卡氏肺孢子虫肺炎Pneumocystis.doc

发现肺孢子虫的囊内小体的形成和酵母菌的孢子形成相似Grocott六亚甲基四胺银染(GMS)等真菌染色法能使肺孢子虫着色.抗真菌新药卡泊芬净等对肺孢子虫有效._卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carnii Pneumonia, PCP)机会性感染（opportunistic infections，OIs）的定义： 当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。机会性感染的病原体： 细菌、霉菌、寄生虫、病毒常见的OIs我院AIDS并发症的部位分析艾滋病的肺部并发症 概况u 卡氏肺孢子虫单细胞微生物，属于真菌类。全球分布，生活在哺乳类动物和人的肺中。正常成人有48带有肺孢子虫，但无临床症状。u 卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)AIDS病人中最重要的机会性感染之一。约50左右的AIDS病人会出现。 卡氏肺孢子虫的发现1909年Chagas和Carinii就首次从感染克氏、路氏锥虫的豚鼠肺组织和大鼠肺组织中发现肺孢子虫，数年后，Delano 夫妇进一步证实它是一种新的病原体，并为纪念学者Carinii而将其命名为卡氏肺孢子虫(Pneumocystis carinii)。卡氏肺孢子虫肺炎的命名到了1952年，Vanek和Jirovec报道了欧洲的孤儿院，因营养不良而造成的流行性间质性浆细胞性肺炎，其病原体为肺孢子虫。并首次从人类肺炎患者尸解的肺组织中分离到该病原体，并将该病命名为卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)。P.C.特点“虫体”通常寄生在肺泡内，成簇黏附于肺泡上皮上。主要有三种形态：胞囊、滋养体、胞囊前期。增殖方式: 大滋养体可通过二分裂法或像酵母菌一样出芽增殖；亦可通过两个大滋养体细胞交配，进行有性生殖。 过去大部分学者倾向于将该病原体归为原虫，其主要依据：(1)有类似原生动物的简单生活史。(2)组织培养可见其生活周期有包囊和滋养体这两种虫体形态。(3)滋养体具有类似原虫伪足结构及其活动方式。(4)广谱抗真菌药物两性霉素B治疗无效。(5)杀灭原虫药物复方磺胺甲唑治疗有效。(6)同时又缺乏真菌的某些表型特征，尤其是在真菌培养基上不能持续生长。 但也有很多学者对肺孢子虫的原生动物性质提出异议：因为实验中观察到肺孢子虫和真菌的超微结构存在很多相似性。发现肺孢子虫的囊内小体的形成和酵母菌的孢子形成相似Grocott六亚甲基四胺银染(GMS)等真菌染色法能使肺孢子虫着色。抗真菌新药卡泊芬净等对肺孢子虫有效。 1988年Edman等在自然杂志上发表了在基因水平上的研究成果，他们通过对肺孢子虫生物高度保守性的16S rRNA 编码基因进行核苷酸序列分析与鉴定，发现肺孢子虫的核苷酸序列与酿酒酵母菌同源性较高。此后亦有学者将之与其他38种真菌的分子进化树进行比较，结果证实肺孢子虫为真菌中独立的菌属，同源性介于子囊菌和担子菌之间。 .的一个典型特征是不能在体外增殖。这就提示虫体可能缺乏合成自身某些物质的能力，必须依赖哺乳动物宿主而生存。.缺乏生物合成能力的原因是因其缺乏某些相关的基因。n .基因组中可能有些片段不具备编码蛋白质的功能。 n 国际上已将原感染人体的卡氏肺孢子虫(Pneumocystis carinii)更名为 Pneumocystis jeroveci.n 实验证明来自人源和鼠源的肺孢子虫存在遗传学差异。n 2001年在美国俄亥俄州西西那提召开的国际机会性原生动物研讨会进行重新命名。为了与原卡氏肺孢子虫肺炎缩略语一致， 由. jiroveci引起的肺炎缩语仍采用“PcP”或“pcp”，即Pneumocystis pneumoia的缩写。 n 血清学表明，几乎所有的人在3岁之前对.的抗体价逐渐上升。大多数人在未满1岁时初次感染。n 因此，病例可为初次感染之后潜伏于肺内的.再次被激活而产生症状。亦可是在人与人之间相互传播而引起再次感染。n 感染者中主要是再感染型。总结不典型真菌全球分布，生活在哺乳类动物和人的肺中。正常成人有48带有肺孢子虫，但无临床症状。传染源：病人及健康带虫者！传播途径空气飞沫传播！