单心房孕妇剖宫产1例.doc

单心房孕妇剖宫产1例【关键词】 剖宫产术;单心房孕妇，25岁，身高145 cm，体重55 kg，孕33周。主因间断性咳嗽、喘憋二十余年，加重4 d，于2009年3月7日就诊于心内科。入院诊断：(1)先天性心脏病：单心房，主动脉狭窄，肺动脉高压，右心室肥大，心功能不全;(2)肺感染;(3)胸廓畸形;(4)宫内孕33周，1胎。入院查体：BP 130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 90次/min，R 25次/min，SpO2 60%80%。左侧卧位，口唇紫绀，双颊略紫，胸骨角突出，胸骨塌陷呈轻度漏斗胸。双肺呼吸音粗，散在干鸣及痰鸣，双肺底有湿啰音;心律齐，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P2亢进。脊柱轻度侧弯畸形，骨盆不正。四肢指趾杵状。双下肢水肿。血常规：WBC 7.09×109/L，RBC 4.52×109/L，Hb 130 g/L，HCT 0.402，PLT 150×109/L;凝血功能检测：PT 11.4 s，APTT 31.5 s，FIB 2.2 g/L;TT 20.1 s;总蛋白55.7 g/L，白蛋白25.7 g/L;心电图：窦性心律，度房室传导阻滞，右心室肥厚，STT改变。心脏超声示：先天性心脏病，单心房(大小81 mm×77 mm)，肺动脉增宽，肺动脉高压(150 mm Hg)，右心室肥厚(左右径46 mm，右室游离壁厚8 mm)，二尖瓣重度返流，三尖瓣重度返流，左心受右心挤压变小(左室内径33 mm)，升主动脉内径22 mm，左心室射血分数50%。于心内科治疗改善心功能3 d，复查超声：单心房大小65 mm×63 mm，右心室内径47 mm，肺动脉增宽，内径31 mm，肺动脉高压85 mm Hg，左心室内径29 mm，主动脉缩窄，内径14 mm，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中度返流。行超声胎儿检查提示宫内缺氧，行剖宫产终止妊娠。患者于2009年3月11日1200入手术室。BP 140/80 mm Hg，HR 92次/min，R 25次/min，SpO2 49%53%。能平卧，喘憋不适，口唇明显紫绀。予以面罩大流量吸氧，SpO2 80%85%。行桡动脉测压及中心静脉测压。CVP 21 cm H2O。动脉血气分析：pH值7.40，PCO2 26 mm Hg，PO2 54 mm Hg，Hb 12.7 g/L，Hct 39%，电解质大致正常，cHCO-3(P)15.8 mmol/L，BE(Ecf)-8.1 mmol/L。同时施行BioZ胸电生物阻抗法无创血流动力学监测(深圳迈瑞公司)：心脏指数(CI)3.1 L.min.m-2(正常2.54.0 L.min-1.m-2)，心输出量(CO)4.3 L/min(正常4.58.5 L/min)，外周血管阻力(SVR)1 615 Ds/m3(正常7701 500 DS/cm3)，左心室做功(LCW) 5.6 kg.m(正常5.410.0 kg.m)，胸腔液体与水平(TFC)50/kΩ(正常2550/kΩ)。1230于L12椎间隙行连续硬膜外麻醉。给予2%利多卡因5 ml，分次追加1.5%利多卡因8 ml+0.375%甲磺酸罗哌卡因3 ml。上述生命体征无明显变化。1305手术开始，1308手术顺利取出婴儿后HR突增至130140次/min，BP 165/95 mm Hg左右，ST段明显压低，CVP 3640 cm H2O，CI 1.4↓↓，CO 1.9↓↓，SVR 3 741↑↑，LCW 2.9↓↓，TFC 57↑。即以西地兰0.2 mg，速尿10 mg静脉注射，硝酸甘油5 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml缓慢静脉滴注，艾司洛尔10 mg静脉滴注，此时SpO2 51%65%，患者烦躁，又予以咪唑安定1 mg，芬太尼0.5 mg静脉推注。患者生命体征渐好转。BP 140/80 mm Hg，HR 90100次/min，SpO2 70%84%，CVP 17 cm H2O。1345手术结束。C 2.1 L.min-1.m2，CO 3.1 L/min，SVR 2 432 DS/m3，LCW 4.2 kg.m，TFC 58/kΩ，主述无明显不适。术中输入乳酸氯化钠注射液200 ml，聚明胶酞200 ml。尿量约150 ml。术后随访产妇一般情况尚好。胎儿1 d后死亡。讨论单心房是一种较少见的畸形,占先天性心脏病的0.1%0.31%。因胚胎时期心房间隔没有发育造成的房间隔完全缺如或仅在共用心房腔上壁存留隔嵴。室间隔完整,故又称二室三腔心或单心房三腔心,可单独存在,也常合伴永存左上腔、右位心、大动脉转位等复杂畸形。来自腔静脉和肺静脉的动、静脉血在单心房内混合,由于右心室充盈阻力小,大部分血液进入右心室,肺静脉回至心房的血流只有一部分经二尖瓣入左心室再入体循环,患者有心悸、气短、发育迟缓等表现,且随着病情的发展,临床上可出现紫绀、杵状指、趾,肺动脉瓣区听诊可闻及喷射性杂音等1。麻醉要点在于力争保持循环动力学平稳，避免心脏前、后负荷及心率的较大波动，防止心力衰竭，减少心房内的右向左分流，以增加体循环的动脉血氧含量。硬膜外阻滞麻醉起效慢，小量分次给药,麻醉平面容易控制，镇痛较完全,肌松较好。麻醉效果理想,对血流动力学影响可减少至最小限度。本例患者先天性单心房三腔心，肺动脉高压，入院时高达150 mm Hg,心功能级。经内科治疗肺动脉压降至85 mm Hg，心功能好转。入手术室后行胸电生物阻抗法无创血流动力学监测，心功能显示基本正常。该例患者麻醉镇痛效果及肌松欠满意，所以在取出胎儿时出现循环动力学的波动，CI、CO明显降低，SVR明显升高，LCW明显下降，TFC(胸腔液体量水平)稍增高。于是进行了强心、利尿、降低外周血管阻力及镇静镇痛综合处理，以降低心肌氧耗，减少心房内右向左的分流，增强心肌做功能力2。用BioZ胸电生物阻抗法无创血流动力学监测仪,可以实时评价心脏机械做功情况;评价心脏前、后负荷;评价心肌收缩力;实时监测胸腔液体水平，控制输液速度及补液量，指导临床用药3。对此类先心病患者不失为一种方便、快捷、较准确的血流动力学监测方法。【参考文献】 1 任苓,叶军,凌月蓉，等.彩色多普勒超声心动图诊断单心房复合畸形.赣南医学院学报，2006，26：38.2 李轶男，周立新, 温伟标，等. 胸电生物阻抗法无创