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糖尿病知识（三）西区医院 刘运河目 录1、糖尿病慢性并发症2、糖尿病足部病变3、糖尿病与肾病4、糖尿病与心脑血管病变5、糖尿病与神经病变6、糖尿病与眼病7、什么是糖尿病酮症酸中毒？8、糖尿病酮症酸中毒诱因9、酮症酸中毒的症状10、预防酮症酸中毒11、酮症酸中毒的判断与自救1、糖尿病慢性并发症 大血管并发症：冠心病、高血压、脑血管病、动脉粥样硬化症。 冠心病 无痛性心肌梗塞、变异性心绞痛、猝死的发病率是非糖尿病人的45倍！心脏病致死的病例中，糖尿病病人占70-80%！45岁以下年轻人病死率是非糖尿病人的10-20倍！ 高血压 糖尿病病人高血压的发生率高于非糖尿病病人。糖尿病合并高血压的发生率是30-50%，肥胖的2型糖尿病患者可达到80%！高血压进一步加重糖尿病患者肾损害，血压升高，形成恶性循环。 脑血管病 急性脑血管病的发生率是非糖尿病病人的3倍！多发性闭塞性血管病变脑血栓形成、脑梗塞、继发性癫痫、脑软化、脑性痴呆等常见。 动脉粥样硬化症 发生动脉粥样硬化引发下肢发凉，皮肤温度降低，动脉血管搏动减弱或消失，出现皮肤营养不良，严重者可导致肢体坏疽、截肢等严重后果。 微血管病变：糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变、皮肤病变。 糖尿病性视网膜病变 是影响糖尿病病人生活质量最主要的并发症之一，糖尿病眼底病变发生率是非糖尿病人的25倍！视网膜病变分为6期，13期为单纯性视网膜病变期，如积极治疗，可以好转。46期为增殖期。此期难以控制，不可逆转，是导致视力减退及失明的主要原因。1型糖尿病病人得病5年发生率为5%，病程10年增加到5060%，病程15年则80%的糖尿病病人有不同程度的视网膜病变。2型糖尿病病人视网膜病变的发生率大致与1型糖尿病病人相同。 糖尿病肾病 糖尿病肾病是威胁糖尿病病人的严重并发症，糖尿病肾病导致肾功能衰竭，发生尿毒症，是糖尿病病人死亡的主要原因。糖尿病肾病分5期。12期：一般化验检查不出来；3期：又称早期肾病，积极治疗，可以恢复；4期：又称临床肾病期；5期：又称终末肾病期，可发生尿毒症。1型糖尿病病人，病程15年，有3040%的患者并发糖尿病肾病。2型糖尿病人则合并并发症发病率25%，做肾透析的病人中，糖尿病病人占6080%。 糖尿病性神经病变 糖尿病性神经病变是最常见的并发症，90%以上糖尿病患者合并有糖尿病性神经病变。主要症状：感觉障碍：肢体疼痛、肢体麻木、有蚁走感、灼烧感等；运动障碍：肌肉萎缩、腱反射减弱或消失等；自主神经功能障碍：皮肤干燥、少汗、指甲或趾甲营养障碍；颅神经病变：神经性耳聋、眼球活动障碍等；自主神经病变：食欲减退、腹泻或便秘、性功能障碍、尿失禁等；心血管自主神经症状：心跳过速、心肌梗死、下肢过冷等；精神障碍：焦虑、烦躁、情绪易波动、失眠、记忆功能减退等。 感染。 糖尿病足 糖尿病足是多种因素引起的严重糖尿病并发症。糖尿病病人足部病变的发生率是非糖尿病人的17倍！截肢率是非糖尿病病人的2040倍！2、糖尿病足部病变 糖尿病足部病变是指：糖尿病患者因血管病变造成供血不足，因神经病变造成感觉缺失并伴有感染的足部改变。因糖尿病足部病变而截肢的患者要比非糖尿病患者高5-10倍。实际上类似的病理改变也可以发生在身体的其他部分，只不过患者足部病变的发生率明显高于其他部位。糖尿病足的主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。病变早期，体检可发现下肢供血不足的表现，如抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色。足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失。间歇性跛行就是患者有时走着走着突然感到下肢疼痛难忍，以至不得不一瘸一拐地走路。休息痛则是下肢血管病变进一步发展的结果，不只行走时下肢供血不足，而且休息时下肢也因缺血而疼痛，严重时患者可彻夜难眠。病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，创口久久不愈，严重者不得不截肢至残。 