可能有血液传播）免疫缺陷病人间曾出现PCP的流行易感人群免疫缺陷患者！AIDS患者最常见的机会性感染之一，发病率高达85%。*约60AIDS患者确诊时的指征性疾病。*Update: Acquired immunodeficiency syndrome United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1986,35:757-766 发病机制目前的研究表明.感染的防御主要以细胞免疫为主，其中细胞尤其是4细胞起很大作用。n 4细胞通过细胞因子而激活肺胞巨噬细胞，而肺胞巨噬细胞则可以吞噬.从而除去.。n 感染者因4细胞功能低下，因而增加了的发病危险。通常血中4细胞低于200/就可能引起感染。 临床表现起病相对较缓，持续数周到数月。n 以呼吸道症状为主诉：咳嗽(无痰)、呼吸急促、呼吸困难及发绀。n 全身症状：发热、食欲不振、嗜睡。n 仅有少许罗音或无。n 特点：症状重而体征轻。胸片大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；局限性浸润常见于下叶；1030%的病例为非典型的，不对称的，主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变；1020线正常；n 胸片是PCP非特异性诊断手段之一。诊 断n 肺功能检查：肺功能测定不能确诊PCP，但肺功能正常者可排除PCP。80%的病人PO280mmHg，90%的病人肺泡动脉氧压差15mmHg，几乎所有病人二氧化碳弥散力不足预计值的80%。 n 检出病原体确诊：(肺孢子虫不能常规培养生长，涂片检查是主要方法)咳出痰液检出率很低；雾化引导痰液可达5090%；支气管肺泡灌洗液（BAL）可达90%以上。用Giemsa、Wrigt、甲基蓝染色，子孢子、滋养体、孢囊均可着色。 n 血液检查中发现乳酸脱氢酶()上升，2下降。上升虽然是非特异性的，但是灵敏度较高，非感染者中有76%、患者中有93%出现上升现象。n 在治疗有效的病例中发现低下，而无效的病例中出现不但不会下降反而会升高的现象，因此对治疗效果判定也很有效。n 白细胞数在免疫不全的宿主中一般不会升高。临床诊断n AIDS诊断明确。n CD4细胞低于200/ul。n 慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺。n PaO280mmHg，LDH升高。n 胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变，或呈毛玻璃样改变。鉴别诊断细菌性支气管肺炎病毒性肺炎衣原体性肺炎真菌性肺炎结核PCP的治疗n 1.一般治疗：支持治疗，吸氧，改善通气功能，保持水和电解质平衡。n 2.病原治疗PCP的治疗n 轻至中度(PaO270mmHg)n 首选： SMZco.：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/静脉，21天。 副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。 SMZ-TMP作用机制： 干扰叶酸的代谢。 最严重的不良反映： Stevens-Johnson综合征。 n 替代方案： 克林霉素 ：600mg，q6h，口服/静脉，合用伯氨喹 15-30mg，qd，21天。 注意：G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹。 氨苯砜：100mg，qd，口服，合用TMP 300-400mg，bid-tid，口服/静注，21天。 n 重度(PaO270mmHg)n 首选： SMZco.：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/静脉，21天。 副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。 n 替代方案： 戊烷眯： 4mg/kg /d，qd，缓慢静脉输注，21天。 副作用：低血压，肾功能不全，胰腺炎，恶心，呕吐。n 辅助使用激素，用法如下： 强的松/强的松龙：40-80mg,qd，口服，5天；此后14-21天逐渐减量。疗效观察n 治疗效果：57天显效。n 治疗48天后临床症状无改善，应考虑：n 治疗失