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十大病例专题报告 报告人 李小艳 1 病例目录 一 肝癌二 肾盂肾炎三 肾小球肾炎四 糖尿病五 类风湿性关节炎六 脑梗塞七 休克八 上消化道出血九 脑出血十 心率失常 2 一 肝癌 1 概述 原发性肝癌 简称肝癌 是指肝细胞和肝内胆管细胞所发生的肿瘤 本病是我国常见的恶性肿瘤之一 在消化道恶性肿瘤死亡率仅次于胃癌 食管癌 居第三位 可发生于任何年龄 以40 49岁为最多 男女比例为2 5 1 3 2 病因 原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚 目前认为其发病是多因素 多步骤的复杂过程 受环境和因此双重因素影响 流行病学及实验研究资料表明 乙型肝炎病毒 HBV 和丙型肝炎病毒 HCV 感染 黄曲霉素 饮水污染 酒精 肝硬化 性激素 亚硝胺类物质 微量元素等都与肝癌发病相关 4 3 临床表现 1 症状 早期肝癌常症状无特异性 中晚期肝癌的症状则较多 常见的临床表现有肝区疼痛 腹胀 纳差 乏力 消瘦 进行性肝大或上腹部包块等 部分患者有低热 黄疸 腹泻 上消化道出血 肝癌破裂后出现急腹性腹膜炎表现等 也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状 2 体征 早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征 中晚期肝癌通常出现肝脏肿大 黄疸 腹水等体征 此外 合并肝硬化者常有肝掌 蜘蛛痣 男性乳腺增大 下肢水肿等 发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征 3 并发症 常见的有肝性脑病 上消化道出血 肝癌破裂出血 继发感染等 5 4 检查 1 肝癌血清标志物检测 血清甲胎蛋白 AFP 测定 对诊断本病有相对的特异性 放射免疫法测定持续血清AFP 400 g L 并能排除妊娠 活动性肝病等 即可考虑肝癌的诊断 临床上约30 的肝癌患者AFP为阴性 如同时检测AFP异质体 可使阳性率明显提高 血液酶学及其他肿瘤标志物检查 肝癌患者血清中 谷氨酰转肽酶及其同功酶 异常凝血酶原 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶同功酶可高于正常 但缺乏特异性 6 2 影像学检查 超声检查 可显示肿瘤的大小 形态 所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓 其诊断符合率可达90 CT检查 具有较高的分辨率 对肝癌的诊断符合率可达90 以上 可检出直径1 0cm左右的微小癌灶 MRI检查 诊断价值与CT相仿 对良 恶性肝内占位病变 特别与血管瘤的鉴别优于CT 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿 其分辨率低限约1cm 对 2 0cm的小肝癌其阳性率可达90 肝穿刺行针吸细胞学检查 在B型超声导引下行细针穿刺 有助于提高阳性率 7 5 诊断要点 根据肝癌史及肝区疼痛 消瘦等表现 应做APF测定及超声检查 CT等检查 必要时在超声或CT引导下 行肝穿刺活检 以便确定诊断 8 6 治疗要点 肝癌的治疗有赖于病变的范围 有无肝硬化以及肝功能失代偿的程度 及早发现小肝癌并及早手术治疗是提高肝癌生存率的关键 1 手术治疗 手术切除仍是目前根治本病的最好方法 适合手术者应及早手术切除 开腹后不适于切除 可作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗 效果优于全身治疗 也可作肝血流阻断术 或采用液氮冷冻或激光治疗肿瘤 在肿瘤不适于切除且无肝外转移的患者 也可考虑肝移植 9 2 化学治疗 常用药物为顺铂 阿霉素 替加氟等 全身化疗效果较差且副作用较大 采用肝动脉插管局部化疗能明显提高疗效 肝动脉栓塞化疗是肝癌非手术治疗中的首选方法 有较好疗效 方法是经皮穿刺股动脉 X线透视引导下将导管插至肝动脉及其分支后 注射抗癌药及栓塞剂 常用明胶海绵碎片和碘化油 使之发挥持久的抗癌作用 3 放射治疗 本病对放疗效果不佳 目前趋向用放射治合并化疗 10 4 其他治疗 中医治疗及免疫治疗 如用干扰素 白介素2 肿瘤坏死因子等 可起巩固和增强疗效的作用 另外 综合治疗即对中期肝癌采用肝动脉栓塞化疗 加上放疗 免疫治疗 使肿瘤缩小再进行手术切除 还有局部治疗 采用超声引导下进行 经皮肝穿刺将无水乙醇注射肿瘤中 使瘤细胞脱水 变性及凝固坏死达治疗目的 对较小肝癌有根治效果 尚有射频消融 微波凝固等方法 5 并发症治 疗肝癌结节破裂时 应手术结扎肝动脉 紧急肝动脉栓塞等治疗 合并感染者应及时给予抗生素 11 7 护理要点 1 心理支持 本病早期不易发现 一旦发现已属晚期 患者心理上常承受不了沉重打击 会产生悲观 绝望 了解患者的心态及所处的情绪阶段 帮助患者迅速进人接受期 即接受已患肝癌这一一事实 并乐观地对待疾病 实践证明 情绪乐观者疗效显著好于情绪悲观者 同时向患者家属说明给子患者精神 物质支持极其重要 2 饮食护理 提供高蛋白 高维生素饮食 恶心 呕吐患者饭前应给予口腔护理 以促进其食欲 进食少者可给予静脉补液 必要时静脉补充白蛋白等 12 3 肝动脉栓塞化疗术后护理 包括 禁食2 3天后从流食开始逐渐恢复饮食 由于术后肝缺血可影响蛋白质合成 应密切监测皿浆白蛋日 如低于25g L应输注白蛋白 在术后48小时内遵医嘱给予止痛药减轻腹痛 鼓励患者深呼吸 排痰 预防肺部感染 若患者出现腹痛加剧 持续高热 肝性脑病先兆症状如精神错乱 行为异常时 应向医生报告 4 疼痛的护理 肝癌晚期患者般疼痛较剧烈 护理人员除给予患者心理支持外 按医嘱给止痛药 并观察药物疗效 可鼓励患者采用其他非药物止痛方法进行止痛 如听音乐或回想以往一些美好的事物以转移注意力 13 5 病情监测 密切关注抗肿瘤治疗的疗效及病情的进展 如肝区疼痛 肝脏的大小变化 黄疸 发热和腹水是否存在 有无肝性脑病 上消化道出血 癌结节破裂等并发症 14 8 健康教育 1 护理人员应对患者及其家属进行有关肝癌居家自我护理方法 饮食 止痛 心理平衡等 及并发症预防进行细致指导 随时自我监测病情 如有异常情况出现 应马上就诊 2 积极宣传和普及肝癌的预防知识 如积极防治病毒性肝炎及肝硬化 注意饮食卫生 做好粮食保管 防霉去毒 保护水源 防止污染 对肝癌高发区定期进行普查及应用病毒性肝炎疫苗 乙型和丙型 预防肝炎等 15 二 肾盂肾炎 1 概述 肾盂肾炎是尿路感染中常见的临床类型 主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症 尿道炎和膀胱炎称为下尿路感染 而肾盂肾炎则称为上尿路感染 肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染 而下尿路感染往往可单独存在 肾盂肾炎临床上分为急性和慢性 多发于女性 女 男10 1 而育龄女性 女友婴和老年妇女患病率更高 慢性肾盂肾炎是尿毒症原因之一膀胱 黏膜 充血 渗出 出血 溃疡肾盂 充血 水肿 表面脓性分泌物 小脓包 16 二 病因 一 病因致病菌以大肠杆菌为最多见 约占70 以上 其次为变形杆菌 葡萄球菌 克雷白杆菌 粪链球菌 绿脓杆菌等感染 尿路器械检查后患者多见绿脓杆菌感染 