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心电图的基础知识 心电图的基础知识 目录 一 相关基础知识二 心电图的基本概念三 心电图产生的机理四 临床心电图五 几种常见疾病的心电图特征 一 基本概念 1 心电图 ECG 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 与体表采集到的心肌电位强度的有关因素 1 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正比关系2 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离 呈反比关系3 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导联上的投影愈小 电位愈弱 动态心电图 HOLTER 动态心电图就是用一记录器将心电图信号储存 将此记录器佩带在身 可连续24小时记录 然后将储存的心电信号回放 它的优点就是可以记录日常生活和工作状况下的心电变化 并可用电脑分析 动态心电图除对观察心律最为有用 另外亦可用来了解冠心病患者有无发生心肌缺血 此项检查是常规心电图检查的一种发展和补充 3 1心电监护 心电监护是监测心脏电活动的一种手段 普通心电图只能简单观察描记心电图当时短暂的心电活动情况 而心电监护则是通过显示屏连续观察监测心脏电活动情况的一种是无创的监测方法 可适时观察病情 提供可靠的有价值的心电活动指标 并指导实时处理 因此对于有心电活动异常的患者 如急性心肌梗死 各种心律失常等有重要使用价值 3 2心电监护 监护ECG并不能完全代替标准心电图机 目前监护的ECG波形一般还不能提供心电波形更细微的结构 而且两种仪器在测量电路中的带宽也不一样 心电监测分为心律 节律 监测和心率 速率 监测 所谓心律 是指心跳的规律性 即每一次心跳与下一次心跳的周期是否相等 所谓心率 是指心脏每分钟跳动的次数 心律和心率是两个完全不同的概念 危重病人ECG监测 是对心脏节律监测最有效的手段 通过监测 可发现心脏节律异常 各种心律紊乱 如房性 室性早搏 心肌供血情况 电解质紊乱等 二 心电图产生的机理 A 动作电位B 电偶 正极与负极 C 除极与复极D 心电向量 强度与方向 心肌细胞的除极与复极 心肌细胞的动作电位与心电图 三 临床心电图 1 导联体系在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法 标准十二导联系统 肢体导联系统 反映心脏矢状面情况双极肢体导联 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 反映心脏水平面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 肢体导联系统 反映矢状面情况 肢体导联的导联轴与六轴系统 与其六轴关系肢体导联的导联轴 胸前导联 反映水平面情况 胸前导联 电路连接方式 胸前导联电路连接方式 心脏特殊传导系统示意图 关于心率 电压的心电图计算 国内一般采用25mm s的纸速 使每毫米横向间距相当于0 04s 即40ms 可成倍提高至50mm s或100mm s 在心电图上可以测出心率 即每分钟内的心动周期数 可根据60 s 除以每一心动周期的时距 s 可取P P或R R间距 计算出来 心率估算法 一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507 540心率 300 大格数 6000 小格数 正常心电轴与其偏移 关于心电轴 一 临床工作中很少测量P波和T波的电轴 而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关 一般采用与额面心电向量图相同的坐标 并规定I导联左 正 侧端为0 右 负 侧端为 180 循0 的顺钟向的角度为正 逆钟向者为负 正常心电图的额面平均心电轴对向左下 电轴的正常值在 30 90度 30 90度电轴左偏 90 180电轴右偏 90 180度电轴不确定 关于心电轴 二 检测方法通常可根据肢体I III导联QRS波群的主波方向 以估测心电轴的大致方位 1 目测法 见下表 关于心电轴 三 2 作图法 略 3 查表法 按I III导联正负波幅值代数和的二个数值 从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴 心电图各波及意义 心电图P 由Q R S T波组成 P波 Pwave 反映左右心房去极化产生的电位变化QRS波 QRScomplex 代表左右两心室去极化的电位变化T波 Twave 代表左右两心室复极过程的电位变化心电图中以下几个时程比较重要 PR间期 指从P波起点到QRS波起点之间的时程 代表兴奋从心房传至心室所需的时间 QT间期 指从QRS波起点到T波终点的时程 代表心室开始兴奋去极化到完全复极所需的时间 ST段 指从QRS波群终了到T波起点之间的线段 偏离表示心肌损伤 缺血 急性心梗等 常规心电图的波形组成 关于心电图伪差 肌干扰基线震荡肢体动作交流电干扰电话铃响脱线电极板松脱 认识窦性心律 P波 任何不符合窦性心律的心电图都是异常心电图 窦性P波主要特征 最主要的特征是方向方向 I II aVF直立 V4 V6直立 aVR倒置振幅 肢体导联小于0 25mv 胸导联小于0 2mv宽度 0 06 0 12s P R间期 0 12 0 20s 不超过0 22s 关于QRS波群 1 时间 