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成都市排放污染物季度申报表单位编码： （监察机构填写） 二 年 月至 月单位全称（盖章）： 所属行业： 开户银行： 单位地址： 邮政编码： 开户名称： 法人代表/负责人： 联系人： 电话号码： 开户账号： 废水排放口名称及编号生产经营天数（天）第一月第二月第三月填表说明新鲜用水量（吨）重复用水量（吨）废水排放量（吨）污染物名称排放浓度（mg/L）排放量（Kg）1. 申报季度划分：1季度 1月- 3月2季度 4月- 6月3季度 7月- 9月4季度 10月-12月2. 有两个或两个以上排放口的应加页填报3. 必须随表附送每月缴纳自来水、地下水、地表水等原始水费单据复印件；4. 有重复用水的应附送文字说明及相关重复用水设备技术参数说明书复印件，否则不予采纳；5. 填报污染物浓度及排放量数据的，应随表附送监测报告复印件；第一月第一月第一月第二月第二月第二月第三月第三月第三月小计小计小计排放去向 3-1噪声噪声设备名称噪声源准确位置噪声排放强度（dB A）功能区类别填报说明1 噪声源准确位置指申报单位噪声源所在的车间、工段或部门等工作、使用场所。2 填报噪声排放强度的，应随表附送噪声监测报告复印件；3 功能区类别应以声源所在地执行的区域环境噪声类别为准；也可参考噪声监测报告中指明的功能区类别；昼间06:00-22:00昼间工作天数夜间22:00-06:00夜间工作天数第一月第二月第三月固废危废固体废物/危险废物名称季产生量（吨）季综合利用量（吨）季排放量（吨）处置量（吨）贮存量（吨）填报说明1 处置量指申报单位利用焚烧、热解、填埋等方法处置的固体废物量。2 贮存量是指以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量；3 必须随表附送危险废物转移联单和固体废物处置合同、协议复印件；符合标准处置量不符合标准处置量其中运往集中处置厂量符合标准贮存量不符合标准贮存量 3-2排气筒名称： 排放口编号： 排气筒高度（m）： 排放口位置： 废气排放规律： 净化设备名称及型号： 废气废气类型燃料名称耗量（吨）设备名称及型号月排气量（M3）污染物名称排放浓度(mg/M3)排放速率（Kg/h）排放量（吨）填报说明1 按照排放废气类型，在燃烧废气或工艺废气后“”内划“”；2 工艺废气不填写“燃料名称”及“燃料耗量”；3 有两个或两个以上废气排放口的应加页填写；4 填报污染物浓度及排放量数据的，应随表附送废气监测报告复印件；燃烧废气工艺废气
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