肾内科疾病[1].doc

肾内科疾病第一节 原发性肾小球疾病急性感染后肾小球肾炎【 病史采集 】1上呼吸道或皮肤感染史。2尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。3水肿部位、程度和性质。4高血压病史。5全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。6皮疹，关节痛，尿路刺激症。【 体格检查 】1全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。2专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。2器械检查：心电图，胸片，双肾B 超，根据病情需要作心脏彩超。3特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。【 诊断与鉴别诊断 】短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前13 周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别：1继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。2慢性肾炎急性发作。【 治疗原则 】1卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。2低盐饮食，蛋白入量保持1.0 克/公斤体重/天。3抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。4对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。5中医中药治疗。6必要时透析治疗。【 疗效与出院标准 】临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。急进性肾炎【 病史采集 】1尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。2水肿部位，程度和性质。3高血压情况。4全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。5肾功能的演变。【 体格检查 】1全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。2专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）。2器械检查：心电图，胸片，双肾B 超，根据病情需要作心脏彩超。3特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。【 诊断与鉴别诊断 】有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考虑本病。凡怀疑本病者，应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别：1其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。2继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。3急性肾炎的重型。【 治疗原则 】1卧床休息。2皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。3血浆置换加免疫抑制疗法。4四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。5中医中药治疗。6肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗.【 疗效与出院标准 】症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome ,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。【 病史采集 】1浮肿：部位、严重程度、性质。2大量蛋白尿。3有、无慢性肾小球肾炎病史。4有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。【 体格检查 】1全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。2专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功能。2器械检查：双肾B 超、胸片、心电图。3特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。【 诊断与鉴别诊断 】具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（3.5/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前2 条对诊断是不可缺少的。临床上作肾病综合征的病因诊断时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原发性肾综的诊断。【 治疗原则 】1一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。