0 06 0 10s 最宽不超过0 11s 2 波形和振幅 V1 V6R波逐渐升高 S波逐渐变小 V1 V5的R S比值逐渐增加V1的R S 1 V5的R S 1 V1的R波不超过1 0mv V5的R波不超过2 5mv aVR的QRS主波向下 R波 0 5mv 标准肢体导联I的R波小于1 5mv aVL的R波小于1 2mv aVF的R波小于2 0mv 肢体导联各QRS波正向与负向波绝对值相加不小于0 5mv 胸导联不小于0 8mv 3 Q波 振幅 同导联R波的1 4 时距 0 04s V1导联不应有q波 可为QS型 J点 ST段 T波及U波 J点 QRS波群的终末与ST段起始的交接点ST段 下移 不超过0 05mv上移 V1 V2导联不超过0 3mv V3导联不超过0 5mv V4 V6导联不超过0 1mvT波 1 方向 多与QRS主波方向一致 但若V1的T波向上 则V2 V6导联就不应向下 V1 V5的T波应该逐渐增加 2 振幅 不低于同导联R波的1 10QT间期 心率60 100bpm时 QT间期的正常范围为0 32 0 44s QTc不超过0 44s U波 明显增高常见于血钾过低 房室增大 一 右房增大心电图表现为P波尖而高耸 其振幅 0 25mV P波的宽度并不增加 在II III aVF导联表现最突出 称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 右心房肥大 二 左房肥大 心电图表现为P波增宽 0 11s 常呈双峰型 双峰间期 0 04s 以在V1导联上最为显著 典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 P波幅度改变在I II aVL导联明显 V1的P波终末部的负向波变深 Ptf超过 0 04mm s 左心房肥大 三 左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大 又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 双侧心房扩大 四 左室肥大 心电图诊断标准为 一 左室高电压的表现 1 V5或V6的R波 2 5mV 或V5的R波 V1的S波 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 导联的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV 或 导联 波 III导联S波 2 5mV 左心室肥大 五 右室肥大 心电图特征为 1 V1 或V3R 导联R S 1 2 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重症可 1 2mV 3 电轴右偏 额面平均电轴 90 重症可 110 4 aVR导联R S或R q 1 或R 0 5mV 5 少数病例可见V1导联呈QS qR型 除外心肌梗塞 6 ST T改变 右胸前导联 如V1 T波双向 倒置 ST段压低 符合上述阳性指标越多 以及超出正常范围越大者 诊断的可靠性亦越大 右心室肥大及心肌劳损 六 左室 右室双侧心室肥大 当左 右心室均发生肥大时 有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图 以致难以显示心室肥大 或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在 但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大 右室及左室双侧心室肥大 心肌缺血与ST T改变 一 心内膜下心肌缺血此时 缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟 导致出现与QRS主波方向一致的高大T波 二 心外膜下心肌缺血此时 可引起心肌复极顺序的逆转 即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后 于是即出现与正常方向相反的T波 三 ST段的异常改变在心电图上典型的缺血型ST改变 往往表现为ST呈水平和下垂形下移 0 1mv 下移的ST段与R波的夹角 90 ST T改变的临床意义 一 典型心绞痛心电图出现短暂性ST段下移 T波低平 双向或倒置 二 变异性心绞痛心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波 三 慢性冠状动脉供血不足心电图表现与典型心绞痛相似 一般变化较轻 四 判断运动试验的阳性结果时 心电图出现缺血型ST段下移的意义 较T波改变的意义更为重要 五 心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST T改变 是由于心肌除极时间延长 与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致 通常称为继发性ST T改变 心肌梗死基本图形 一 缺血性 改变若缺血发生于心内膜面 T波呈对称性 高而直立 若发生于心外膜面 使外膜面复极延迟晚于内膜面 复极程序反常 就出现对称性T波倒置 若电极置于前壁 而缺血发生于对侧 即后壁 则其图形变化类似前壁内膜面缺血 即出现对称性高而直立的T波 二 损伤性 改变1 缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 就会出现 损伤性 图形改变 主要表现为S T段偏移 2 