17 1 上行感染 即细菌沿尿道上至膀胱 输尿管至肾脏 是最常见的感染途径 正常情况下 尿道口周围是由细菌寄生的 由于人体对细菌有自卫能力 故一般不引起感染 2 血行感染 较少见 多为体内感染灶的细菌侵入血循环到达肾脏 引起肾盂肾炎 3 淋巴管感染 更少见 多因盆腔 肠道炎症时 细菌经该淋巴管与肾周围淋巴管交通支进入肾脏 引发炎症 感染途径 18 发病机制 1 尿路完全或不全阻塞 尿液潴留 冲刷作用下降 损伤粘膜 2 膀胱三角区发育不良 膀胱功能紊乱等使膀胱输尿管返流 导致上行感染 3 糖尿病等患者全身抵抗力下降 常并发肾盂肾炎 4 局部血液或淋巴循环不畅 5 导尿 膀胱镜等医源性因素导致损伤粘膜或污染6 性别因素 女性尿道短 近肛门 阴道 易受污染 黄体酮使输尿管蠕动下降 妊娠压迫输尿管等都可引起肾盂肾炎 19 易感因素 1 尿路梗阻 如结石 肿瘤等使尿路不畅 尿流淤积处细菌大量繁殖引起细菌逆流到肾 造成感染 2 机体抵抗力降低 如糖尿病或长期应用糖皮质激素患者等 均可使抵抗力下降而易患本病 3 女性易感因素 女性尿道短 直而宽 括约肌力弱故易发生上行感染 4 泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏 如外伤 手术 导尿致粘膜损伤 使细菌进入深部组织而发病 如尿路使用器械检查 易将细菌带入尿道 膀胱 且导致尿路损伤 一次导尿后 尿路感染发生率为1 留置导尿管3天以上 尿路感染发生率超过90 20 临床表现 1 急性肾盂肾炎 起病急 畏寒 发热 体温可高达40 常伴有头痛 全身不适 疲乏无力 食欲减退等全身症状 泌尿系统表现有尿频 尿急 尿痛症状及下腹不适 可有腰痛 肾区叩痛 脊肋角有压痛 尿浑浊或血尿 轻症患者可无明显全身症状 仅有尿路刺激征及尿液改变 2 慢性肾盂肾炎 大多数由急性肾盂肾炎未彻底治愈反复发作引起 临床表现多不典型 病程长 迁延不愈 反复发作 急性发作时与急性肾盂肾炎相似 部分患者仅有低热 乏力 多次尿培养为细菌阳性 称为 无症状性菌尿 还有患者以高血压 轻度水肿为首发表现 少数就诊时已是尿毒症期 但平时五泌尿系统症状 3 并发症 多见严重急性肾盂肾炎 可有肾周围炎 肾脓肿 败血症等 21 有关检查 1尿常规 尿蛋白少量 尿沉渣白细胞 红细胞增多 其中以白细胞最常见 若见白细胞 或脓细胞 管型 对肾盂肾炎有助诊断 少数患者可有肉眼血尿 2血常规 急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高 慢性期血红蛋白可降低 3尿细菌定量培养 临床常用清洁中段尿作细菌培养 菌落计数 定量检查若尿菌量 10的5次方每毫升 称为真性菌尿 多为肾盂肾炎 4肾功能检查 慢性期可出现肾功能损害 肾浓缩功能减退 如夜尿多 肌酐清除率降低 血尿素氮 肌酐增高 5其他检查 1 线检查 腹部 线平片 观察肾脏大小 形态 位置 有无结石 造影 包括静脉肾盂造影 逆行肾盂造影等 协助明确有无肾盂 肾盏变形 缩窄 肾肿瘤等 一般用于慢性肾盂肾炎的检查 2 放射性核素检查 包括肾图 肾动态扫描 了解肾脏的分泌 排泄功能 大小 形态 有梗阻及肾功能 3 B型超声检查 可了解肾脏大小 形态 结构 22 诊断要点 1 急性肾盂肾炎 典型表现发热 全身不适 出现尿路刺激征 尿液有白细胞 尿培养为真性菌尿 诊断不难 2 慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈 尿培养为真性菌尿 病程达半年以上 结合有关检查如肾盂 肾盏变形 缩窄等改变可考虑本病 23 治疗要点 一 急性肾盂肾炎 1 一般治疗 休息 多饮水 勤排尿 保持每日尿量在2000 2500ml 碳酸氢钠1克 