2根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则是首剂量要大（11.5mg/k/d）、减量要慢（每12 周减量度10%）、维持时间要长（要6 个月以上）；环磷酰胺1 个疗程总量150mg/kg（一般68 克）；环孢素不能作为肾综治疗的一线药物。3中医中药治疗。【 疗效与出院标准 】浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型组成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行性的肾功能损害。【 病史采集 】1起病方式：（1）急性肾炎迁延不愈1 年；（2）隐匿起病；（3）急性发作。2浮肿：性质、部位、程度。3尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。4有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。5有无诱发因素：感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。6既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫癜、代谢及系统性疾病史，有无家族遗传病史。【 体格检查 】1全身系统检查；2专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区有无叩痛，骨关节有无肿痛。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、血脂、肝肾功能等。2器械检查：双肾超、心电图、胸片，必要时作肾脏ECT。3特殊检查：肾活检（有条件的医院）。【 诊断与鉴别诊断 】若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功能损害，在进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎。肾活检病理检查对确诊意义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的疾病有隐匿性肾小球疾病，急性肾炎、原发性高血压肾损害、其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性肾炎。【 治疗原则 】慢性肾炎的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的的综合性治疗。1一般治疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。2积极控制高血压。3应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。4抗凝和血小板解聚药物。5防治能引起肾损害的其它诱发因素。6中医中药。7激素和细胞毒药物：一般不主张应用，亦可根据病理类型酌情使用。【 疗效与出院标准 】慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓解、合并症得到控制、病情相对稳定即可出院。隐匿性肾炎隐匿性肾炎是以无症状蛋白尿和（或）单纯性血尿为临床表现的一组肾小球疾病，病人无水肿、高血压及肾功能损害。【 病史采集 】1隐匿性肾炎无明显临床症状。2蛋白尿出现的时间、严重程度。3血尿出现的时间、严重程度。4有无浮肿、高血压。5有无急、慢性肾小球肾炎病史。【 体格检查 】无明显阳性体征，但全身系统检查可帮助排除其它肾脏疾病。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，血脂、肝肾功能，尿红细胞形态检查。2器械检查：双肾超、胸片、心电图。3特殊检查：肾穿刺病理活检。【 诊断与鉴别诊断 】有肾小球性蛋白尿和（或）肾小球性血尿，无水肿、高血压、肾功能损害时，即可作出诊断，肾活检病理检查对确诊很有意义。应注意与遗传性肾炎早期、薄基膜肾病、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿相鉴别。【 治疗原则 】病人无需特殊治疗，以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物，如有反复发作的慢性扁桃体炎，可待急性期后行扁桃体摘除术。可试用中医中药治疗。【疗效及出院标准】确定诊断即可出院，应定期复查尿常规及肾功能。IgA 肾病【 病史采集 】1血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时间。2蛋白尿。3腰痛、尿量、浮肿。4有无肝病史、皮肤紫癜史、及红斑狼疮病史。【 体格检查 】1全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。2专科检查：浮肿部位、性质、程度等。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，尿红细胞形态，24 小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，肝肾功能，血清免疫球蛋白测定，必要时查尿培养。2器械检查：肾脏超、胸片。3特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。【 诊断与鉴别诊断 】确切诊断有赖于肾活检，但临床上应首先排除继发性因素（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和肝病等）方可诊断为IgA 肾病。此外还应鉴别急性链球菌感染后肾炎、出血性感染性膀胱炎等。【 治疗原则 】1一般处理：休息，控制感染，根据病情可给予降压、利尿等治疗。2抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。3少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作，肾活检提示大部份肾小球有新月体形成者，可考虑使用免疫抑制剂，如激素和环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。4合并肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵循“首剂量足、减量要慢、维持要长”的原则。5其它治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。血浆置换对恶性进展性IgA 肾病患者清除免疫复合物有明显疗效。6中药治疗。【 疗效与出院标准 】血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功能损害者肾功能好转病情稳定者可出院。第二节 继发性肾脏疾病系统性红斑狼疮性肾炎【 病史采集 】1光过敏、皮疹尤其是红斑、紫癜，发热、疲乏、脱发、口腔溃疡、多发性关节痛、浆膜炎、心肺损害、肾脏病变、抽搐及精神症状。2有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手术等。3应用激素及其免疫抑制剂情况。【 体格检查 】1全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。2专科检查：皮疹部位、形状、颜色、性质，血压、贫血、浮肿。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，血沉，血清蛋白电泳，LE 细胞，类风湿因子，血清补体C3、C4、CH50，抗核抗体，抗双链DNA 抗体，抗Sm 抗体，抗ENA 抗体，抗磷脂抗体。2器械检查：心电图，胸部X 线片，肝胆、双肾B 超。3特殊检查：皮肤狼疮带试验，肾穿刺活体组织检查（有条件的医院）。【诊断和鉴别诊断】采用美国风湿病学会（ARA）1982 年修订的SLE 分类诊断标准，即11 项中符合4 项或以上者，可诊断为SLE。系统性红斑狼疮性肾炎（LN）除符合SLE 诊断标准外，尚应具有肾脏累及表现：持续的蛋白尿及镜下血尿以及肾功能损害。肾穿刺病理检查对诊断有重要的参考价值。本病误诊率较高，临床上应与原发性肾小球疾病、痛风肾、紫癜性肾炎以及其它风湿性疾病肾损害相鉴别。【 治疗原则 】1一般治疗：活动期病人应卧床休息，避免强阳光照射，有感染者应积极控制感染，禁用普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯达嗪等药物。2药物治疗：强调分级治疗/个体化原则，最好能有肾活检病理学检查作指导。（1）糖皮质激素：根据病情轻重选用不同剂量（个体化）的强的松，对病情严重或暴发型或合并狼疮脑时可考虑予甲基强的松龙冲击治疗。（2）细胞毒药物：常选用环磷酰胺（CTX），累积总量150mg/kg。（3）环孢素：其治疗价值近年来已受到重视，但不应作为首选药物。3中医中药治疗。4其它：如血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白IgG 静脉注射、全身淋巴放射照射等，有条件时可选用。5LN 肾功能进行性恶化者，应视双肾大小、病程长短、肾功能恶化速度以及有无狼疮活动等情况给予激素、CTX 等治疗。如已进入终末期肾衰者（如双肾已萎缩）即予以替代治疗（透析或肾移植）。【 疗效与出院标准 】临床症状好转、狼疮活动基本控制、尿蛋白减少或消失即可出院。高血压性肾损害【 病史采集 】1高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发症（心、脑、肾、眼）。2有无恶性高血压和继发性高血压史。3有无服药物史、家族遗传史。【 体格检查 】包括体温、呼吸、脉搏、血压、周围血管征、浮肿、贫血及营养状况，以及重要器官心、脑、肾等的检查。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功能等。2器械检查：双肾超、胸片、心电图等。3特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。【 诊断与鉴别诊断 】1临床诊断与鉴别诊断：（1）必需的条件：1）为原发性高血压。2 ）出现蛋白尿之前已有5 年以上的持续性高血压（程度一般20.0/13.3kPa 或150/100mmHg）。3）有持续性蛋白尿（一般为轻至中度）。4）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。5）除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。（2）参考的条件：略2病理诊断：如临床诊断发生困难，可作肾活检（有条件的医院）。【 治疗原则 】将血压满意控制到正常或接近正常（20.0/13.3kPa 或150/100mmHg），根据病人的不同情况将血压降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并发症降到最小。1非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动，适用于轻型高血压（舒张压90104mmHg），以上治疗无效可选择药物治疗。2药物治疗：一线药物有五类（用其一、或联合用其二）。（1）利尿剂；（2）受体阻滞剂；（3）钙离子拮抗剂；（4）血管紧张素转换酶抑制；（5）受体阻滞剂。