内膜面或对侧心肌损伤时S T段平直压低 外膜面心肌损伤时S T段抬高 明显抬高可形成单相曲线 一般地说 损伤不会持久 要么恢复 要么进一步发生坏死 三 坏死性 改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流 所以心电图主要表现 异常Q波 坏死型Q波 病理性Q波 即Q波增宽 0 04s 加深 同一导联1 4R波 急性心肌梗死的图形演变及分期 一 急性心肌梗死除了具有特征性图形改变外 它的图形演变也具有一定的特异性 因此随访观察心电图演变对诊断更有意义 发生急性透壁性心肌梗死时 如果观察及时 可以见到早期 也称超急性期或梗死前期 急性期 近期 也称亚急性期 和陈旧期 愈合期 的典型演变过程 急性心肌梗死的图形演变及分期 二 一 早期 见于急性心肌梗死的很早期 数分钟或数小时 发生心肌缺血和损伤的心电图改变 表现为巨大高耸的T波或ST段呈直立型升高 二 急性期 是一个发展过程 见于梗死后数小时或数日 持续数周 从ST段弓背向上抬高呈单向曲线 出现坏死型Q波 至ST段恢复到等电线 T波倒置 三 近期 见于梗死后数周至数月 数天至数周 表现为病理性Q波 T波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足 四 陈旧期 常出现在急性心肌梗死3 6个月之后或更久 心电图仅残留病理性Q波 如为小面积的心肌梗死 可不遗留病理性Q波 急性心肌梗塞的图形演变 心律失常分类 窦性心动过速 窦性P波心率 100次 分P R间期 0 12秒 窦性心动过缓 窦性P波心率 60次 分P R间期 0 12秒常伴窦性心律不齐 窦性静止1 亦称窦性停搏 在规律的窦性心律中 有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因 在一段时间内停止发放冲动 2 心电图上在规则的P P间隔中突然没有P波 而且所失去的P波之前与之后的P P间隔与正常P P间隔不成倍数关系 3 窦性静止后常出现逸搏 窦性静止 常见的心电图表现有 1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 分 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞 3 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作 故亦称为心动过缓过速综合症 4 如病变同时波及房室交界区 则窦性静止时 可不出现交界性逸搏 或同时出现房室结区传导障碍 此即称为双结病变 病态窦房结综合症 SSS 房性期前收缩 P波提前出现 且形态与窦P不同QRS波一般不变形P R 0 12s代偿间歇常不完全 房性期前收缩 部分早搏P波之后无QRS波 且与前面的T波相融合而不易辨认 称为房性早搏未下传 P R可以延长 P 波所引起的QRS波有时也会增宽变形 称房性早搏伴室内差异性传导 房性早搏伴室内差异性传导 室性期前收缩 提前出现QRS波群及T波 其前无P波 提前出现的QRS波群呈宽大畸形 时间为 0 12s 并有继发性T波改变 T波方向与QRS波的主波方向相反 室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺 即期前的QRS波群前后两个R R间隔之和等于两个正常的R R间隔 房室 交界性早搏1 QRS波与窦性者相同或略有变异 2 交界区的激动也能同时逆行上传达心房 产生一个逆行P 波 II III aVF的P 直立 P 波可以出现在QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12s R P 0 20s 4 交界性早搏往往有完全性代偿间歇 房室交界性早搏呈三联心律 阵发性室上性心动过速 PSVT 1 理应分为房性与交界区性 但因P 波常不易明辩 故将两者统称之为室上性 2 心电图表现为 QRS波与窦性者相同 仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形 频率范围为150 240次 分 绝对匀齐 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 连续3个或以上室性期前收缩称为室性心动过速心室率140 200次 分 基本匀齐QRS波宽大畸形 并有继发性ST T改变遇合适机会时可发生心室夺获有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位 阵发性室性心动过速 非阵发性心动过速1 实际上是加速了的房性 交界性或室性自主心律 2 其频率比窦性心律快 比阵发性心动过速慢 3 交界性的频率为70 130次 分 室性的频率为60 100次 分 4 一般没有阵发性发作与终止的特点 但也不尽然 尖端扭转型室性心动过速1 是较为严重的一种室性心律失常 2 发作时呈室性心动过速特征 只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 3 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 翻向对侧 尖端扭转性室速 心房扑动 房扑 心电图特点 1 无正常P波 代之连续的大锯齿状F波 扑动波 2 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 频率为250 350次 分 大多不能全部下传 而以2 1或1 1下传 3 心室律规则 心房扑动 