护理质量标准.doc

无锡市人民医院 医院护理质量管理标准目录一、护理部管理质量标准二、病房护理管理质量标准（一）普通病房管理质量标准（二）抢救室管理质量标准（三）换药室管理质量标准（四）治疗室管理质量标准（五）监护室管理质量标准三、护理工作质量标准（一）分级护理质量标准（二）晨晚间护理质量标准（三）重症护理质量标准（四）消毒隔离质量标准（五）护理文件书写质量标准（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）四、其他科室管理质量标准（一）门诊科室护理管理质量标准（二）急诊室护理管理质量标准（三）手术室管理质量标准（四）供应室管理质量标准2009年7月15日修订无锡市人民医院医院护理质量管理标准一、护理部管理质量标准1、领导体制健全，实行院长领导下的护理部主任负责制。2、有全年、季度工作计划，并组织实施，定期总结。3、护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制，并贯彻执行。4、有全院护理工作质量考核标准，并定期或不定期检查，检查记录完整。5、有护理人员培养和继续教育计划，并贯彻执行。建立各类护理人员业务技术档案。6、有护理科研工作，定期举行护理学术或论文交流会。7、护理管理信息系统完善，统计报表完整。二、临床护理管理质量标准（一）普通病房管理质量标准1、病房整洁、安静、舒适、安全。2、病房工作实行规范化管理，病房工作规范化、物品放置规格化、技术操作常规化。3、护理人员遵守病房工作制度，不擅离职守。4、床单位整洁。床头柜上物品放置不影响整齐美观。床上无积物。5、传呼系统完好，病人使用方便。6、各种护理标记齐全，全院统一。7、有全院统一的护理盘、治疗盘，盘内用物齐全。8、新病人入院在病情允许情况下做好个人清洁卫生和更衣工作。及时做好入院介绍并有书面材料。新入院病人当日供应饮食。9、定期进行卫生宣教，有专科卫生宣教材料。10、病人出院前做好出院指导，出院或死亡床单位进行终末处理。（二）抢救室管理质量标准1、 病情需抢救者，入抢救室。2、室内备有氧气、吸引器、心电图机、电源插座等各种急救器械；各专科备有相关急救器械，如：呼吸机、除颤起搏器、三腔管等及各种急救治疗包，并定点、定位、使用方便。完好率百分之百。3、急救车内物品齐全，有急救药品、各种注射用物、开口器、舌钳、手电筒、血压计、听诊器、纱布、消毒用品等。4、急救药品放置有序，护士知晓病房主要急救药品的名称、剂型、剂量等。5、抢救室各种用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定时维修。6、医务人员必须熟练掌握各项抢救规程，熟悉急救器材、药品的使用。抢救病人时必须分秒必争，忙而不乱。7、严密观察病情，做好记录，以准确的时间、剂量、方法为病人进行各项治疗。（三）换药室管理质量标准1、 布局合理，严格区分清洁区、污染区。室内定期消毒，空气细菌监测符合要求。2、 器械、敷料、外用药等配备齐全，保证及时供应。有每日及周期消毒制度。3、 各种药品放置有序，标签清楚。剧毒药专人专柜管理。4、 换药台（车）物品排列整齐、适用。无菌区、有菌区严格分开。5、 严格实行无菌技术操作，无交叉感染。6、 严格做好污物处理和器械消毒隔离工作。7、 换药室设专人负责管理。（四）治疗室管理质量标准1、 布局合理，严格区分无菌区、清洁区与污染区。2、 陈设整洁，专柜放置。非治疗用品不进入治疗室。3、 小药柜药品摆放有序，瓶签清楚，内服药与外用药分开放置。有定期清点、交接班制度，帐物相符。剧麻药专人专柜管理。4、 有每日及周期消毒制度，空气细菌检测符合要求。5、 医务人员进治疗室，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。严格无菌技术，各项操作正规。6、 合理使用冰箱，冰箱内物品放置有序，无私人物品。（五）监护室管理质量标准1、监护室护理人员应系正规护校毕业，有一定基础理论知识并经有关专业培训，护士素质优良，能胜任监护及抢救工作。2、 护士（师）与床位比不少于1：1。3、观察病情细致、准确，熟练进行各项检测，对检测项目能做出口头或书面的正确报告。能及时发现异常病情变化，采取相应措施，并及时报告医生。4、抢救技术娴熟，能独立进行心肺复苏。5、熟悉各种仪器性能及熟练掌握使用方法，能排除一般故障。6、熟悉各种抢救药物的作用、剂量、浓度。抢救时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），无差错。7、护理技术操作熟练，严格无菌技术及隔离消毒工作。