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基本检查法及体格检查 基本检查法及体格检查 本节课内容 1 体格检查概述 了解 2 体格检查注意事项 熟悉 3 体格检查基本方法 掌握 视 触 叩 听 嗅4 体格检查 掌握 一 概述 体格检查 physicalexamination 是医生运用自己的感观或借助于传统的检查工具来了解被检查者身体状况的一组最基本的检查方法 体格检查常用器具 二 注意事项 1 态度端正 仪表端庄 要具有高度的责任感和良好的医德修养 2 和蔼 耐心 关心 体贴病人 以求信赖 3 注意医疗保护制度 4 检查时医生应站在病人右侧 面向病人 5 动作轻柔 不增加病人的痛苦 操作规范 精确 细致 全面而有重点 6 环境适宜 自然光 室温 安静 7 要依次暴露检查部位 力求系统 全面 避免反复翻动病人 8 按一定顺序进行 避免重复或遗漏 检查顺序要求 由上到下 由前到后 由外往里 先全面再局部 9 遇危重病人 应重点检查并立刻实施抢救 待病情稳定后 再进行系统 全面体检 10 要不断复查 反复验证 以补充或修正诊断 男医生不允许单独检查女病人 三 基本检查方法 体格检查基本方法 视 触 叩 听 嗅1 掌握检查方法及注意事项 2 掌握检查内容3 熟悉临床应用 基本检查法 视诊触诊叩诊听诊嗅诊 第一节视诊 inspection 医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法 方法全身视诊 如年龄 发育 营养 意识 面容 表情 体型等 局部视诊 如皮肤 巩膜 胸廓 腹形等 最好在自然光下进行 必要时从多角度观察 医生必须具备敏锐 系统的观察力 扎实的医学知识和丰富的临床经验 避免 视而不见 第二节触诊 palpation 医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法 一 触诊方法1 浅部触诊法 lightpalpation 深部滑行触诊法2 深部触诊法双手触诊法 deeppalpation 深压触诊法冲击触诊法 二 触诊注意事项 动作轻柔 手要温暖 尽量让病人放松 不增加病人的痛苦 从无病部位到有病部位医生 病人的位置要适宜 动手 动眼 动脑 浅部触诊法 lightpalpation 适用于 体表浅在部位的病变 如 检查浅表淋巴结 软组织 关节 血管 腹部有无压痛 抵抗感某些肿块等 特点 不产生紧张或痛苦 可触及深度为1cm 颈前淋巴结检查 锁骨上淋巴结检查 腋窝淋巴结检查 深部滑行触诊法 deepslippingpalpation 适用于 腹腔深部包块和胃肠病变的检查 双手触诊法 bimanualpalpation 适用于 肝 脾 肾和腹腔肿物的检查 深压触诊法 deeppresspalpation 适用于 用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点 如 阑尾压痛点 McBurney点 胆囊压痛点 Murphy征 冲击触诊法 浮沉触诊法 bollottement 适用于 大量腹水时肝 脾难以触及者 避免用力过猛 第三节叩诊 percussion 用手指叩击身体某部表面 使之震动而产生声响 经传导至其下组织和器官 然后反射回来 被检查者的触觉和听觉所接收 根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 一 叩诊方法1 直接叩诊法2 间接叩诊法 二 叩诊音 1 直接叩诊法 directpercussion 适用于 胸部或腹部较广泛的病变 如 胸膜粘连 大量胸 腹水等的检查 2 间接叩诊法 indirectpercussion 适用于 确定心 肝相对浊音界 肺界等 指板要紧贴检查部位 垂直叩击 定位准确 力量均匀适中 叩击动作要灵活 短促 富有弹性 每部位只需连续叩击2 3下 注意对称部位叩诊音的比较 