每日三次 以碱化尿液 减轻尿路刺激征 还可增强青霉素类 磺胺类 氨基糖苷类等抗生素疗效 2 抗菌药物治疗 再留取尿标本做尿常规 细菌检查之后 立即应用抗菌药物 1 磺胺类 复方磺胺甲基异恶唑1克 每日两次 口服 2 喹诺酮类 诺氟沙星0 2克 每日三次 环丙沙星0 25克 每日两次 氧氟沙星0 2克 每日两次 3 氨基糖苷类 庆大霉素哦 0 08 0 12克 每日两次 肌肉注射或静脉点滴 4 青霉素类 氨苄西林0 5克 每日三次 肌注 卡比西林1 2克 每日四次 肌注 5 头孢类 头孢唑啉1克 8小时一次 肌注 头孢噻肟 wo 2克 8小时一次 肌注 头孢他啶1 2克 每日两次 静点 上述用药一般疗程为10 14天 或至症状完全消失 尿检阴性后再用药3 5天 24 二 慢性肾盂肾炎 1 一般治疗 首要是寻找易感因素 并予以去除 如解除尿流不畅 尿路梗阻 纠正尿路畸形 提高机体免疫力等 2 抗菌药物治疗 选用敏感药物 不要用氨基糖苷类抗生素 多需两类药物联合应用 疗程2 4周 或轮换用药 每组用一个疗程 中间停药3 5天 共2 4个月 当慢性肾盂肾炎急性发作时 按急性肾盂肾炎治疗 另外 可采用中西医结合治疗 25 护理要点 1 休息 急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎急性发作期的第一周应卧床休息 非发作期一般也不宜从事重体力活动 2 饮食及饮水指导 急性期进食清淡并含丰富营养的食物 补充多种维生素 多饮水 勤排尿 一般每天饮水量要超过2000毫升 以增加尿量冲洗尿路中的细菌和炎症物质 减少炎症对膀胱和尿道的刺激 3 高热护理 体温高于39 时 需进行物理降温 体温下降不明显可遵医嘱药物降温 4 疼痛的护理 肾区疼痛为肾脏炎症所致 减轻疼痛的方法为卧床休息 采用双腿曲屈位 尽量不要站立或坐位 因为肾脏下移受到牵拉 会加重疼痛 缓解尿路刺激征最主要方法是多饮水 勤排尿 适当分散患者注意力 与患者聊天 听音乐也有一定效果 26 健康教育 一 心里指导 因本病易复发 疗程较长 病人易产生焦虑不安 急躁等心理 要耐心向病人解释 急性肾盂肾炎如能及时治疗 追踪检查 防止复发 90 以上可以痊愈 如延误治疗 用药不当 可致病情反复发作迁延不愈 故不能有急躁情绪 应保持良好心态 树立信心 愉悦接受和配合各种检查和治疗 二 饮食指导 1 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的饮食 不必限制纳盐 2 鼓励病人多饮水 每日摄取水量2500毫升以上 以增加尿量冲洗尿道 促进细菌和炎性物质的排除 三 休息 活动指导 急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作期均应卧床休息 直至症状消失 小便检查阴性 恢复期可适当活动 但要避免劳累 保证充足的休息和睡眠 四 出院指导 1 因逆行感染是最常见的感染途径 女性尿道短 且尿道口距肛门近 易被粪便感染 故要注意外阴清洁卫生 特别注意月经期妊娠期的卫生 如果发病与房事有关 可与房事后即排尿并口服一次抗菌药 有一定的预防价值 2 积极防治全身性疾病如 糖尿病 重症肝病 慢性肾病 晚期肿瘤等 解除尿路梗阻如 泌尿道结石 肿瘤 前列腺肥大 尿路狭窄等因素 27 3 本病治疗期间及停药后复查随访甚为重要 急性肾盂肾炎用药第3天和停药时 均应做尿常规和细菌培养 停药观察期间每周复查尿常规和细菌培养共1次 共2道3周停药后6周在复查一次 4 多饮水 勤排尿时最简便而有效的预防措施 在行侵入性检查后因多饮水并尊医嘱口服抗菌药 预防感染的发生 28 四糖尿病 概述 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖 简称血糖 水平增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷而引起 久病可引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织的慢性进行性病变 引起功能缺陷及衰竭 29 二 主要病理改变 一 胰岛病理 型与 型中病理变化不同 型中大多呈胰岛炎 胰岛数量和 细胞数大减 提示绝对性胰岛素缺乏 型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常 细胞多于正常 呈特殊染色 切片示 细胞颗粒减少 二 血管病变大 中动脉粥样硬化和继发于高血压的中 小动脉硬化 微血管病变 指微小动脉和微小静脉及其他之间的毛细血管和微血管网的病变 表现为微循环障碍 微血管瘤行成及微血管基底膜增厚 官腔变窄 管壁脆性增加 常见于视网膜 肾 神经等组织 30 三 病因和发病机制 糖尿病病因及发病机制十分复杂 目前尚未完全阐明 目前认为糖尿病是由多种原因引起 与遗传因素 环境因素和自身免疫有关 一 1型糖尿病主要以遗传性易感人群为背景的 由病毒感染所致的胰岛b细胞自身免疫反应引起的b细胞破坏和功能损害 导致胰岛素分泌绝对不足 31 四 临床表现 糖尿病是常见的疾病 它与人们的生活水平有很大的关系 现在生活水平提高了 涉取的食物营养含量越来越高高 含有大量热量 大量脂肪 大量蛋白质的食品被大量端上餐桌 30年前我国糖尿病的发病几率在0 7 左右 短短30年的时间 该病患病几率增长了15倍 此种状况不能不引起关注 从医学上讲 糖尿病的致病机理是由于胰岛素不能正常的分泌或者是胰岛素的作用不能正常的发挥 作为胰岛素的分泌器官胰腺发挥着至关重要的作用 如果患者长期血糖高会破坏全身的组织器官 尤其对眼睛 肾脏和神经系统的损害是非常大的 会引起技能机能衰竭和组织功能障碍 如果症状非常严重的话 就有可能引起失水 并伴有一些并发症 如高渗昏迷 如何识别是否患有糖尿病 该病的临床表现有哪些 糖尿病的临床表现分为四大类 下面进行逐一进行介绍 第一类是典型性症状 此类症状通常表现为人们传统讲的 三多一少 症状 三多中的第一多是多尿 患有糖尿病的患者尿液增多 排尿次数增加 对排尿的控制能力有所减弱 第二多是多饮 糖尿病患者除了多尿外还会有多饮的症状 经常会感到口渴 需要不停的补充水分 第三多是多食 患者会经常感到饥饿 需要补充实物来满足能量需求 一少指的是患者会不断消瘦 虽然患者饮食量在增加 但是还是会不断消瘦 32 第二类是指不典型性症状 此类糖尿病患者没有明显的症状 只是简单的表现为头昏 全是无力症状 有的患者甚至没有症状表现 此类患者在发病早期会出现低血糖症状 第三类是表现在急性并发症 患者在出现一些紧急情况下 或者叫做应激反应时病情会有所加重 在此情况下患者的食欲减退 出现恶心 呕吐等 甚至会有呼吸困难 昏迷等情况的发生 这类并发症对人体的伤害非常大 尤其要注意避免此类情况的发生 第四类是并发症 这些并发症是慢性的 如由糖尿病引起的视网膜病变 患者视力下降 二是由糖尿病引起的肾问题 有的会出现浮肿 甚至会出现蛋白尿等 三是由糖尿病引起的神经病变 会有感觉异常 麻木等现象出现 四是由糖尿病引起的具有感染性的 如皮肤疾病的感染 泌尿系统的感染等 糖尿病对人的影响非常大 能够很好的预防是关键 人们在日常生活中要避免三高食品 防止肥胖 经常锻炼 戒烟酒等 养成良好的行为生活习惯对糖尿病的预防起到很好的帮助 中老年人更要注意 定期到医院检查 在出现一些类似糖尿病的临床表现时要详细检查 做到早发现 早治疗 避免不必要的伤害 33 五 有关检查 1葡萄糖耐量试验 胰岛素 