一例慢性心衰2年余诊疗经过.pptVIP

一例慢性心衰2年半的诊疗随访分析 病史简介 男性 70岁 因 反复气促 心悸1年余 加重5天 于2012年2月14日入院 R24次 分 BP130 80mmHg 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 双肺底部闻及粗 中湿啰音 心界左下方扩大 心尖搏动较弥散 心率80次 分 律齐 双下肢对称性凹陷性水肿既往多次在其他医院住院 因伴有咳嗽 咳痰而侧重诊断 肺部感染 经抗感染治疗取得部分效果 但病情逐渐加重 住院间隔缩短 2012 1 14心电图窦律 完全性左束支传导阻滞 QRS波群150ms 既往相关检查 2010年8月3日胸片 心影增大 心胸比 0 5 心腰部消失 肺动脉增宽 上肺血管影增多 高度考虑慢性失代偿性心衰 入院时间2012年2月14日 2011年11月24日病情加重时 心影明显增大 心胸比 0 5 心腰部消失 肺动脉增宽 双肺血管影增多 蝶翼改变 进一步考虑慢性失代偿性心衰 入院时间2012年2月14日 2011年11月24日病情加重时胸片放大 上肺纹理明显增多 柯氏B线 2012年01月14日 入院时间2012年2月14日 进一步诊疗 此次住院 2012年2月14日 床旁心电图 窦性心律 完全性左束支传导阻滞心彩超提示 左房 左室 右室增大 左室壁运动减弱伴左心功能降低 中度肺动脉高压 二尖瓣 三尖瓣中度返流 主动脉瓣 肺动脉瓣轻度返流心肌型脂肪酸结合蛋白阴性NT proBNP10986 9pg ml 提示慢性失代偿性心力衰竭心衰病因 进一步诊疗 右冠脉细小 左前降支近段混合斑块管腔狭窄大于50 中段非钙化斑块管腔狭窄大于70 远端钙化斑 管腔大于50 冠心病 缺血性心肌病型 进一步诊疗 入院后予以呋塞米20mg静推qd 2d 在喘息减轻 肺部啰音减少 下肢减轻后换为呋塞米20mgqd 进一步减少为10mgqd 若体重增加0 5kg 则恢复为20mgqd收缩功能不全 地高辛0 125mg 0 25mgqd 上述药物为缓解心衰症状药物但对心衰长期预后改善并无明显疗效 进一步诊疗 在症状改善 肺部啰音基本消失 体重恒定情况下开始美托洛尔片6 25mgqd 1周后病情无加重 加量为6 25mgbid 又1周后予以12 5mgqd 早 6 25mgqd 下午 同时厄贝沙坦37 5mgqd 若血压在加量呋塞米 美托洛尔情况下不能维持则减量为18 75mgqd螺内酯20mgqd 其他药物 他汀 阿司匹林等 上述药物为神经内分泌抑制剂抑制心室重构 改善心功 改善心衰长期预后 进一步诊疗 2012年02月27日正规治疗后两周 2010年08月03日 2011年11月24日 进一步诊疗 第二次住院 第1次住院22天 心衰明显改善 活动耐量改善 初步达到治疗目标2012年05月10日第2次住院 共17日 进一步调整药物剂量血钾增高为6 2mmol L 停止补充氯化钾心衰标记物NT proBNP1974pg ml 较前明显降低 呋塞米10mg 30mgqd地高辛0 125mgqd美托洛尔片加量为12 5mgbid厄贝沙坦37 5mgqd螺内酯20mgqd 其他药物 他汀 阿司匹林等 进一步诊疗 第二次住院 出院时未再明显心衰 活动耐量进一步改善血压100 110 60 70mmHg 平卧位 颈静脉无怒张 双肺无干湿啰音 心率50 70次 分 律齐 心音较低钝 各瓣膜未及病理性杂音 双下肢无水肿 复查电解质正常 进一步诊疗 第二次住院 2013年01月06日第3次住院调整药物 共住院12日 NT proBNP为2411pg ml 肌钙蛋白I0 008ng ml心彩超 EF40 进一步诊疗 第三次住院 进一步诊疗 第三次住院 胸片提示心影增大 以左室大为主 无明显肺瘀血表现 2013年01月06日 进一步诊疗 第三次住院 治疗方面 停用地高辛 美托洛尔片12 5mgbid换为美托洛尔缓释片23 75mg 0 5片 qd 并逐渐加量为35 625mg 0 75片 qd 其他药物不变 2013年11月19日第4次住院调整药物 共住院6日 NT proBNP为1128pg ml 肌钙蛋白I0 01ng ml美托洛尔缓释片加量为47 5mg 1片 qd 后动态心电图 窦性心律 平均心率58次 分动态血压监测 全天平均血压129 73mmHg 白天平均血压131 77mmHg 夜间平均血压122 63mmHg 提示血压可耐受 加量厄贝沙坦为75mgqd 其他药物不变 进一步诊疗 第四次住院 进一步诊疗 第四次住院 胸片提示心影增大 以左室大为主 无明显肺瘀血表现 2013年11月19日 进一步诊疗 第五次住院 2014年06月30日第5次住院调整药物 共住院15日 自行停用利尿剂3天 但心衰病情无加重NT proBNP为2630pg ml 肌钙蛋白I0 01ng ml 进一步诊疗 第五次住院 美托洛尔缓释片47 5mg 1片 qd 心电图 窦性心律 心率58次 分 完左 QRS波150ms 进一步诊疗 第五次住院 胸片提示心影增大 以左室大为主 无明显肺瘀血表现 2014年06月30日 疗效总结 2011年11月24日病情严重时 2012年02月27日正规治疗后两周 2014年06月30日正规治疗后两年余 疗效总结 讨论 治疗初期ARB 美托洛尔谁先选用 慢性心衰治疗 首选ARB或ACEI 本例患者目前还需加用地高辛吗 本例患者目前是否可减量甚至停用利尿剂 本例患者目前还可进行何种高级器械治疗方法进一步提高疗效 同时使用ARB 螺内酯的潜在风险同时呋塞米 ARB的潜在风险 讨论 最近此次住院中出现急性上呼吸道感染 为发热 纳差 心衰症状无加重 但血压约94 56mmHg 出现肾功损害 30 6血肌酐55umol L8 7血肌酐112 3umol L 符合全球肾脏病预后组织对急性肾损伤 AKI 的定义 血肌酐48小时内升高 26 5umol L或者血肌酐在7天内升高 基础值1 5倍 射血分数恢复正常 暂停呋塞米 厄贝沙坦减半量其它药物不变 11 7血肌酐85 3umol L 受体阻断剂治疗慢性心衰的 五用 原则 全用所有慢性心衰患者 心功能 级 病情稳定及心功能 级 LVEF 40 的患者均需应用 受体阻断剂 心功能 级患者 待病情稳定 4天未静脉用药 无液体潴留 体重稳定 后也可考虑应用早用无禁忌症时 受体阻断剂应尽早应用 早应用早获益 受体阻断剂治疗慢性心衰的 五用 原则 慢用注意 受体阻断剂的负性频率 负性肌力作用 可能会使慢性心衰早期临床症状加重 因此 调整剂量通