要求 二 叩诊音 percussionsound 包括 清音鼓音浊音实音过清音 清音 resonnace 正常肺部叩诊音 提示肺组织的弹性 含气量 致密度正常 鼓音 tympany 在叩击含有大量气体的空腔器官时出现 正常见于 胃泡区 腹部等 病理情况 如肺内空洞 气胸 气腹等 实音 flatness 在叩击实质脏器时的音响 如 心 肝 脾等 病理情况 如大量胸腔积液 肺实变等 浊音 dullness 在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现 正常见于 心 肝被肺边缘所覆盖的部分 病理情况 如肺炎等 过清音 hyperresonance 临床上见于 肺组织含气量增多 弹性减弱时 如肺气肿 第四节听诊 auscultation 用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法 一 听诊方法直接听诊法 directauscultation 间接听诊法 indirectauscultation 注意 环境适宜 体位适当 听件正确 排除干扰 二 注意事项 环境要安静 温暖 避风 病人体位要适宜 体件要紧贴被检查部位 听诊时注意力要集中 第五节嗅诊 以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法 一些特征性的气味及其临床意义 酸性汗味 见于风湿热 或长期服用水扬酸 阿斯匹林等解热镇痛药物的患者 恶臭脓痰 见于支气管扩张 肺脓肿等 尿有浓氨味 见于膀胱炎 呼吸带有1 刺激性蒜味 见于有机磷中毒 2 烂苹果味 见于糖尿病酮症酸中毒 3 氨味 见于尿毒症 4 肝腥味 见于肝性脑病 呕吐物1 隔餐酸性宿食 见于幽门梗阻 2 带粪臭味 见于肠梗阻 胃结肠瘘 3 脓液 甜味 见于胃坏疽 粪便味1 腐败性臭味 见于消化不良 胰腺病变 2 腥臭味 见于细菌性痢疾 3 肝腥臭味 见于阿米巴痢疾 尿1 带大蒜味 见于大量食蒜者 2 带浓氨味 见于膀胱炎 四 一般体格检查 1 体温 心率 血压的测量血压测量 1 血压计放置位置正确被检者取坐位或仰卧位 血压计置于心脏同一水平 2 血压袖带绑扎部位正确 松紧度适度通常测右上肢 将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂 袖带下缘在肘窝以上3cm 袖带中央位于肱动脉表面 3 听诊器胸件放置部位正确检查者扪及被检者肱动脉搏动后 将听诊器胸件置于搏动上 不能塞在袖带下 准备听诊 4 向袖带均匀充气 听到肱动脉搏动消失后再升高20 30mmHg停止充气 5 缓慢均匀放气 当听到第一次搏动音时 为收缩压 当听到搏动音减弱或消失时 为舒张压 6 测量过程流畅 2 眼睛检查 1 眼球运动检查方法检查者和被检者面对面相距为50 60cm而坐 嘱被检者头部固定 检查者以食指为目标 目标物与被检者距离为30 40cm 让被检查者在6个方向上凝视 顺序是左 左上 左下 右 右上 右下 每检查一个方向 手指应回到中位 2 对光反射 间接 直接 检查方法 直接对光反射 用手电从斜方照入瞳孔 当光源照射受检瞳孔时 瞳孔立即缩小 移去光源后迅速复原 间接对光反射 用手或纸板将两眼隔开 当光源照射一侧瞳孔时 观察对侧未受照射瞳孔变化 立即缩小 3 调节反射检查方法嘱被检者注视1米远以外检查者食指 然后将食指迅速移近距眼球10cm左右处 正常反应是两侧瞳孔缩小 4 辐辏反射 会聚反射 检查方法嘱被检查者注视1米远以外检查者食指 然后将食指缓慢移近距离眼球10cm左右处 正常反应为两侧眼球同时向内聚合 3 颈部 甲状腺 气管 检查 1 甲状腺检查方法 从后方触诊甲状腺 检查者位于被检者身后 双手拇指置于被检者颈后部 其余四指绕至颈部前下方 食指和中指尖于环状软骨下方触诊甲状腺峽部 检查右叶时请被检者头微侧向右方 检查者以左手指将甲状腺轻推向右侧 以右手触摸甲状腺右叶 