足部病变的防治措施足部病变的治疗应以预防为主，最好是不得，得了以后要早治，不要认为“不疼不痒，没事儿”儿耽误了病情，最后造成不得不截肢。防治手段包括： 良好控制血糖； 保持双脚皮肤的清洁和干爽； 防止双脚皮肤受伤； 防止双脚皮肤感染； 定期足部运动； 禁止吸烟。 洗脚 每天用温水（不超过40度）清洗双脚； 使用柔性肥皂，不要使用刺激性肥皂； 洗前用手试水温，或让他人帮助试温，防止水温过高，烫伤双脚； 足部浸泡不超过5-10分钟； 洗后用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤，不要用力揉搓； 使用少量爽身粉，保持脚趾间皮肤干爽； 使用润滑乳液或营养霜以保持您足部皮肤的柔软。防止皮肤干燥、皲裂； 不要在炉边暖脚，不要使用电热毯、热水暖脚器，防止皮肤不被察觉地被烫伤。 经常检查您的双脚在明亮处检查您的足部、趾间，并用镜子检查脚掌。如果您看不清楚，请人帮助您检查是否有： 鸡眼、胼胝和足藓； 皮肤裂伤、擦伤等； 水泡、红肿等； 蚊虫叮咬伤。 为自己准备舒适的鞋袜 鞋子要仔细挑选，鞋尖宽大，尺码大小合适，透气性好，穿着感觉舒适，不能挤脚； 袜子应该吸水性、透气性好，松软暖和。纯羊毛或棉制品较好。袜口要松，以免影响血液循环。袜子应该每天换洗，保持清洁； 穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物或有不平整的地方； 穿新鞋时，第一天不超过半小时，检查足部有没有被挤压或摩擦； 足底如有畸形，应订做专门的鞋，防止脚被磨伤； 不要赤脚行走，或赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤，外出时不要穿凉鞋。 正确的修剪脚趾甲洗脚后，趾甲较软时修剪趾甲最好。修剪时，请剪平，不要剪得太短，太接近皮肤。不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度，否则容易损伤甲沟皮肤，造成感染。 足部运动每天坚持小腿和足部运动30-60分钟，可以改善下肢血液循环，预防足部病变的发生。足部的运动方法有：行走运动、提脚跟-脚尖运动、弯膝-下蹲运动、 甩腿运动。 小心处理伤口糖尿病人足部，即使是小伤口，愈合时间也相当长，必须极其细心照料小伤口。如果伴有神经损害时，您可能感觉不到引起伤口的刺激和发生伤口的疼痛。任何受伤的皮肤都非常容易发生感染，造成严重的后果。对于小伤口： 您应先用消毒剂（如酒精）彻底的清洁受伤处，然后用无菌纱布覆盖； 避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂； 不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆； 请勿使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以免发生皮肤溃疡； 若伤口在2-3天仍没愈合，应尽早就医。切勿在没有医护人员指导下自行处理。3、糖尿病与肾病1921年，胰岛素发明之后，糖尿病的各种急性并发症不再成为威胁患者生命的主要病症。糖尿病的慢性并发症渐渐成为了威胁患者健康的主要病症。其中糖尿病肾病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。据报道，1型糖尿病患者中有50%死于慢性肾功能衰竭，而2型糖尿病也有5-10%死于肾功能衰竭。长期血糖控制不佳将可引起对肾脏的损害，患者最终因出现全身水肿、蛋白尿、尿毒症，而死于肾功能衰竭。 评价自己肾脏损害的程度 早期肾病：尿常规蛋白阴性尿微量白蛋白升高（25g/min）早期治疗可以逆转 中期肾病：尿常规蛋白阳性血肌酐Cr、尿素氮BUN正常（即肾功能正常） 晚期肾病：尿常规蛋白阳性血肌酐Cr、尿素氮BUN明显升高（即肾功能受损） 终末期肾病：全身水肿，高血压和尿毒症肾功能衰竭 早期发现糖尿病肾病由于早期的糖尿病肾病通过尿常规检查看不出来，因此只能定期进行24小时尿微量白蛋白检查，这样能及时发现早期的糖尿病肾病，早期肾病积极治疗可以逆转。1型和2型糖尿病病友都需要至少每年检查一次。 