总之根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。3还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病适当治疗。4中医中药治疗。【 疗效与出院标准 】血压控制到正常或接近正常或病情好转或相对稳定者可以出院。糖尿病肾病【 病史采集 】1多饮、多尿、多食、消瘦、皮肤瘙痒病史。2糖尿病常见并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变、白内障、对称性多发性神经病变的临床表现。3蛋白尿。4浮肿部位、性质、程度。5贫血及营养状态。【 体格检查 】1全身系统检查：营养状态、皮肤溃疡、四肢皮肤感觉、心肺等情况。2专科检查：浮肿部位、性质、程度、腹水、胸水。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、血糖、尿糖测定、肾功能。2器械检查：双肾超、胸片、心电图、眼底检查。【 诊断与鉴别诊断 】较长期的糖尿病史者出现蛋白尿，伴糖尿病眼底改变，又除外高血压及其它肾脏病时，应考虑为糖尿病肾病。而早期发现糖尿病肾病的最佳指标是尿白蛋白的排泄率（urinary albuminexcretion, UAE），有条件医院可检查UAE。未能排除肾脏病引起的肾损害时，根据医院条件可做肾组织穿刺活检明确诊断。【 治疗原则 】1一般处理：休息、低蛋白饮食、利尿等。2控制糖代谢。3控制高血压：血管紧张素转换酶抑制首选。4控制血脂异常。5肾病综合征水肿可予利尿剂治疗，并及时防治并发感染。6肾衰的治疗。7中医中药治疗。【 疗效与出院标准 】浮肿消失或减轻，蛋白尿减少，血糖控制良好，病情好转或相对稳定者可以出院。第三节 肾小管酸中毒肾小管酸中毒是由于近端肾小管对碳酸氢盐的重吸收障碍或/和远端肾小管的血液和管腔液不能建立正常PH 梯度所引起的一组临床综合征。【 病史采集 】1遗传性疾病家族史，药物毒物接触史，全身性疾病如过敏，血液病史。2酸中毒表现：纳差，深大呼吸等。3电解质紊乱表现：周期性麻痹，抽搐等。4骨病：骨痛，骨折，发育障碍，牙齿松动等。5尿石症：尿路结石，梗阻，感染，尿量变化。【 体格检查 】1全身检查：体温，脉搏，呼吸，发育，系统检查。2专科检查：肾区叩击痛，腱反射，肌力，骨痛。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，肝肾功能，血糖，尿酸，血气分析，电解质，尿比重，尿PH，尿渗透压，尿电解质，肾素，血管紧张素，醛固酮。2器械检查：胸片，双肾B 超，腹部平片和IVP，骨骼片。3特殊检查： 氯化铵酸负荷试验，碳酸氢钠负荷试验等。【 诊断和鉴别诊断 】阴离子隙正常的高氯性代谢性酸中毒，在排除其他代谢性酸中毒的病因或伴有肾小管其他功能障碍，可诊断本病。进一步根据肾小管功能，醛固酮浓度，血钾浓度等分为IIV 型。应与以下疾病鉴别：1肾衰性酸中毒。2类风湿性关节炎。3家族性周期性麻痹。【 治疗原则 】1原发病治疗。2纠正酸中毒。3纠正电解质紊乱。4并发症治疗：骨折，尿路结石，感染等。5根据病情给予利尿剂和皮质激素。6中医中药治疗。【 疗效与出院标准 】酸中毒、电解质紊乱纠正、无并发症则可以出院。第四节 肾间质疾病药物性肾损害药物引起肾损害的方式主要是肾毒性作用和过敏反应，可引起急性肾衰（氨基糖甙类）、肾小管间质疾病（利福平、青霉素类）、肾小球肾炎（青霉胺）、肾病综合征（保泰松）、梗阻性肾病（磺胺结晶）、进行性氮质血症（二性霉素）。【 氨基糖甙类肾损害 】依肾毒性大小依次为新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、链霉素。导致氨基糖甙类肾损害的因素：大剂量、长疗程、合用其它肾毒性药物、老年患者、原有肾功能不全者。一般应用天以上极易产生肾毒性。早期临床表现为尿浓缩功能减退、轻度蛋白尿，可出现血尿、管型尿，晚期表现为肾小球滤过率减低、氮质血症。停药后多数可逆转，但恢复较慢。【 镇痛药肾脏病 】长期滥服镇痛药物可引起慢性间质性肾炎和肾乳头坏死，病人常有服用非那西汀1.0g/d (APC片)，连续一年以上的病史。早期可有轻度蛋白尿，肾小管酸化功能障碍，75%以上的病人有高血压。半数病人有无痛性脓尿，伴有肉眼血尿的肾绞痛。晚期可因肾间质纤维化而出现氮质血症、肾功能衰竭。停用镇痛药后80%以上患者的病情可停止发展甚或好转。【 造影剂的肾损害 】碘过敏的发生率约1.7%，造影剂可引起急性肾毒性反应，重者可导致急性肾衰。高浓度大剂量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主动脉造影者，约30%可发生肾损害，在有肾功能不全者可发生肾皮质坏死，死亡率约20%。大剂量泛影葡胺静脉滴注给肾功能不全的患者做肾盂造影，50%患者可发生急性肾功能衰竭。丁碘苄丁酸钠的肾毒性较低。防治：1有高危因素者尽量避免做造影，如原有肾功能不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高血压、高尿酸血症、多发性骨髓瘤等。2造影前多饮水，使尿量250ml/h。3造影后给以甘露醇、速尿。4碱化尿液，使PH7.5。【 海洛因引起的肾损害 】海洛因可引起慢性肾毒性反应，一般吸毒12 年以上即出现肾损害症状，可出现镜下血尿及脓尿，2/3 出现水肿伴肾病综合征，64%高血压伴肾功能不全，应用皮质激素及免疫抑制剂治疗均无效，最终发生尿毒症。返流性肾病返流性肾病（Reflux nephropathy）是由于膀胱输尿管返流和肾内返流导致的肾脏病，肾脏形成瘢痕，最后可发展为终末期肾衰。【 病史采集 】1反复发生的尿路感染病史。2蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。