从前面触诊甲状腺 以单手检查为例 检查者立 坐 于被检查者对面 检查右叶时 检查者以左手拇指置于环状软骨下方气管左侧 将甲状腺推向右侧 其余三指触摸甲状腺右叶 嘱被检者咽口水 再用右手检查左叶 甲状腺触诊的内容 甲状腺的大小 形状 质地 有无结节 压痛 震颤 甲状腺肿大如何分度 度 看不见肿大 能触及到肿大 度 可见肿大 触及在胸锁乳突肌以内 度 超过胸锁乳突肌外缘 2 气管检查方法被检者取端坐或仰卧位 两肩等高 使颈部处于自然正中位置 检查者将右手食指和无名指分别置于两侧胸锁关节上 中指于胸骨上窝触到气管 观察中指与食指和无名指间距离 气管的正常位置 中指与食指和无名指间距离两侧相等 气管居中 4 胸部检查 1 胸部的视诊胸廓 胸壁及乳房 胸廓形态正常胸廓 两侧基本对称 呈椭圆形 异常胸廓 扁平胸 胸廓扁平 前后径不到左右径的一半 桶状胸 前后径等于或大于左右径 呈桶状 脊柱畸形 胸壁 皮肤颜色 有无出血点 黄疸 蜘蛛痣等 肋间隙是否饱满 两侧乳房是否对称 2 呼吸运动呼吸运动是否对称 呼吸频率 呼吸节律 呼吸深度 呼吸形式 胸式呼吸 腹式呼吸 正常人呼吸频率为16 24次 分 3 胸部触诊 胸部 廓 扩张度检查方法检查者双手置于被检者胸廓前下部对称部位 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突 手掌和其余四指置于前侧胸壁 嘱被检者做深呼吸 比较两手的运动度 胸廓扩张检查在胸廓下部操作 因为该处呼吸运动度最大 语音震颤检查方法检查者双手掌置于被检者胸壁的对称部位 嘱被检者重复发出 yi 的长音 或发出 1 2 3 比较两手掌感受的震颤 胸部语音震颤较强的位置在前胸上部 右上强于左上 胸部摩擦感检查方法检查者用双手掌置于胸廓两侧腋下部 嘱被检者作深呼吸 若有皮革摩擦感觉者 称为胸膜摩擦感 正常情况下不能触及胸膜摩擦感 胸部摩擦感在哪些部位明显 一般在胸廓两侧掖下部 4 胸部叩诊 间接叩诊方法被检者取坐位或卧位 两臂下垂 呼吸均匀 检查者左手中指第二指节为板指 平贴肋间隙 并与肋骨平行 其他手指稍微抬起 右手指自然弯曲 以中指指端叩击左中指第二指骨 叩击方向与叩诊部位的体表垂直 叩击后右手中指应立即抬起 每次扣2 3次 叩击力量应均匀 轻重适当 检查顺序为从上到下 从前胸到侧胸 最后为背部 叩诊时应进行上下 左右对照 在间接叩诊时 叩击后右手中指要立即抬起 不立即抬起 会影响叩击音响的振幅和频率 胸部不同部位的叩诊音 肺部 清音 肝 心脏相对浊音区 浊音 肺气肿 过清音 大量胸腔积液 实音 直接叩诊方法检查者以右手食指 中指 无名指的掌面 直接拍击被检查者胸壁 以了解不同部位的声音改变 肺底移动度的叩诊检查方法首先叩出平静呼吸时肺下界 后嘱被检者深吸气并屏住气 同时向下叩肺下界 做一标记 待被检者恢复平静呼吸后 嘱其作深呼气 并屏住气 再叩肺下界 检查肺底移动度一般叩肩胛线处 正常人肺底移动度为6 8cm 5 胸部听诊 听诊方法和顺序被检者取坐位或仰卧位 平静均匀呼吸 检查者从肺尖部开始由上而下 从前胸到侧胸 再听背部 听诊时应左右 上下对比 肺部听诊主要内容a 正常呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 正常情况下 胸部在胸骨两侧第1 2肋间 肩胛间区的第3 4胸椎水平 右肺等部位可听到支气管肺泡呼吸音 b 异常呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强 呼气音延长 粗糙性呼吸音 断续性呼吸音 c 啰音 干啰音 湿啰音 听到干啰音提示支气管存在支气管狭窄 支气管部分阻塞 d 胸膜摩擦音 胸膜摩擦音检查在胸廓两侧腋下部明显 6 心脏视诊 心脏视诊方法被检者取坐位 坐卧位或仰卧位 胸前部全部裸露 在自然光线下进行 心脏视诊的主要内容a 心前区隆起与凹陷 心脏明显增大 可致心前区胸廓隆起 大量心包积液时 可见心前区饱满 