预防肾病-血糖控制糖尿病肾病是一个逐渐发展的过程，一旦临床表现明确了，糖尿病肾病就已经难以根治了，所以糖尿病的第一个治疗措施就是控制好血糖。前不久，美国和加拿大学者联合发表了他们历时10年耗资上亿美元的DCCT研究成果，他们发现良好的血糖控制可以使糖尿病肾病的发生率下降一半。病人如已经发展到早期肾病，为控制好病情，又不至于影响肾脏功能，应积极鼓励患者接受胰岛素治疗。因为大部分口服降血糖药物都需要通过肾脏排泄（糖适平、拜糖平除外），因此，当肾脏损害严重时，应避免使用这些药物。当患者已有晚期肾病，即血肌酐、尿素氮明显升高时，接受胰岛素治疗时，由于胰岛素从肾脏排泄减少，因此每日胰岛素的需要量会明显减少，如果继续以前的胰岛素剂量，往往容易出现低血糖。 预防肾病-控制血压对于1型糖尿病病友，大部分高血压都是继发于糖尿病肾病，而2型糖尿病则有许多高血压是与糖尿病同时并存的。但不管怎样，高血压能反过来明显使糖尿病肾病进一步恶化。因此在糖尿病肾病时控制血压非常重要。尤其对1型糖尿病病友，如果在肾病早期控制血压有可能将晚期肾功能衰竭的发展延缓10-20年以上。血压控制的药物选择：控制血压的药物种类很多，其中转换酶抑制剂（ACEI）常常是最佳选择，因为它除了能降低血压，还能改善糖尿病肾病。具体那些药是转换酶抑制剂，请教您的医生，他会给您详细的解释。 肾病-蛋白质摄入限制有糖尿病肾病时，减少蛋白质食物的摄入，可以减少肾脏负担，延缓肾病发展。通常减少的蛋白质食物部分，可由碳水化合物来补充。进食优质蛋白：限制蛋白摄入，并非禁止蛋白摄入，因为蛋白质毕竟是人体所需的必要营养物质。此时适量进食优质蛋白是最佳选择。一方面进食量不大，没有增加肾脏负担，另一方面优质蛋白又可满足人体的蛋白需要。优质蛋白包括：鱼、瘦肉、鸡蛋等。 肾病-控制血脂象所有其他糖尿病慢性并发症一样，血脂总是一个影响因素，因此为了使糖尿病肾病得到良好的防治，您需要将血脂，不管是甘油三脂，还是胆固醇，都尽量控制正常。 肾病-透析当肾病发展到尿毒症阶段，此时出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，用透析来维持生命。 肾病-肾移植肾移植可谓是肾病病友的最后选择，随着医学技术的发展，糖尿病病友肾移植的总存活率正逐渐上升，目前可达到75%。一般来讲，胰腺和肾脏同时移植的效果比单纯肾移植效果更好。但缺少肾源以及沉重的经济负担限制了肾脏移植的临床应用。4、糖尿病与心脑血管病变脑血管病变和心血管病变不是糖尿病所特有，但糖尿病、特别是血糖控制不好的糖尿病是引起心、脑血管病变的重要原因之一。糖尿病的心、脑血管病变与非糖尿病者在临床表现上很相似，但发生率更高，发病更隐蔽。心脑血管病变的防治措施： 停止吸烟； 最理想的控制血糖； 控制高血压； 治疗高血脂； 注意饮食：保持理想体重，避免肥胖；降低脂肪的摄入； 鼓励运动； 定期就医检查； 发生严重的心、脑血管病变后，常常需要去医院接受医生的内科或外科治疗。5、糖尿病与神经病变糖尿病对神经的损害很大，可以说，神经病变是糖尿病慢性并发症中发生率最高的一种。糖尿病的神经病变可以累及人体神经系统的每个部分，如中枢神经系统的脑和脊髓；周围神经系统的颅神经、感觉、运动周围神经和植物神经等。但其中最常见的主要是周围神经病变和植物神经病变两类。 早期发现周围神经病变。 发现植物神经病变： 胃清瘫：表现进食后食物不往下走，储留在胃中的时间较长，引起恶心、呕吐和腹部不适感等。 尿储留：表现排尿困难，以至排尿能力的丧失。 体位低血压：表现从平卧、坐位或蹲位站立时，头晕，此时测量血压明显降低，严重时可于站立时刻晕倒。 心脏植物神经改变：表现心电图的心率在平卧和站立时的明显变化，以及心率在呼气和吸气时的明显差异。 男性阳痿：在男病友中，是很常见的植物神经病变表现。 定期检查神经病变与其他慢性并发症一样，病友应该定期每年一次到医院检查神经病变，检查内容包括： 皮肤感觉； 神经反射； 音叉震动感觉检查； 立卧位血压变化； 植物神经肌电图等。 神经病变的防治： 控制血糖是预防神经病变发生的根本； 出现神经病变后，去医院让您的医生为您制定具体的内科治疗方案。6、糖尿病与眼病糖尿病的各种慢性并发症的发生时间，一般在患糖尿病5年之后开始出现，其发生的早晚和严重程度与血糖控制好坏、血脂、血压等有直接关系。