3高血压。4晚期可发生肾功能衰竭。【 体格检查 】1全身系统检查：体温、脉搏、呼吸、血压。2专科检查：肾区叩击痛、高血压。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿菌落计数药敏，莫氏试验，肾功能。2器械检查：线胸片，腹部平片，心电图，双肾超，静脉肾盂造影，排泄性膀胱尿路造影，同位素显影，膀胱镜等。【 诊断与鉴别诊断 】诊断主要依靠实验室检查即排泄性膀胱尿路造影（X 线、同位素）、膀胱镜等。在诊断前要认真排除继发性的尿路返流。【 治疗原则 】1一般治疗：定期排空膀胱，长期低剂量抑菌治疗。2外科治疗：抗返流手术。3中医中药治疗。【 疗效与出院标准 】临床症状改善或消失，病情稳定即可出院。尿酸性肾病尿酸性肾病是指尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时沉积于肾脏而引起的肾实质损害。【 病史采集 】1痛风性关节炎：部位、发作时间、严重程度、诱因。2尿路结石和皮下痛风石：尿石成份为尿酸。3肾脏疾病：小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿，高血压，水肿，急性尿酸性肾病可引起无尿型急性肾衰。4有无引起血尿酸增高的疾病：慢性肾功能衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血压，肥胖，高脂血症，妊高征，酒精中毒，应用噻嗪类利尿剂。【 体格检查 】1全身系统检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压。2专科检查：关节病变的部位、性质及严重程度，有无水肿，有无皮下痛风石，有无肋脊角压痛及肾区叩击痛。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸，肾功能（包括肾小球、肾小管功能），血脂。2器械检查：双肾超、胸片、腹平片、心电图。3特殊检查：尿石成份分析、肾穿刺病理活检。【 诊断与鉴别诊断 】凡中年以上男性患者有肾脏疾病之表现，伴有关节炎及尿路结石时，应首先疑及本病，血尿酸升高390umol/L(6.5mg/ dl)，尿尿酸排泄量增多4.17mmol/L(700mg/dl)，尿呈酸性（尿PH6.0），尿石为尿酸成份，即可作出诊断。肾活检为肾间质肾小管病变，于肾间质及小管内找到双折光的针状尿酸盐则可确诊。应注意与慢性肾小球、慢性肾盂肾炎相鉴别。【 治疗原则 】1减少体内尿酸的合成：（1）调节饮食，忌吃高嘌呤食物；（2）服用抑制尿酸产生的药物，可首选别嘌呤醇。2增加尿酸的排出：（1）多饮水；（2）碱化尿液;（3）避免用利尿药。3及时治疗尿路感染。4关节炎的防治。5中医中药治疗。6保护肾功能。【 疗效与出院标准 】症状消失或好转，血尿酸正常，或病情好转稳定者可以出院。第五节 感染性肾脏疾病尿 路 感 染【 病史采集 】1尿频、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激症状，有无排尿困难、肉眼血尿等。2腰痛、腹痛或膀胱区疼痛。3畏寒、发热、全身乏力、食欲不振等全身症状。4有无结石、梗阻、尿路畸形等复杂因素。【 体格检查 】1全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。2专科检查：肾脏触诊、肾区叩击痛、输尿管压痛点，膀胱大小、有无尿潴留、压痛、肿块。男性应作前列腺检查，必要时请专科作外生殖器检查。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，肝、肾功能，尿细胞排泄率，尿涂片镜下找细菌，清洁中段尿细菌培养加菌落计数及药敏，尿2 微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗体包裹细菌试验（ACB），必要时加做尿沉渣找抗酸杆菌、结核杆菌培养，支原体、衣原体等病原体检查。2器械检查：X 线胸片、心电图、双肾B 超、腹部平片等。必要时加作静脉肾盂造影，排泄性尿路造影、同位素肾图等。3特殊检查：必要时作膀胱镜检查。【 诊断与鉴别诊断 】根据临床症状、体征和尿液检查通常可以作出诊断，但确诊需要有细菌学的依据，即中段尿细菌培养105/ml。目前尚无较好的实验室定位方法，常根据临床表现及对短程疗法的疗效而作出，必要时可作膀胱冲洗后尿培养、ACB 等方法进行定位诊断（即鉴别急性肾盂肾炎抑或是膀胱炎）。尿感要与全身感染性疾病（如上感、伤寒、败血症等）、急腹症（阑尾炎、女性附件炎等）、肾结核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道综合征等鉴别。【 治疗原则 】治疗原则是控制症状、消灭病原体、去除诱发因素及防止再复发。1一般治疗：症状明显时应卧床休息，多饮水、勤排尿，适当碱化尿液。2尽量根据药敏试验选用敏感的抗菌素，在此之前应根居临床选用SMZco、喹诺酮类抗菌素、氨苄青霉素、头孢第二或第三代抗菌素等，病情较急、较重者，应采用联合、静脉给药。3纠正引起尿路感染的复杂因素，如结石、尿路梗阻、膀胱输尿管返流等。4中医中药治疗。【 疗效与出院标准 】临床症状改善或消失、尿菌阴性即可出院，停药后第1、4、6 周分别复查尿常规、尿细菌培养。慢性肾盂肾炎由于病原体的慢性感染，导致肾盂肾盏及肾间质的慢性炎症改变；肾盂肾盏纤维化变形；肾间质纤维化并可累及肾实质。慢性肾盂肾炎由以下三种情况组成：1伴有返流的慢性肾盂肾炎（返流性肾病）；2伴有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎（慢性梗阻性肾盂肾炎）；3为极少的特发性慢性肾盂肾炎。