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附表1：甘肃省医师多点执业新增执业地点申请表医师姓名性 别民族照片医学学历所学专业身份证号码出生年月医师资格证书编码2年内医师定期考核结果专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）专业技术职务任职资格发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期执业类别执业范围拟增加的执业地点拟执业范围申请在拟增加执业地点的执业时段年 月 日至 年 月 日五年内是否发生负主要责任的医疗事故是 否其他需说明的情况 医师本人手写签名签名：填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写第一执业地点医疗机构意见：（公 章）负责人： 年 月 日拟增加的执业地点医疗机构意见： （公 章）负责人： 年 月 日拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：（公 章）负责人： 年 月 日第一执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章）负责人： 年 月 日注：1.执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。2.本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。00VF8auXdUg0yJW4PE7mhnz16=Z=4GEuTiFF?r;KVD0jehSyqGlR11N4H1s=gsaEQx1bu6yy=a:QnsPI7MLxOxAabJh8TC53zA9AikC70dOFpDi90ulsC3tD=3ppXIP0JxjSm_OVrRLO1K
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