调脂治疗对慢性肾脏病患者尿蛋白排泄的影响.doc

调脂治疗对慢性肾脏病患者尿蛋白排泄的影响湖北省中医院肾内科 430061邹新蓉 王小琴脂质代谢紊乱既是慢性肾脏病（CKD）的并发症，又是促使CKD进展的重要因素，已有研究证实他汀类药物可减少CKD特别是晚期肾脏病（ESRD）患者的心血管事件1，因此，对血脂增高的患者必须进行调脂治疗。但血脂无明显增高的患者行调脂治疗是否对CKD具有保护作用尚不可知。本研究旨在观察调脂治疗对CKD患者尿蛋白排泄和肾功能的影响，以探讨他汀类药物在CKD防治中的应用范围。 资料与方法一、研究对象和方法选择78例CKD患者，病例均来源于湖北省中医院2006年12月至2008年3月确诊为CKD患者，肾功能分期为代偿期，男性38例，女性40例，年龄1465岁，平均年龄37.24岁。肾病综合征表现者26例，非肾病综合征表现者52例，包括慢性肾小球肾炎28例、IgA肾病14例，过敏性紫癜性肾炎10例。所有患者均予常规治疗，包括降压、抗凝、ACEI或ARB类药物。26例肾病综合征患者中12例予单纯强的松，9例为强的松加用环磷酰胺，4例为强的松加用火把花根片，1例为骁悉治疗。血脂增高者32例为A组，均接受调脂治疗。血脂正常者46例， 22例接受调脂治疗为B组， 24例不予调脂治疗为C组。调脂治疗药物辛伐他汀（舒降之，杭州默沙东制药有限公司），10-40mg/天，晚间顿服，无效者加用非诺贝特（利必非，上海爱的发制药有限公司），0.25g/天，所有患者随访期均为一年。二、检测项目分别于治疗前、随访半年、随访一年常规检测三组患者的血胆固醇、甘油三脂、血浆白蛋白、尿素氮、血肌酐、血尿酸，测24小时尿蛋白定量（24hupq）、尿微量蛋白(尿ALB)、尿2微球蛋白（2MG）、尿乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）。三、统计学处理数据采用SPSS11.0统计软件进行分析处理，计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验。P0.05为有统计学差异。结果1调脂治疗前、随访半年、随访一年A组患者主要检测指标变化 A组患者在常规治疗加用调脂治疗后半年、一年分别与治疗前相比，24小时尿蛋白定量下降（P0.05），尿ALB排泄水平下降（P0.05），尿2MG水平下降（P0.05），尿NAG水平下降（P0.05）。见表1表1 A组治疗前后24hupq 、尿ALB、尿2MG、尿NAG变化（s）A组（32例）24hupq(g/24h)尿ALB（mg/24h）尿2MG（mg/l）尿NAG（iu/l）治疗前3.580.38178.0956.320.4970.16335.087.26随访半年0.950.33106.4245.570.3870.14518.746.81随访一年0.450.2779.4652.450.3230.10616.957.21注：与A组治疗前相比， P0.05。2 B组和C组24小时尿蛋白定量、尿白蛋白、尿2MG、尿NAG的变化46例血脂正常的B组和C组，两组患者治疗前各项指标均无显著性差异（P0.05），调脂组在随访半年、一年时24小时尿蛋白定量无明显变化（P0.05），但尿ALB排泄水平在随访半年、一年时有明显下降，与C组同时间点相比较有显著性差异（P0.05），尿2MG在随访半年、一年时有明显下降，与C组同时间点相比较有显著性差异（P0.05），尿NAG在随访半年、一年时也有明显下降，与C组同时间点相比较有显著性差异（P0.05）。见表2表2 B、C组治疗前后24hupq 、尿ALB、尿2MG、尿NAG变化（s）组别 例数观察时间24hupq(g/24h)尿ALB（mg/24h）尿2MG（mg/l）尿NAG （iu/l）B组 22治疗前2.690.47136.1242.570.4860.13228.157.16随访半年2.370.5291.4535.620.3190.12512.956.32随访一年1.980.4860.9833.740.2670.13211.745.36C组 24治疗前2.710.42135.7843.150.4750.14027.936.98随访半年2.180.45118.5441.060.4130.12817.866.21随访一年1.920.49109.5138.650.4090.12821.055.73注：与B组治疗前相比， P0.05; 与C组同时间点相比较，P0.05。讨论胆固醇和甘油三酯是脂蛋白的核心部分，脂质肾损伤的机制包括肾小球损伤和肾小管间质的损伤。脂质与肾小球上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞表面的脂蛋白受体结合在肾小球内沉积，可直接刺激系膜细胞造成损伤，使系膜细胞增殖，细胞因子和生长因子（TGF-,PDGF，MCSF，MCP-1，EF-1）合成增加，细胞外主要基质成分合成增加；脂蛋白与内皮细胞受体结合直接介导内皮细胞损伤，同时激活凝血系统和抑制纤溶系统，导致纤维蛋白沉积和血栓形成；脂蛋白还与肾小球上皮细胞膜上受体结合而沉积进一步介导肾小球硬化。此外，LDL或HDL均能刺激肾小管上皮细胞增殖，近端小管上皮合成TGF-、IL-6增多等，介导小管上皮细胞活化，直接参与小管间质纤维化病程2。