【 病史采集 】1反复尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。2腹部、腰部不适疼痛和或间歇性低热。3多尿、夜尿、低钾、酸中毒、高血压等。4有无结石、尿路畸形等病史。【 体格检查 】1全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。2专科检查：有无浮肿、贫血、肾区压痛、叩击痛，输尿管压痛点。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿渗透压，肝肾功能，尿细胞排泄率，清洁中段尿细菌培养加菌落计数加药敏，肾小管功能检查，必要时加做尿沉渣抗酸杆菌、结核杆菌培养，支原体、衣原体等病原体检查。2器械检查：胸片、心电图、双肾B 超、腹部平片、静脉肾盂造影、同位素肾图等检查。3特殊检查：如鉴别诊断有困难，可视情况作膀胱镜、肾活检等检查。【 诊断与鉴别诊断 】肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，又有肾盂肾盏变形、缩窄，两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功能持续减退者可诊断为慢性肾盂肾炎。应与慢性肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤等鉴别。【 治疗原则 】1一般治疗：多饮水、勤排尿，增强营养，急性发作期适当休息。2抗菌药物治疗：选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎（见尿路感染）基本相似。抗菌治疗原则是：（1）常需联合用药；（2）疗程宜适当延长，亦可采用长程抑菌疗法每晚睡前排尿后口服一种抗生素，剂量为每日剂量的1/31/2，可交替使用复方新诺明、羟氨苄青霉素、呋喃旦啶、头孢菌素等，每23 周变换一种，维持612 个月；（3）急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。3寻找并去除发病的易感因素。4中医中药治疗。【 疗效与出院标准 】临床症状消失或缓解，病情稳定者可出院，长期追踪复查。第六节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（简称急性肾衰）是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的综合征。有狭义和广义之分，本章主要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰，即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。【 病史采集 】1原发病或诱因。2尿量的改变，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不减少。3进行性氮质血症及尿毒症症状：如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。4水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒等。【 体格检查 】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。2专科检查：（1）心脏：心率、心律、心音、心界。（2）肺：呼吸频率、肺部罗音性质及范围。（3）浮肿、肾区叩击痛。【 辅助检查 】1实验室检查：三大常规、尿渗透压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、血气分析、血渗透压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。2影像学检查：腹部平片、超声波显像、CT、造影等。3特殊检查：必要时肾活检。【 诊断与鉴别诊断 】肾功能在短时期内（数小时或数天）急剧地下降，进行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88.4176.8umol/L,尿素氮升高3.610.7mmol/L）是诊断急性肾衰的可靠依据。应与肾前性肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功能衰竭相鉴别。【 治疗原则 】1一般治疗：卧床休息、饮食和营养。2原发病的治疗。3初发期及时补充血容量和利尿疗法。4少尿期治疗：（1）严格控制水、钠摄入量，每天入液量为前一天尿量加400ml。（2）限制蛋白质的摄入（每天0.5g/kg 体重），保证足够热量2000 千卡天。（3）维持水、电解质、酸碱平衡：高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。（4）早期进行预防性透析治疗：透析指征是：1）急性肺水肿；2）高钾血症（血清钾6.5mmol/L 或心电图提示高钾）；3）高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1 2mmol/L、血清HCO3-下降2mmol/L；4）如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿天以上、血尿素氮21.4mmol/L、血肌酐442umol/L、CO2 结合率13mmol、肌酐清除率710ml/min；5）有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。5多尿期的治疗：尿量超过1500ml/d，病程进入多尿期，此时应注意失水和低血钾的发生。