严重的胸廓畸形 如鸡胸 脊柱严重变形等可影响心脏功能 b 心尖搏动 心脏收缩时 在左下前胸壁看见的局部搏动 观察搏动的位置 强弱和范围 正常心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0 5 1cm处 范围2 2 5cm c 心前区异常搏动 在胸骨两侧第二肋间处或其他相应的部位见到搏动 升主动脉扩张 主动脉瘤 肺动脉扩张等可见到心前区异常搏动 心包摩擦感 检查者用右手全掌置于被检者胸骨左缘第四肋间进行触 7 心脏触诊 心脏触诊方法检查者用右手全掌置于被检查者心前区 然后逐渐缩小到用手掌尺侧 小鱼际 或食指 中指 无名指指腹并拢同时触诊 心脏触诊内容心尖搏动 检查者用右手全掌置于被检查者心前区 然后逐渐缩小到用手掌尺侧 小鱼际 或食指 中指 无名指指腹并拢同时触诊 心尖搏动触诊检查主要是了解心尖搏动的部位 范围 频率 强度 震颤 心前区搏动 检查者用右手全掌置于被检者心前区进行触诊 心前区震颤 猫喘 检查者用右手掌尺侧缘置于被检者心前区进行触诊 心前区震颤的感觉为细而快的振动感 8 心脏叩诊 叩诊方法以左手中指作为叩诊板指 平置于心前区拟叩诊的部位 当被检者取坐位时板指与肋间垂直 当被检者为平卧位时板指与肋间平行 以右手中指叩击板指 以听到声音由清变浊来确定心脏浊音界 心脏叩诊的目的是确定心脏的大小 形状 位置 心界叩诊顺序和部位先叩左界 后右界 由下而上 由外向内 左侧在心尖搏动外2 3cm处开始 由外向内 逐个肋间向上 直至第2肋间 右界叩诊先叩出肝上界 然后于其上一肋间由外向内 逐一肋间向上叩诊 直至第2肋间 对各肋间叩击的浊音界逐一做出标记 测量其与胸骨中线间的垂直距离 9 心脏听诊 心脏瓣膜听诊区二尖瓣区 在心尖搏动最强点 心尖区 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 在胸骨下端左缘 胸骨左缘第3 4肋间 为什么在各听诊区听诊 因为各听诊区是心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位 听诊顺序正确顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 或二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区 听诊内容 心率 节律 心音 心脏杂音 心包摩擦音 正常心率每分钟为60 100次 心音响度的改变受运动 情绪激动等生理因素影响 5 腹部检查 1 腹部视诊腹部视诊检查要求在自然光线下 因为在灯关下不易辨别皮肤色泽的变化 如皮肤黄染等 腹部体表标志及分区 体表标志划分腹部体表标志是为了正确描写腹部体征的部位和范围 a 肋弓下缘 第8 10肋软骨连接形成的肋弓 腹部体表上界 b 胸骨剑突 腹部体表的上界 c 腹上角 两侧肋弓的交角 d 脐 腹部中心 e 骼前上棘 骼脊前方突出点 f 腹直肌外缘 相当于锁骨中线在腹部的延续 g 腹中线 胸骨中线在腹部的延续 h 腹股沟韧带 腹部体表下界 i 耻骨联合 两耻骨间的纤维骨连接 腹部体表下界 j 肋脊角 两侧背部第12肋骨与脊柱的交角 腹部分区四区法 通过脐划十字线 将腹分为左 右上腹部和左 右下腹部 九区法 分为左 右上腹部 季肋部 左 右侧腹部 腰部 左 右下腹部 髂窝部 及上腹部 中腹部 脐部 和下腹部 耻骨上部 视诊主要内容 腹部外形 是否对称 有无膨隆与凹陷 腹壁局部膨隆常见于腹腔脏器肿大 腹内肿瘤 炎性包块 胃或肠曲胀气 局限性积液 腹壁肿物等病理情况 呼吸运动 随呼吸腹壁上下起伏 腹壁静脉 正常人看不见静脉 胃肠型和蠕动波 2 腹部触诊 腹部触诊方法被检者应排尿后取低枕仰卧位 双手自然置于身体两侧 两腿屈起稍分开 检查者立于被检者右侧 嘱其作平静腹式呼吸 由下而上 先左后右 从健康部位逐步移向病变区域 观察被检者的反应与表情 并与其交谈 转移其注意力 