高脂血症的肾损害机制虽尚未完全明确，但近十余年的动物实验及临床研究均显示，肾脏病中针对高脂血症的药物调脂对肾结构和功能都有保护作用，如增加肌酐清除率，减少尿蛋白排泄，系膜细胞增殖、细胞外基质聚积减轻，肾内脂质沉积减少，肾小球硬化指数和肾间质纤维化指数下降等。本研究A组病例中，经辛伐他汀治疗，随访半年、一年24hupq、尿2MG、UAER、尿NAG均较治疗前明显下降（P0.05），由此可知针对高脂血症的调脂治疗能降低CKD患者尿蛋白排泄，减轻肾小球和小管间质的损伤，抑制和延缓CKD病程进展。本研究B组患者无明显血脂增高，经辛伐他汀治疗后与C组相比较，随访半年、一年尿2MG、尿ALB排泄水平、尿NAG均有显著性差异（P0.05），证实辛伐他汀对血脂不高的CKD患者亦具有肾保护作用。研究显示他汀类药物对肾脏非降脂保护作用机制包括：影响肾小球系膜细胞、内皮细胞、足细胞、小管上皮的增殖凋亡及分泌功能，辛伐他汀和洛伐他汀具有浓度依赖性抑制系膜细胞增殖，同时减少结缔组织纤维生成蛋白（CTGF）表达3，辛伐他汀可促进足细胞nephrin的合成，并抑制nephrin的重新分布及脱落，从而减轻氧化的oxLDL诱导的肾脏足细胞的凋亡并减少nephrin的丢失4；减少细胞外基质的积聚，可能通过下调PAI-1来增加基质的降解；抑制肾脏炎症细胞浸润及炎症反应，肾脏缺血再灌注损伤的动物模型研究中发现辛伐他汀预处理可改善损伤肾的GFR及PHA清除率，抑制单核巨噬细胞浸润及下调粘附分子VCAM-1、ICAM-1、MCP-1、NF-B的表达5；他汀类药物还具有免疫调节抗排斥及抗骨质疏松等作用。本研究中CKD患者尿蛋白排泄水平的变化表明，通过多种作用机制，辛伐他汀不仅使高脂血症患者尿蛋白排泄减少，而且使非高脂血症患者尿蛋白排泄水平下降，具有独立于降脂的肾脏保护作用，能延缓肾小球硬化和肾间质纤维化，阻缓CKD进程。参考文献1.Seliger SL,Weiss NS,Gillen DL,et al.HMG-CoA reductase inhibitors are associated with reduced mortality in ESRD patients.Kidney Int,2002,61(1):297-304.2.李惊子.高脂血症的肾脏损害. 见郑法雷，章友康，陈香美，谌贻璞等主编.肾脏病临床与进展.第1版.北京：人民军医出版社，2005：489-492.3.Heusinger-Ribeiro J,Fischer B,Goppelt-Struebe M,et al.Differential effects simvastatin on messangial cells.kidney Int,2004,66(1):187-195.4.Bussolati B,Dergibus MC, Fonsato V,et al.Statins prevent oxidized LDL-induced injury of glomerular podocytes by activating the phosphatidylinositol 3-kinase/AKT-signaling pathway.J Am Soc Nephrol,2005,16(7):1936-1947.5.Gueler F,Rong S,Park JK,et al.Postischemic Acute Renal Failure Is Reduced by Short-Term Statin Treatment in a Rat Model.J Am Soc Nephrol,2002,13(9):2288-2298.调脂治疗对慢性肾脏病患者尿蛋白排泄的影响湖北省中医院肾内科 430061邹新蓉 王小琴 目的 脂质代谢紊乱既是慢性肾脏病（CKD）的并发症，又是促使CKD进展的重要因素，对血脂增高的患者必须进行调脂治疗，但血脂无明显增高的患者行调脂治疗是否对CKD具有保护作用。本研究旨在观察调脂治疗对CKD患者尿蛋白排泄和肾功能的影响。 方法 选择78例确诊为CKD患者，肾功能分期为代偿期，男性38例，女性40例，年龄1465岁，平均年龄37.24岁。肾病综合征表现者26例，非肾病综合征表现者52例，包括慢性肾小球肾炎28例、IgA肾病14例，过敏性紫癜性肾炎10例。所有患者均予常规治疗(包括免疫抑制剂、降压、抗凝、ACEI或ARB类药物等)。血脂增高者32例，均接受调脂治疗。血脂正常者46例，22例接受调脂治疗，24例不予调脂治疗。调脂治疗药物辛伐他汀，无效者加用贝特类，所有患者随访期均为一年。随访检测项目血胆固醇、甘油三脂、血浆白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、24小时尿蛋白定量、尿2微球蛋白、尿微量蛋白、尿乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）。 结果 132例血脂增高患者治疗前与治疗后相比较24小时尿蛋白定量下降（P0.05），尿ALB排泄水平下降（P0.05），尿2MG水平下降（P0.05），尿NAG水平下降（P0.05）。246例血脂正常的患者中，调脂组和未调脂组24小时尿蛋白定量、尿ALB、尿2MG、尿NAG的变化：两组患者治疗前各项指标均无显著性差异（P0.05），调脂组在随访半年、一年时24小时尿蛋白定量无明显变化（P0.05），但尿A