C肽释放试验 此项检查是糖尿病体检中最重要的一项 糖耐量试验是国际公认的糖尿病的诊断试验 是测定静脉空腹血糖及葡萄糖负荷后血糖 空腹血糖 7 0mmol L 餐后2小时血糖 11 1mmol L 可以诊断为糖尿病 在做糖耐量试验同时 可以采血测定胰岛素 C肽 了解胰腺B细胞在葡萄糖负荷下的最大分泌能力 可以协助判断胰腺B细胞的储备功能 尤其对治疗方法的选择有指导意义 34 2糖化血红蛋白 无论空腹还是餐后血糖 反映的均是某一时刻的血糖值 其结果会受到很多偶然因素的影响 血糖波动大的病人尤其如此 而糖化血红蛋白主要作为对过去2 3月内平均血糖控制水平的一种监测手段是目前国际公认的血糖控制水平是否达标的金标准 正常值为4 0 6 5 35 3空腹血糖检查 空腹血糖检查是糖尿病常规检查中最重要的项目之一 可以在医院进行抽血通过生化分析仪来检测静脉血糖 更常用的是家用血糖监测仪的试纸检测指血血糖 这两种方法都是通过葡萄糖氧化酶法反应来获得结果 具有一定的特异性 36 4 餐后2小时血糖检查 餐后2小时血糖测定也是诊断和监测糖尿病的另一种重要方法 临床上有不少病人 空腹血糖不高 但餐后2小时血糖明显增高 也可诊断为糖尿病 常规体检单纯检测空腹血糖几乎要漏诊50 的糖尿病患者 5 尿糖检查 直到自我血糖监测出现之前 尿糖的检查一直是每日评估糖尿病控制情况的主要方法 37 六 诊断要点 1 口渴 多饮 多尿症状鉴别 尿崩症 多尿明显 尿比重低 血糖正常 甲状腺功能亢进症 可伴有糖耐量减低 血糖升高 但有明显心慌 怕热 甲功检查 T3 T4升高 TSH下降 2 尿糖的鉴别 肾性糖尿 可见于肾小管酸中毒 肾病综合征 范可尼综合征 间质性肾炎等疾病 引起肾小管功能受损 肾糖阈降低 产生糖尿 但血糖在正常范围 妊娠期糖尿病 妊娠期间由于肾糖阈降低出现尿糖 血糖始终正常范围 分娩后尿糖消失 应激性糖尿 在急性感染 急性心肌梗塞 脑卒中等应及时发生一过性糖尿 一般不超过一周时间 3 高血糖疾病鉴别 库欣综合征 垂体生长激素瘤 嗜铬细胞瘤 胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高 多有原发疾病的症状和相应的激素改变 38 七 治疗要点 一 饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的基础 是贯穿糖尿病预防与治疗全过程的措施 饮食治疗的目的是在保证正常生命需求的前提下 纠正代谢紊乱 减轻胰岛 细二 运动运动疗法是糖尿病治疗方案中的重要组成部分 运动可以改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂 加强心血管系统的功能 控制体重 经常性的运动还有利于血糖的控制 减少降糖药物的用量 胞负荷 保持理想体重 预防并发症 39 三 药物治疗糖尿病药物治疗的目的就是希望通过药物的持续治疗 纠正代谢紊乱 控制血糖达到理想的目标 以防止急性并发症的发生 降低慢性并发症的风险 因此 就需要经常监测不同时段 如空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐后 临睡前 的血糖值 以便及时调整用药 达到最好的治疗效果 由于治疗是否达标是决定能否降低糖尿病并发症危险的关键所在 因此 定期复查上述各项指标就显得尤为重要 四 自我检测血糖等检查方法 40 八 护理 1 饮食护理严格按糖尿病饮食进餐 三餐热量分配 食物的选择 41 2 运动治疗的护理 1 要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼 2 采取的锻炼形式应为需氧活动 如步行 骑自行车 健身操及家务劳动等 3 