血尿素氮和血肌酐正常时蛋白质的摄入限制可放宽。6恢复期的治疗：加强调养和适当增加活动量，避免过度劳累和使用肾损害药物，一般经36 个月即可恢复。第七节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是多种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，病损累及各系统，临床表现多样。继发性肾脏损害有增多趋势。【 病史采集 】1原发及继发肾脏病史。2高血压及心血管病史。3脱水或水潴留及浆膜腔积液。4食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口腔尿味、消化道出血。5贫血程度、皮疹、出血倾向。6怕冷、性功能下降、月经失调。7精神症状，意识障碍、抽搐、周围神经痛、不自主运动，植物神经症状。【 体格检查 】1各系统体格检查。2实验室检查：三大常规，血脂，血浆蛋白，尿蛋白分析，肝肾功能，心功能。3双肾影像学检查，相关心、肺、骨影像学检查。【 诊断与鉴别诊断 】有慢性肾炎或肾损害史并出现尿毒症状，及时行肾功能检查诊断一般无困难，但当病因不清只出现一些常见内科症状时，应及时做尿、肾功能检查，否则易漏诊。在需和急性肾衰鉴别时，可用超测双肾大小及化验指甲肌酐，在有条件时可行肾活检。临床上根据肾功能损害不同程度可分以下几个阶段：1肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常50%(GFR 5080ml/min) 肾功能代偿未出现血尿素氮（BUN）等代谢物质潴留、血肌酐（Scr）能维持正常水平（133177umol/L,即1.52.0mg/dl）,临床上无症状。2肾功能不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常25%(GFR 5020ml/min) Scr 达186442umol/L(25mg/dl)、BUN 大于7.1mmol/L(20mg/dl),出现乏力、贫血、食欲减退等症状。3肾功能衰竭期：Scr 上升达451707umol/L(58mg/dl)、GFR 降至2010ml/min，BUN上升至17.928.6mmol/L(5080mg/dl)。4尿毒症期：Scr 达707umol/L(8mg/dl)以上，GFR 10ml/min 以下，BUN 至28.6mmol/L(80mg/dl)以上，酸中毒明显，全身症状严重。【 治疗原则 】1非透析治疗：控制高血压，纠正酸中毒，营养疗法，必需氨基酸疗法，红细胞生成素纠正贫血，中西医结合疗法，吸附剂治疗。2透析疗法及血液净化疗法：血液透析、血液滤过、连续动静脉滤过、吸附式血液透析、血浆置换、腹膜透析疗法。第八节 透析疗法血液透析疗法【 适应证 】1急性肾功能衰竭：（1）少尿或无尿23 天。（2）BUN28.6mmol/L，Scr530.4umol/L，BUN 升高每日大于9mmol/L。（3）血清钾6.5mmol/L。（4）有明显的尿毒症症状。（5）有严重的水钠潴留引起的脑水肿，肺水肿。（6）难以纠正的代谢性酸中毒，CO2CP15mmol/L。（7）误型输血致血中游离血红蛋白0.8g/L。2慢性肾功能衰竭：（1）尿毒症病人经非透析疗法失败者。（2）BuN28.6mmol/L。（3）Scr530.4umol/L。（4）Ccr 接近10ml/min，常用的几种Ccr 的计算方法如下：1）Ccr = 24 小时尿肌酐(mg)/血浆肌酐浓度(mg/dl)702）Ccr = ( 140 - 年龄 )体重(kg)/72血肌酐(mg/dl)3）Ccr = 98 - 0.9 ( 年龄 20 ) /血肌酐(mg/dl)女性病人均再乘以0.85（5）血清钾6.5mmol/L。（6）较严重的代谢性酸中毒，HCO3-6.74mmol/L(即血CO2CP15mmol/L)。（7）有明显的水钠潴留或出现神经系统合并症。3急性中毒：在常规急救治疗的同时，争取在16 小时内作透析。（1）醇类、抗抑郁药类、止痛药类、金属无机盐类。（2）其他水溶性及与蛋白结合少的药物或药典注明的药物。4戒毒：海洛英类药物依赖治疗。5其它：各种原因所致的严重的水、电解质紊乱，其他治疗不能控制者。【 紧急透析指征 】1血钾7mmol/L。2COCP15mmol/L；血PH7.25。3血BUN54mmol/L(150mg/dl)，血Cr884umol/L (10mg/dl)。4严重水潴留引起急性肺水肿。5尿毒症性脑病。6尿毒症性心包炎。7尿毒症引起的消化道出血。8药物不能控制的严重高血压。【 慢性肾功能衰竭的透析时机 】1一般情况下，Ccr 为10ml/min、Scr 为707umol/L(8mg/dl)时即开始透析。2糖尿病患者Scr 530umol/L(6mg/dl)左右开始透析。3已出现心包炎、出血倾向、感染、精神症状或神经系统病变者，即使Ccr 未达到10ml/min,应尽早透析。4其它情况：高血压、动脉硬化等肾功能恶化较快的疾病，如计划作肾移植，应早期透析；而狼疮性肾炎，多囊肾，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病等疾病，血肌酐即使达884umol/L(10mg/ dl)，如无明显症状，可有12 年的时间观察和保守治疗。【 相对禁忌证 】1休克或低血压，收缩压10.7kpa。2严重高血压，收缩压26.7kpa。3严重出血倾向。4严重感染，如败血症。5严重心律失常。6严重心功能不全或心脏病。7晚期癌肿或极度衰弱病人。8未控制的严重糖尿病。9脑出血或心包出血。【 透析方式的选择 】下列病人一般选择腹膜透析，而不是血液透析：1婴儿和很小的儿童。2伴有严重的心血管疾病，估计不能耐受血液透析者。3难以建立血管通道的患者(如有糖尿病患者)。