




全文预览已结束
下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
西华县骨伤科医院 姓名 张素梅 科别 骨科 床号 住院号3503入 院 记 录 姓名:张素梅 出生地:西华县皮营乡楼陈村性别:女性 常住地址:西华县皮营乡楼陈村年龄:59岁 单位:无民族:汉 入院日期:2008年2月21日 婚姻:已婚 记录日期:2008年3月17日 职业:务农 病史陈述者:本人发病节气:立春 可靠程度:可靠主诉 :摔伤右胸部疼1小时。现病史:患者于2008年1月24日摔伤右胸,即出现右胸疼痛难忍遂被其家人送往我院诊治。经门诊查体,拍x片以“右肋骨损伤”收住我院。 既往史:平素身体健康,无肝炎、结核及其它传染病史。否认有中毒史、其它外伤史、手术史及输血史,无药物、食物及其它过敏史。个人史:无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。婚育史:已婚,育一男一女孩,均体健。家族史:无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。 体 格 检 查T 36.5 P76次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg神志清、精神可,发育正常,形体适中,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,语言清晰、宏亮,无异常气味闻及。舌质淡红,苔薄白,脉弦。头颅正常,五官端正,面色红润,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常分泌物,颈软无抵抗,胸廓对称,无挤压痛,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,骨盆挤压、分离试验(),脊柱生理弯曲存在,肾区无叩击痛。前后二阴无异常,左上肢及双下肢活动自如,右上肢见专科检查,四肢末端血运好,指趾甲有光泽。腹壁反射正常,双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Hoffmann征、Babinski征阴性,脑膜刺激症阴性。专科情况:右前臂肿胀、疼痛、畸形,活动受限,可触及明显骨擦音,压疼明显,肘关节伸屈自如,桡动脉搏动良好。实验室检查:x线片(2008年1月24日本院)显示:右科雷氏骨折。诊断:右科雷氏骨折中医辨病辨证依据:患者遭受外力,致使骨断筋伤、气滞血瘀、气血不通、不通则痛,故见疼痛、肿胀、活动受限。西医诊断依据:1、明显病史体症。2、专科检查。3、X光片诊断。入院诊断: 中医诊断:右科雷氏骨折骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断:右科雷氏骨折 住院医师:2009-3-24 首 次 病 程 记 录病例特点:患者入院后查体神志清,精神可,心肺无异常,全身一般情况良好。专科情况:右手手腕肿胀明显,高突畸形,可触及折端骨擦音,手腕背伸功能受限,指端血运良好。实验室检查:x线片显示:右舟骨骨折。中医辨病辨证依据:外伤致机体骨断筋伤、气滞血瘀、气血不通、不通则痛,故见疼痛、肿胀、活动受限。西医诊断依据:1、明显病史体症。2、专科检查:右手手腕肿胀明显,高突畸形,可触及折端骨擦音,手腕背伸功能受限,指端血运良好。3、x光片显示:右舟骨骨折。诊断:右舟骨骨折。 鉴别诊断:依据病史体症及X线片显示,可诊断明确。入院诊断:中医诊断:右舟骨骨折。西医诊断:右舟骨骨折。诊疗计划:1、骨科二级护理。2、普食。3、完善各项术前检查后在全麻麻醉下复位内固定4、合理抗生素等药物对症治疗。5、石膏外固定。住院医师: 2008-1-25 院长查房记录 患者神志清,精神好,生命体征稳定,夹板松紧适宜,患肢末梢血循,感觉及运动良好。高彦博院长查房,听取病情汇报,检查病人后指出:注意观察患者病情变化,及时做出对症处理。指导患者适当行患肢功能锻炼。遵照执行。 住院医师: 2008-1-26患者神志清,精神好,纳眠可,二便调,一般情况良好,患肢末梢血循,感觉及运动良好。患者家属要求于今日出院,嘱患者出院后:1、继行患肢适当功能锻炼。2、定期复查,不适随诊。3、加强营养调节。 住院医师: 2008-1-26 14:00 出 院 记 录患者刘蜜,女,55岁。于2008年1月24日由门诊以“右科雷氏骨折”为主诉收住入院。经治疗后痊愈,于今日出院,共计住院3天。入院诊断:中医诊断:右科雷氏骨折西医诊断:右科雷氏骨折诊疗经过:患者入院后给予相关检查及对症治疗,于2008-1-24日行右上肢手法整复夹板外固定。药物治疗及对症处理,现患者神志清,精神好,纳眠可,二便调,一般情况良好。患肢末梢血循,感觉及运动良好。患者家属
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 英语关于天气课件
- 原料仓虫害管理办法
- 加工件核算管理办法
- 厕所公益岗管理办法
- 垃圾分类点管理办法
- 商铺前车位管理办法
- 小区单车位管理办法
- 河北事业编管理办法
- 医联体进修管理办法
- 墓石材采购管理办法
- 2025年智慧农业技术考试试卷及答案
- 网约车考试题库及答案
- 慢阻肺健康宣教
- 小学一年级升二年级暑假数学作业-应用题(178题)(附答案)
- 工会维权活动方案
- 混凝土养护管理制度
- 2025安全宣传咨询日活动知识手册
- T/DZJN 114-2022废旧锂离子电池极片材料回收技术规范
- T/CASTEM 1014-2023科技成果转化风险评估指南
- 2025CSCO小细胞肺癌诊疗指南解读
- 患者十大安全目标(2025) 2
评论
0/150
提交评论