减少腹肌紧张 肝脏触诊及测量方法检查者立于被检者右侧 被检者取仰卧位 双腿屈曲 将右手掌平放于其右上腹部 中间三指并拢 使食指桡侧缘面向肋缘 自脐水平线开始触诊 自下而上与被检者的腹式呼吸配合 手指向肋缘方向探触下移的肝脏边缘 手指逐渐向肋缘方向移动 直到触到肝下缘或肋缘为止 肝脏测量 在肋缘下可触到肝脏多少厘米 肝脏触诊包括肝脏的大小 质地 表面和边缘状况 压痛 搏动等内容 肝脏触诊示意图 脾脏触诊及测量方法检查者立于被检者右侧 被检查者取仰卧位 双腿屈曲 取右侧卧位 右下肢伸直 左下肢屈曲 将右手掌平放于其左上腹部 中间三指并拢 使食指桡侧缘面向肋缘 自脐水平线开始触诊 自下而上与被检者的腹式呼吸配合 手指向肋缘方向探触下移的脾脏边缘 手指逐渐向肋缘方向移动 直到触到脾下缘或肋缘为止 脾脏触诊的部位沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸 沿左腋前线或左胸骨旁线逐渐向左季肋缘触摸 脾肿大的测量 深吸气时 脾缘不超过肋下2cm 为轻度肿大 超过2cm至脐水平线以上 为中度肿大 超过脐水平线或前正中线 为高度肿大 脾脏触诊示意图 腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力 柔软 压痛及反跳痛触压腹壁引起疼痛称压痛 触压腹部出现压痛后 稍停片刻 然后迅速将手抬起 疼痛加重者 称跳痛 Murphy征 胆囊触痛征 检查者将左手拇指指腹勾压于被检者右肋下胆囊点处 其余四指平放于右胸壁 嘱被检者缓慢深吸气 在胆囊下移时 碰到按压的拇指 引起疼痛为胆囊触痛征阳性 因剧痛而吸气中止 称Murphy征阳性 提示胆囊炎症 腹部包块腹部触及到包块 应注意其位置 大小 形态 质地 移动度和有无搏动等 液波震颤检查者左手平置于腹部一侧 右手在腹部对侧连续而迅速地冲击腹部 若左手感到有液体波动感觉 说明腹腔内有多量的液体 振水音检查者将听诊器胸件置于上腹部 用右手指连续而迅速冲击其上腹部 听到气 液撞击的声音 3 腹部叩诊 腹部叩诊手法和叩诊音叩诊手法 采用间接叩诊法 叩诊音 除肝 脾所在部位呈浊音或实音外 其余部位均呈鼓音 肝浊音界叩诊方法检查者立于被检者右侧 被检者取仰卧位 双腿屈曲 采用间接叩诊法 沿右锁中线 右腋中线和右肩胛线 由肺区向下叩呈至腹部 当由清音转为浊音时 即为肝上界 称肝相对浊音界 再向下叩1 2肋间 由浊音转为实音 称肝绝对浊音界 亦为肺下界 正常人肝上界所在的位置为右锁骨中线第5肋间 右腋中线第7肋间 右肩胛线第10肋间 膀胱叩诊方法采用间接叩诊法 由脐水平线叩向耻骨联合 如由鼓音转为浊音 且一直延续到耻骨联合上缘 并隐没于其后 呈圆形浊音区 则可能为胀大的膀胱 移动性浊音叩诊方法被检者取仰卧位 检查者采用间接叩诊法 从一侧腋中线平脐水平逐步叩向对侧腋中线 当叩诊音由浊音转变成鼓音时 作一标记 再继续叩诊 当叩诊音由鼓音变为浊音时 再作一标记 然后嘱被检者右侧卧位 从左侧腋中线平脐水平逐步向右腋前线叩诊 当叩诊音由鼓音变成浊音时 作一标记 比较平卧位和右侧卧位时 两次叩诊标记的距离 大于1cm者为移动性浊音阳性 脊肋角叩击痛检查方法被检者取坐位或侧卧位 检查者将左手掌平置于肋脊角处 右手握拳用尺侧以轻到中等度力量叩击左手背 4 腹部听诊腹部听诊的内容有肠鸣音 振水音 血管杂音 摩擦音等 肠鸣音正常 亢进和消失检查肠鸣音时应该在触诊和叩诊前进行 注意有没有肠鸣音亢进和消失 正常情况下 肠鸣音每分钟4 5次 肠音每分钟达10次以上 音调高亢响亮 为肠鸣音亢进 持续听诊3 5分钟 未听到肠鸣音 为肠鸣音消失 血管杂音 动脉性和静脉性 听诊动脉性杂音 在腹主动脉 肾动脉 髂动脉及股动脉处听诊 有收缩期和舒张期的分别 静脉性杂音 在脐周或上腹部听诊 为连续的嗡鸣声或 潺潺 声 无收缩期与舒张期分别 6 神经反射 1 神经反射检查 深反射检查方法a 肱二头肌反射检查者以左手托扶被检者放松后屈曲