右克雷氏骨折.doc

西华县骨伤科医院 姓名 张素梅 科别 骨科 床号 住院号3503入 院 记 录 姓名：张素梅 出生地：西华县皮营乡楼陈村性别：女性 常住地址：西华县皮营乡楼陈村年龄：59岁 单位：无民族：汉 入院日期：2008年2月21日 婚姻：已婚 记录日期：2008年3月17日 职业：务农 病史陈述者：本人发病节气：立春 可靠程度：可靠主诉 ：摔伤右胸部疼1小时。现病史：患者于2008年1月24日摔伤右胸，即出现右胸疼痛难忍遂被其家人送往我院诊治。经门诊查体，拍x片以“右肋骨损伤”收住我院。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核及其它传染病史。否认有中毒史、其它外伤史、手术史及输血史，无药物、食物及其它过敏史。个人史：无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。婚育史：已婚，育一男一女孩，均体健。家族史：无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。 体 格 检 查T 36.5 P76次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg神志清、精神可，发育正常，形体适中，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，语言清晰、宏亮，无异常气味闻及。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅正常，五官端正，面色红润，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓对称，无挤压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，骨盆挤压、分离试验（），脊柱生理弯曲存在，肾区无叩击痛。前后二阴无异常，左上肢及双下肢活动自如，右上肢见专科检查，四肢末端血运好，指趾甲有光泽。腹壁反射正常，双上肢肱二、三头肌及桡骨骨膜反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性，脑膜刺激症阴性。专科情况：右前臂肿胀、疼痛、畸形，活动受限，可触及明显骨擦音，压疼明显，肘关节伸屈自如，桡动脉搏动良好。实验室检查：x线片（2008年1月24日本院）显示：右科雷氏骨折。诊断：右科雷氏骨折中医辨病辨证依据：患者遭受外力，致使骨断筋伤、气滞血瘀、气血不通、不通则痛，故见疼痛、肿胀、活动受限。西医诊断依据：1、明显病史体症。2、专科检查。3、X光片诊断。入院诊断： 中医诊断：右科雷氏骨折骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断：右科雷氏骨折 住院医师：2009-3-24 首 次 病 程 记 录病例特点：患者入院后查体神志清，精神可，心肺无异常，全身一般情况良好。专科情况：右手手腕肿胀明显，高突畸形，可触及折端骨擦音，手腕背伸功能受限，指端血运良好。实验室检查：x线片显示：右舟骨骨折。中医辨病辨证依据：外伤致机体骨断筋伤、气滞血瘀、气血不通、不通则痛，故见疼痛、肿胀、活动受限。西医诊断依据：1、明显病史体症。2、专科检查：右手手腕肿胀明显，高突畸形，可触及折端骨擦音，手腕背伸功能受限，指端血运良好。3、x光片显示：右舟骨骨折。诊断：右舟骨骨折。 鉴别诊断：依据病史体症及X线片显示，可诊断明确。入院诊断：中医诊断：右舟骨骨折。西医诊断：右舟骨骨折。诊疗计划：1、骨科二级护理。2、普食。3、完善各项术前检查后在全麻麻醉下复位内固定4、合理抗生素等药物对症治疗。5、石膏外固定。住院医师: 2008-1-25 院长查房记录 患者神志清，精神好，生命体征稳定，夹板松紧适宜，患肢末梢血循，感觉及运动良好。高彦博院长查房，听取病情汇报，检查病人后指出：注意观察患者病情变化，及时做出对症处理。指导患者适当行患肢功能锻炼。遵照执行。 住院医师： 2008-1-26患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好，患肢末梢血循，感觉及运动良好。患者家属要求于今日出院，嘱患者出院后：1、继行患肢适当功能锻炼。2、定期复查，不适随诊。3、加强营养调节。 住院医师： 2008-1-26 14：00 出 院 记 录患者刘蜜，女，55岁。于2008年1月24日由门诊以“右科雷氏骨折”为主诉收住入院。经治疗后痊愈，于今日出院，共计住院3天。入院诊断：中医诊断：右科雷氏骨折西医诊断：右科雷氏骨折诊疗经过：患者入院后给予相关检查及对症治疗，于2008-1-24日行右上肢手法整复夹板外固定。药物治疗及对症处理，现患者神志清，精神好，纳眠可，二便调，一般情况良好。患肢末梢血循，感觉及运动良好。患者家属