因此糖尿病慢性并发症的三条主要防治要点在于：对于1型糖尿病病友，发病5年后应该每年检查一次糖尿病各种慢性并发症情况；对于2型糖尿病病友，由于当其发现糖尿病时，往往糖尿病已经有多年了，因此，他们应该从发现糖尿病时就每年一次检查慢性并发症的发生情况。糖尿病眼病是最为常见的慢性并发症之一，它能使患者视力减退，最终导致失明。失明率是正常人的25倍。世界上引起双目失明最重要的原因就是糖尿病眼病，患者万万不可忽视。糖尿病可以引起各种各样的眼部疾病，如角膜溃疡、青光眼、玻璃体出血等等，但最常见而且对视力影响最大的是糖尿病视网膜病变和白内障两种。 糖尿病视网膜病变的预防：控制血糖；控制血压；控制血脂；戒烟；有视网膜病变时要避免剧烈运动，否则容易引起眼底出血，加重视网膜病变。 定期进行眼底检查：1型糖尿病发病5年后每年检查一次，2型糖尿病发现糖尿病后就要每年检查一次，如有眼睛的异常表现，随时进行眼科检查。 早期发现糖尿病视网膜病变：当糖尿病病友有下列表现时应尽快找眼科医生检查眼睛，因为这些表现表示您可能已经有糖尿病视网膜病变了：视物模糊；视力减退；夜间视力差；眼前有块状阴影漂浮；双眼的视力范围（视野）缩小。 到医院后，医生给您检查视网膜病变的常用方法包括：视力：是最简便的方法，但许多早期视网膜病变并不影响视力，因此单凭视力检查不能准确评价视网膜病变。眼底镜检查：最常用的方法，点散瞳药后，医生用眼底镜直接观察眼底视网膜的改变，可以初步评价视网膜病变的程度。眼底荧光造影：最准确的方法，静脉注射造影剂后，用专门的造影仪精确的观察视网膜病变程度，能对视网膜病变进行准确分期。并决定是否需要进行激光光凝治疗。 视网膜病变的治疗方法简介： 激光光凝治疗的作用：可以凝固出血点，阻止视网膜出血；封闭新生血管，防止视网膜病变进一步发展；挽救视力进一步恶化；防治失明。 糖尿病性白内障：糖尿病是导致白内障的危险因素之一。不论1型糖尿病还是2型糖尿病，发生白内障的危险性均明显增加。糖尿病引起的白内障与老年性白内障有所不同，糖尿病性白内障可在青少年患者中出现，发展迅速。但有时两者也不易区分，因为有些老年糖尿病患者既有糖尿病性白内障，又有老年性白内障。一个人得了白内障，就像是一驾照相机的镜头不透明了似的。下列表现提示可能有白内障：视物不清，眼前云雾感，阳光、灯光不耀眼，更换眼镜视力改善不明显，视力下降。7、什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病患者由于各种原因使体内糖代谢紊乱，脂肪分解增加，酮体进一步积聚；此外，蛋白质分解加速，酸性代谢产物增多，使血 PH值下降，血CO2结合力亦明显降低，同时伴有电解质紊乱，此时血酮继续升高，可超过5毫摩尔升，已形成了代谢性酸中毒时，临床称为糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症之一。在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒。胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。糖尿病酮症酸中毒可发生于任何年龄的糖尿病患者。1型糖尿病易发生酮症，2型糖尿病较少发生，老年糖尿病患者也易引起本症而死于糖尿病昏迷。国内资料报道，在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20 岁以下、2040岁、4070岁及70岁以上合组中，分别为 30%、20%、10%及5%。儿童糖尿病患者酮症发生率为18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达46.l%。据有关资料统计，至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死亡率达5%10%，非专科医院可达20%30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所致。由此可见，必须及早防治酮症酸中毒。8、糖尿病酮症酸中毒诱因最常见的诱因是各种感染，如呼吸道感染、胆道感染；其次是不适当地停药，尤其是停用胰岛素；第三是