肾上腺皮质功能减退症ppt课件.ppt

原发性肾上腺皮质功能减退症 PrimaryAdrenalInsufficiency PAI Addison病 1 原发性肾上腺皮质功能减低继发性肾上腺皮质功能减低医源性肾上腺皮质功能减低 Addison sdisease阿狄森氏病 1855年 由英国内科医生ThomasAddison 1793 1860 首先描述而得名 慢性肾上腺皮质功能减退症的分类 2 Addison病病名 1855年 美国盖伊斯医院ThomasAddisonAddison在11例尸解中发现 肾上腺有破坏性变化世界医学文献中仍以他的名字命名 阿狄森氏病Addison sdisease即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起 开辟了临床内分泌学研究的里程碑 概述 3 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 Addison病 各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏 肾上腺皮质激素不足所致临床表现 疲乏 软弱 色素沉着 低血压 小心脏 水盐代谢失常 胃肠功能紊乱 概述 4 流行病学 患病率 每百万人有39 60人诊断时平均年龄40岁范围17 72岁我国资料 我国几家大医院资料显示该病占同期内科住院病人的0 07 湖北 1 33 上海 和2 天津 1996年 新英格兰医学杂志 概述 5 原发性肾上腺皮质功能低减症的病因 6 波兰Addison病病因的变化 A组B组1991年前诊断1991年后诊断n 180n 138自身免疫125 69 116 84 结核52 29 2 1 4 其他 2 14 6 AutoimmuneDisease2010 731834 7 Primaryadrenocorticalinsufficiency differentclinicalpresentationinagroupofItalianpatients n 317 intheyears1969 1999 8 国内以结核性多见 男 女 1 2 3国外多为自身免疫所致 称特发性 概述 流行病学 9 双侧肾上腺皮质破坏伴淋巴细胞 浆细胞 单核细胞浸润 髓质不被破坏约75 血中可检出抗肾上腺自身抗体近半数伴其他器官自身免疫性疾病 称自身免疫性多发性内分泌综合征 APS 白种人HLAB8 DW3频率较高 自身免疫性肾上腺炎 病因与发病机理 10 感染 系血行播散所致 常先有其他部位结核肾上腺甚髓质皆为干酪样坏死病变 肾上腺钙化常见 肾上腺结核 肾上腺真菌感染 与结核相似 也见于艾滋病后期 巨细胞病毒感染 艾滋病后期 AIDS已成为一常见原因5 病人常有机会性感染 病因与发病机理 11 自身免疫性肾上腺炎 自身免疫性肾上腺炎引起的Addison病有些仅影响肾上腺 有些影响多个内分泌体 后者称为多腺体自身免疫综合征 PolyglandularAutoimmuneSyndrome PAS PAS分I型 II型 III型 IV型 影响肾上腺的主要是I型和II型 PAS I主要表现 白色念珠菌病 甲状旁腺功能低下和Addison病 PAS II以Addison病最常见 其次是T1DM 慢甲炎 甲亢 性腺功能低下 恶性贫血 腹腔病等 肾上腺的自身抗体主要是抗21 羥化酶抗体 其次是17 羥化酶抗体典型的PAS II病人有14 20 百万人口 亚临床病例要多得多 中年发病较多 男女比例1 3 4 PAS I罕见 儿童期发病较多 12 在结核病时 因病灶中含脂质较多 坏死区呈黄色 状似干酪 称为干酪样坏死 caseousnecrosis 镜下为无结构颗粒状红染物 不见坏死部位原有组织结构的残影 甚至不见核碎屑 是坏死更为彻底的特殊类型凝固性坏死 回 13 恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症 其他少见原因 双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑 美替拉酮 氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷 o p DDD 病因与发病机理 14 肾上腺脑白质营养不良症 15 16 孕烯醇酮 胆固醇 孕酮 17 羟孕烯醇酮 醛固酮 18 羟皮质酮 皮质酮 11 脱氧皮质酮 脱氢表雄酮 皮质醇 11 脱氧皮质醇 17 羟孕酮 睾酮 4 雄烯二酮 雌二醇 雌酮 肾上腺皮质激素的合成 HO OH 球状带 束状带 网状带 17 18 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 19 皮质醇缺乏表现 皮肤粘膜色素沉着 对垂体负反馈减弱 ACTH MSH LPH分泌增多 出现于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕 多系统表现 病理生理和临床表现 20 色素沉着 Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比 病理生理和临床表现 21 Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比 病理生理和临床表现 色素沉着 22 皮肤色素沉着 特点 均一性 以唇周 牙龈 甲床 掌纹 乳晕 肛周皮肤粘膜为显著 与暴露部位无关 23 色素沉着原因 垂体ACTH 黑素细胞刺激素 MSH 促脂素 LPH 皮质醇缺乏表现 病理生理和临床表现 24 糖原代谢 糖异生 周围组织的葡萄糖利用 脂代谢 