作用及其预防 42 1 常见副作用 包括低血糖 高血糖和酮症 心血管意外和运动系统损伤 副作用的发生主要与活动强度 时间 活动前进餐时间 食品种类 活动前血糖水平及用药情况有关 2 副作用的预防 1型糖尿病人在活动前须少量补充额外食物或减少胰岛素用量 活动量不宜过大 时间不宜过长 以l5 30min为宜 此外 为避免活动时受伤 应注意活动时的环境 活动时最好随身携带甜点心及病情卡 以备急需 43 药物护理 1 口服降糖药物护理1 教育病人按时按剂量服药 不可随意增量或减量 2 观察药物的疗效及不良反应 通过观察血糖 糖化血红蛋白等评价药物疗效 口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应 44 胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应 胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生 低血糖多见于1型糖尿病病人 发生低血糖时 患者出现头昏 心悸 多汗 饥饿甚至昏迷 一旦发生 应及时检测血糖 并根据病情进食糖类食物或静脉推注50 葡萄糖 胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒 荨麻疹为主 为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良 应有计划地改换注射部位 45 预防感染 1 加强口腔护理 预防口腔感染 2 进行皮下注射时 严格无菌操作 防止伤口感染 3 预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染 4 足部护理 46 九 健康教育 饮食疗法 1 合理控制摄入总热量 2 平衡膳食 各种营养物质摄入均衡 3 称重饮食 定时定量进餐 4 少量多餐 每日3 6餐 运动疗法合理运动有助于控制血糖 减轻体重 增强胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗 改善血脂水平和心血管功能 有利于疾病预防和心理健康 47 药物疗法口服降糖药的常用种类 应注意用法 最大剂量 适应症 副作用 专科医生就诊确定 1 促泌剂类 磺脲类 非磺脲类 如诺和龙 2双胍类 二甲双胍3 胰岛素增敏剂 4 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 48 糖尿病监测 血糖 每1 2周至少七次 三餐前 三餐后两小时及睡前一次 必要时加测3AM血糖 糖化血红蛋白 每2 3个月1次 尿微量白蛋白 每3 6个月1次 感觉阈值测定 每6 12个月1次 体重 初诊必查 此后每3个月至少1次 尿常规 血压 初诊必查 此后即使正常 每3个月至少1次 血脂 血粘 每年至少1次 异常者3个月1次 肝功 肾功 心电图 眼底 根据病情 保持生活规律 49 思考题 糖尿病口服药物治疗的分类及其不良反应 胰岛素低血糖反应的表现及处理 答 1磺酰脲类 甲苯磺丁脲 甲糖宁 属于第一代磺酰脲类 临床用的较多的是第二代如格列本脲 优降糖 等 近年格列美脲 亚莫利 被称为第三代 建议从小剂量开始 早餐前半小时口服 根据血糖逐渐增加剂量 机量较大的时候改为早 晚餐前次口服 直至血糖控制良好 不良反应为低血糖 2双胍类能明显降低糖尿病病人的高血糖 高血脂 对正常人的血糖无影响 当胰岛功能完全丧失时 仍有降血糖作用 尤其适合肥胖伴有胰岛素抵抗或伴高血脂疾病病人 对磺酰脲类无效者也可使用 常有胃肠道反应 3 葡萄糖苷酶抑制药 适用于空腹血糖正常 餐后血糖升高的患者 明显缓解病人的饥饿感 对于改善