呈2 1下传 心房颤动 房颤 心电图特点 1 各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 心房f波的频率为350 600次 分 2 心室律绝对不规则 3 QRS波一般不增宽 若是前一个R R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处 出现一个增宽变形的QRS波 是房颤伴有室内差异传导 心房颤动 房颤 1 P波 各导联P波消失 代之以形态和振幅不一致 间距不规则的f波2 f波的频率一般350 600bpm之间3 QRS波 RR间距不等 QRS波幅变化较大但其形态大致相同4 RR间距不等 心室扑动与颤动 室扑 室颤 1 室扑的心电图特点是无正常QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率达200 250次分 心脏失去排血功能 2 室扑常不能持久 不是很快恢复 便会转为室颤而死亡 往往是心脏停跳前的短暂征象 心电图上QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 频率达200 500次分 室颤 心室扑动与颤动 传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 就阻滞程度可分为I度 传导延缓 II度 部分激动发生漏搏 III度 传导完全中断 就变化过程 可分为永久性 暂时性 交替性及渐进性 窦房传导阻滞1 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位 故I度窦房阻滞不能观察到 III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别 2 只有II度窦房阻滞出现心房 心室漏搏间歇 这一长间歇恰等于正常窦性P P的倍数 此称MorbizII型 较易诊断 II度窦房传导阻滞 I度房室传导阻滞 主要表现为P R间期延长 在成人若P R 0 21s 则可诊断为I度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 P R间期大于 0 22秒P R间期虽正常 但较过去延长0 04秒P波均能下传 I度房室传导阻滞 P R间期0 27s II度I型AVB II度I型 亦称MorbizI型房室传导阻滞 表现为P波规律地出现 P R间期逐渐延长 通常每次的绝对增加数多是递减的 直至一个P波后脱漏一个QRS波群 漏搏后传导阻滞得到一定恢复 P R间期又趋缩短 之后又复逐渐延长 如此周而复始地出现 称为文氏现象 二度一型房室传导阻滞 P R间期逐渐延长 直至心室脱漏 周而复始 R R进行性缩短 长R R 短R R的两倍 II度房室传导阻滞 I型 II度II型 又称MorbizII型 表现为P R间期恒定 正常或延长 部分P波后无QRS波群 II度房室传导阻滞 II型 高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者 称高度房室传导阻滞 例如3 1 4 1房室传导阻滞等 三度房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞 P波与QRS波毫无相关性 各保持自身的节律 房率高于室率 常伴有交界性 多见 或室性逸搏 心房颤动时 如果心室律慢而绝对规则 也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 束支与分支传导阻滞 可根据QRS波群的时限是否大于0 12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞 右束支传导阻滞 RBBB 右束支细长 由单侧冠状动脉分支供血 故传导阻滞多见 心电图表示如下 1 QRS波群时限 0 12s 2 QRS波前半部接近正常 后半部在多数导联 如I II aVL aVF V4 V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限 0 04s aVR导联呈QR型 其R波宽而有切迹 最有特征性变化的是V1导联 呈rsR 型的M波形 3 V1 2导联ST段轻度压低 T波倒置 完全性右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 LBBB 左束支粗而短 由双侧冠状动脉分支供血 不易发生传导阻滞 如有发生 多为器质性病变所致 心电图表现 1 QRS时限 0 12s 2 I V5 V6导联q波减小或消失 V1 2导联常呈QS形 或有一极小r波 主波 R或S波 增宽 顶峰粗纯或有切迹 后支较前支为迟缓 I V5 6导联常无S波 心电轴有不同程度的左偏趋势 3 ST T方向与QRS主波方向相反 完全性左束支传导阻滞 预激综合征 A型 A型 向量对向左前 使胸前导联心电图均呈R型 常以V3R为最高 波均向上 V1V2V3V4V5V6 aVRaVLaVF 预激综合征 B型 B型 向量对向左后 V1导联 波向下 R波消失或减少 S波加深 V5 V6导联 波向上 QRS波以R波为主 V1V2V6 预激综合征 WPWsyndrome C型 向量对向右前 V1 V2导联的 波及主波均向上 V5 V6导联相反 预激综合征多见于健康人 除少数发生顽固的室上速之外 一般预后良好 但预激综合征的图形改变 与束支传导阻滞和心肌梗死相似 两者可相互混淆 应予重视 阵发性室上速伴预激前传型 适时房性早搏沿正常径路前传 旁