242 248 48 ConfalonieriM的结果2 ConfalonieriM etal AmJRespirCritCareMed 2005 171 3 242 248 49 GC可能的作用机制 重症肺炎时失控性炎症反应综合征相对性肾上腺皮质功能不全 GC分泌量相对不足小剂量GC的作用改善血管收缩性及血流动力学抑制炎症细胞的募集 增生抑制炎症介质的释放减轻炎症反应 改善患者病情 50 ACTH刺激实验阴性或阳性对小剂量糖皮质激素疗效的差别无统计学意义 PeterC Minneci etal MetaAnalysis J AnnInternMed2004 141 47 51 糖皮质激素疗效 现有研究证实 小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益 对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实 52 其他治疗进展 治疗由肺炎所致的脓毒症 活化蛋白C加强的胰岛素疗法早期复苏目标导向治疗 53 肺炎 肺部炎症 机械通气 通气诱导肺损伤 表面活性物质破坏和灭活 微血管损伤 肺泡 毛细血管膜完整性减低 细菌和前炎症因子易位 肺水肿增加和淋巴回流增加 循环细菌和前炎症因子增加 全身炎症反应增加 Sepsisand orMOD 肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解 ClinChestMed2005 26 19 54 Drotrecoginalfa PROWESSNEnglJMed2001 344 6991690病人随机接受96小时的安慰剂或24ug kg hDrotrecoginalfa 肺炎病人占53 6 各组均有70 以上病人需要机械通气病死率 安慰剂组30 8 治疗组24 7 P 0 005 ADDRESS研究 Edward2004 决定是否可用于轻症sepsis病