4希望进行家庭透析，且又没有合适的陪伴者的患者。5现正出血或有严重的出血倾向者。【 血液透析操作规程 】1血管通路的选择。2血液透析器及血路管道的准备。3透析病人的准备：称体重，测T、P、BP、R 并记录。4透析开始及透析过程观察：开始透析后即测BP、P、R 并记录，登记机器各读数及开始时间。其后每小时测生命体征并记录一次，病情危重者每1530 分钟一次。【 常见并发症 】空气栓塞、凝血、发热、低血压、高血压、心律失常、硬水综合征、失衡综合征。血液滤过【 适应证 】1急、慢性肾功能衰竭。2顽固性高肾素型高血压。3老年、心功能不稳定、肝功能不良、对醋酸盐不耐受者。4低血压、严重钠水潴留者。5合并尿毒症性神经系统病变、心包炎和骨病者。【 相对禁忌证 】1休克或低血压。2严重出血倾向者。【 操作规程 】1血管通路：（1）动、静脉直接穿刺。（2）双腔静脉导管插管。（3）动静脉内瘘。（4）人造血管内瘘。2血液滤过器的准备：（1）血液管路和滤过器连接。（2）生理盐水2000ml 冲冼及排气。（3）生理盐水500ml肝素25mg 循环。3血液滤过置换液的准备：（1）乳酸钠平衡液。（2）专用置换液。4血液滤过的进行：（1）首剂肝素量：0.40.8mg/kg，以后每小时追加肝素量610mg。（2）血管通路与动、静脉连接，血流量200250ml分钟。（3）置换液连接：A 前稀释：于血液滤过器前连接，需用置换液5070L。B 后稀释：于血液滤过器后连接，需用置换液2030L。如天气寒冷，置换液需加温至35左右。5血液滤过的结束：（1）生理盐水200ml 回血。（2）局部压迫止血。【 并发症 】发热反应和败血症、铝中毒、丢失综合征。血液透析滤过【 适应证 】1急性肾功能衰竭。2治疗无效的容量依赖型高血压。3血液透析治疗中经常发生的低血压。4治疗期间体重明显增加者。5严重的尿毒症多发性神经系统损害、心包炎及骨病者。【 相对禁忌证 】1休克或低血压。2严重出血倾向者。【 操作规程 】1血管通路：（1）动、静脉直接穿刺。（2）双腔静脉导管插管。（3）动静脉内瘘。（4）人造血管内瘘。2血液透析滤过器的准备：（1）血液管路与血液透析滤过器，透析滤过器应为高通量透析器或血滤器。（2）生理盐水2000ml 冲冼及排气。（3）生理盐水500ml肝素25mg 循环。3血液透析滤过置换液的准备：（1）乳酸钠平衡液。（2）专用置换液。4血液滤过的进行：（1）首剂肝素量：0.40.8mg/kg，以后每小时追加肝素量610mg。（2）血透机必须具有血液透析滤过功能及监测系统。（3）血管通路与动、静脉连接，血流量250300ml分钟。（4）置换液连接：选用后稀释法，每次置换液610L，如天气寒冷，置换液需加温至35左右。5血液透析滤过的结束：（1）调小血流量，关闭置换液泵，夹住补液管，置换液流量调至0。（2）生理盐水200ml 回血。（3）局部压迫止血。【 并发症 】发热反应和败血症、铝中毒、丢失综合征。连续性动静脉血液滤过(CAVH)【 适应证 】1液体超负荷。（1）透析患者出现水超负荷：1）急性肺水肿。2）血液动力学不稳定。（2）急性肾功能衰竭：1）血液动力学不稳定。2）心脏手术后。3）近期心肌梗塞。4）败血症。5）多脏器损害。（3）心力衰竭(泵衰竭)：1）利尿剂无效。2）用强心药后仍无尿。（4）无尿状态下需要大量补液。（5）慢性液体超负荷：1）肝硬变。2）肾性水肿。2排出溶质(不宜用血液透析和腹膜透析者)（1）低血压。（2）血液动力学不稳定。（3）药物引起的并发症。【 相对禁忌证 】有活动性出血倾向者。【 操作规程 】同血液透析。【 常见并发症 】凝血、低血压。血浆置换【 适应证 】1肾脏病：（1）肺出血肾炎综合征。（2）急进性肾炎。（3）IgA 肾病。（4）膜增殖性肾小球肾炎型。（5）狼疮性肾炎。（6）肾移植前排除受体内预有的淋巴细胞毒抗体。（7）肾移植后的急性排斥。2神经系统疾病：（1）重症肌无力。（2）格林巴利综合征。（3）Eaton-Lambert 综合征。（4）多发性硬化。（5）慢性感染性脱髓鞘性多发神经病。3血液系统疾病：（1）自身免疫性溶血性贫血。（2）输血后紫癜。（3）血友病。（4）多发性骨髓瘤及副蛋白血症合并肾衰。（5）韦格氏肉芽肿。（6）异型输血。（7）溶血性尿毒症综合征。4代谢与内分泌疾病：（1）甲亢危象。（2）高脂血症。（3）型糖尿病。5风湿性疾病：（1）系统性红斑狼疮性肾炎。（2）类风湿关节炎。（3）多动脉炎引起的肾损害。6其他疾病：（1）肝昏迷。（2）原发性胆汁性肝硬化。（3）天疱疮。7药物中毒：药物不易被透析或血液灌流清除时。【 操作规程 】同血液透析。【 并发症 】低血压、溶血、出血倾向、过敏反应、感染。血液灌注血液灌注（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或内源性毒物，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。【 适应证及临床应用 】1急性药物或毒物中毒。可以吸附的药物和毒物：镇静安眠药、安定药和抗精神病药，如巴比妥类、导眠酮、安定、水合氯醛、眠乐通、冬眠灵等；解热镇痛药，如水杨酸类、朴热息痛等；有机磷农药、有机氯农药、洋地黄、阿托品、百草枯、乙醇、毒蕈类等。凡经洗胃导泻、输液、强迫利尿等抢救措施后，病情仍继续恶化者，特别是患者病情严重且伴有：（1）脑功能障碍或已昏迷者；（2）肝、肾功能障碍者；（3）年迈者；（4）药物及代谢产物与组织蛋白结合力高且有延迟性者（如有机磷农药）；（5）服药剂量过大超过了自身清除能力的30%时或已达到中毒致死量浓度者。以上均为紧急血液灌流的适应证。血液灌流对非脂溶性、伴酸中毒的药物，如醇类、水扬酸、含锂、溴化合物的药物解毒作用不如血液透析。2急、慢性肾功能衰竭的辅助治疗。3肝昏迷。【 相对禁忌证 】1