对免疫和炎症的影响 对骨骼肌和结缔组织的作用 对水和电解质的作用 对神经 精神和行为的作用 胃肠作用 应激作用等 糖皮质激素的生理功能 25 26 皮质醇缺乏的表现内分泌代谢 低血糖 低血钠心血管 低血压 小心脏 心音低钝胃肠道 食欲减退 嗜咸食 恶心呕吐 消化不良等精神神经 表情淡漠 乏力易疲劳 嗜睡泌尿生殖 排水能力下降 大量饮水 稀释性低钠血症阴毛腋毛脱落 闭经 性功能减退应激力减弱 感染及外伤时易于出现急性肾上腺危象 慢性肾上腺皮质功能低减的典型表现 病理生理和临床表现 27 潴钠排钾功能减退乏力虚弱 消瘦直立性低血压晕厥休克 醛固酮缺乏表现 病理生理和临床表现 28 原发性肾上腺皮质功能低减症的临床表现 29 其他表现 其他自身免疫性疾病的临床表现结核的临床表现 病理生理和临床表现 30 血生化 低血钠 高血钾 脱水明显时 有氮质血症 空腹低血糖血常规 正细胞正色素性贫血影像学检查 胸部X片 心脏缩小 垂位心肾上腺X片 CT 结核者增大 钙化 自身免疫性缩小 辅助检查 实验室检查 31 YAOMA武警医学2007 12 32 肾上腺结核的影像改变 33 激素检查血 尿皮质醇 尿17 羟皮质类固醇降低ACTH兴奋实验 了解肾上腺皮质储备功能 低下血浆ACTH测定 原发性 增高 辅助检查 实验室检查 34 典型症状体征实验室检查 ACTH兴奋试验 诊断 鉴别诊断 慢性消耗性疾病肝病 诊断和鉴别诊断 35 肾上腺皮质功能低减症的实验诊断 1 血F 8Am 3 g dl 基础值 20 g dl 应激状态 24小时尿UFC17 OHCSACTH原发性 明显高于正常继发性 正常低限或低于正常RRA系统 原发性 Ald低于正常 36 肾上腺皮质功能低减症的实验诊断 2 ACTH兴奋试验 ACTH1 24250 gIVO 30 60分钟取血测F正常反应 基础或兴奋后血F 20 g dl 550mmol l 原发性 基础值低 兴奋后无明显上升继发性 迟发反应 ACTH1 241 g或0 5 g m2体表面积 IV 0 20 60分钟取血测F正常反应 基础或兴奋后血F 18 g dl继发性 血F不上升 ACTH1 3925IU 5 Glucose500mlIVgtt 8hX3 5天测24小时UFC或17 OHCS刺激3 5天后UFC 200 g 24h原发性17 OHCS 10mg 24h 37 特殊试验 ACTH兴奋试验常用法 0 25mgACTH肌肉或静脉注射 测定注射后30或60分时血浆皮质醇水平 正常人 20ug dl 540nmol L 快速法 1ugACTH 低剂量 正常人 30分钟仍 20ug dl 540nmol L 慢速法 25uACTH加入5 葡萄糖液500ml 静脉滴注 每日维持8小时 共3天 留取注射前1天和注射1 2 3天24小时尿 测定UFC 如注射后UFC较对照增加3倍以上提示肾上腺皮质功能正常 38 胰岛素低血糖兴奋试验常用法 0 1u kgRI静脉注射 测定注射后20 30分血糖下降 20ug dl 540nmol L 水负荷试验 适用于不能进行ACTH测定的单位 常用法 空腹饮水20ml kg 半小时饮完 测定饮水后2 3 4小时排尿量正常人排尿量 2小时 50 4小时 80 如2小时排尿量 50 可次日同时加服氢化可的松50mg 重复进行1次 血钠 130mmol L这不宜行此试验 特殊试验 39 疑似肾上腺皮质功能低下的临床特点 病史询问 结核病史 激素治疗史 其它自身免疫性疾病 测定血ACTH F K Na 血糖 尿UFC 影像学检查 行有关特殊试验 诊断程序 40 激素替代治疗 原发性肾上腺皮质功能低减症 首选氢化可的松 早上20mg 下午5 6点10mg 肝功能佳者也可用可的松 早上25mg 下午5 6点12 5mg 明显低血压者最好加用盐皮质激素9 氟氢可的松0 05 0 2mg 日 适当增加NaCl的摄入 10gm 继发性肾上腺皮质功能低减症强的松早上5mg5 6pm2 5mg注意 剂量个别化 41 伴有合并症时的激素替代 合并有甲状腺功能低减症先补充糖皮质激素 2周后再开始甲状腺激素 用利福平类抗痨药时 糖皮质激素剂量适当加大 合并糖尿病糖皮质激素替代不充分时 易出现低血糖 42 应激状态下的激素剂量调整 一般应激 如发热 体温38 左右 小手术 小外伤 激素剂量增加一倍左右中等程度应激 如发热39 中等手术 中等外伤 氢化可的松50 100mg d严重应激状态 如高热40 左右 大手术 严重外伤 氢化可的松100 200mg d 43 肾上腺危象的治疗 判断正确 及时治疗大剂量糖皮质激素 静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可100mg 静点50 100mg g6h 头24h总量200 400mg 病情多半在24小时内获得控制 次日剂量即可减半 至第4 5日减至维持量纠正低血容量和电解质紊乱针对诱因的特殊治疗 如抗感染 外伤 出血的急诊处理等 44 肾上腺结核的抗痨治疗 无结核活动证据时 给予半年左右常规抗痨治疗 有结核活动时给予正规的抗痨治疗 45 常规替代治疗效果判断 其他判断 症状 体征 包括体形 皮肤 毛发等 骨骼 片 未成年儿童骨龄片 成年人骨质疏松情况 46 病因治疗 抗痨抗真菌抗病毒等 治疗 47 诱因 感染应激 创伤 手术 分娩 过劳呕吐 腹泻突然中断肾上腺皮质激素治疗 肾上腺危象 48 临床表现 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重恶心 呕吐 腹泻 严重脱水血压降低 心率快 脉细微精神失常高热低血糖症低血钠症血钾 可低可高休克 昏迷 死亡 肾上腺危象 49 治疗 补充盐水2000ml