8、监护病人的临床护理按特别护理标准进行。三、护理工作质量标准（一）分级护理质量标准1、特级护理质量标准严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2、一级护理质量标准每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3、二级护理质量标准每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4、三级护理质量标准每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（二）晨晚间护理质量标准1、 晨间护理质量标准（1）晨间护理以危重、昏迷、高热、大手术后等病人为主。（2）晨间护理包括病人的口腔护理、洗脸、洗手、擦背、按摩受压处、梳头以及整理床铺及床旁用物。（3）病人洗漱须在早餐前完成。（4）通过晨间护理应达到促进病人血液循环，保持口腔卫生，使病人清洁舒适，有利于预防并发症的发生。2、 晚间护理质量标准（1）晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、洗脚、女病人的会阴部清洁及床铺整理。（2）必要时给病人增加毛毯或盖被。（3）通过晚间护理使病人舒适，易于入睡。（三）重症护理质量标准1、 病人床单位清洁整齐，卧位舒适。2、 实施护理程序，并符合要求（见护理程序质量标准）。3、 做好基础护理。病人全身皮肤保持清洁干燥，每两小时翻身一次。对昏迷、烦躁不安或精神失常的病人，要有防范措施，确保安全。4、 各班护士对危重病人应了解其姓名、性别、床号、诊断、治疗、病情、饮食、护理等。5、 保持各种导管位置正确、通畅、有效。6、 按医嘱准确记录液体出入量，按规定时间总结。各项护理记录准确、及时。（四）消毒隔离质量标准1、 防止院内交叉感染的组织健全，有各项管理制度，并严格执行。2、 严格区分清洁区与污染区，无菌区与有菌区。无菌物品专柜储存，注明有效日期。3、 隔离单位的物品及隔离病人接触过的物品须经严格消毒后方可使用。4、 污染物品不得进入清洁区，任何污染物品必须执行先消毒后清洁的原则。隔离病人的分泌物及排泄物，应按规定采用有效的消毒剂及消毒方法，消毒后方可倾倒。5、 熟练掌握各种消毒方法及消毒浓度，并正确使用。6、 对医院内感染高危科室的物体表面、空气、常用消毒剂、压力蒸气灭菌效果及紫外线灭菌效果均有监测手段，监测指标符合要求。7、 各项无菌物品消毒灭菌合格率百分之百。（五）护理文件书写质量标准1、护理文件包括体温单、医嘱单、各种护理记录单、生命体征监测记录单等，分归档类和不归档类两种。2、所有护理文书要求眉栏项目齐全，页面整洁，手工书写字迹端正、清晰，无错别字。3、护理记录真实、及时，语言简洁通顺，重点突出，层次分明，运用医学术语。4、体温单绘制准确，按照规范测量体温，关键时间点与护理记录、病程录等保持一致。5、医嘱执行及时、规范，签名及时、真实，不得有涂改和漏签名、代签名现象6、电子病历及时打印，避免重复粘贴，内容雷同，要体现个体化原则。（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）1、 基础护理质量达标。2、 估计资料齐全、准确。3、 护理诊断明确。4、 护理措施恰当、落实。5、 护理目标达到或未能达到时有新的护理措施（或重新考虑护理诊断）。6、 护理记录及时、系统，与病人实际相符。7、 护理评价实事求是，有经验和教训。8、 掌握病人主要心理动态。9、 健康教育有效。10、病人对护士服务态度满意。四、其他科室管理质量标准（一）门诊科室护理管理质量标准1、 各诊室整洁、环境优美、安静。各项表格、申请单、化验单等齐全，放置有序。2、 候诊秩序良好，无围观，按时分诊。3、 加强巡视，对老弱病残及重症病人应予以照顾，及时安排就诊。4、 服务态度良好，热情接待病人，耐心给病人解释。5、 有便民措施，有征求意见簿，对提出的意见有处理落实措施。6、严格消毒隔离制度，防止交叉感染，发现传染病人及时按传染病要求进行管理，每日空气消毒二次。7、护士能掌握本科常见病的临床症状、治疗原则及预防措施，掌握本科常用化验正常值。8、掌握本科特殊检查的目的、意义、适应症及检查前后的注意事项。9、有卫生宣教制度，有卫生宣传员、宣传栏，定期进行宣教。10、门诊注射室、治疗室、抽血室管理标准，请参照病房治疗室、换药室管理质量标准。（二）急诊室护理管理质量标准1、急诊室护士要有较丰富的临床经验，熟悉各科专业知识，技术操作熟练，分诊准确，应急能力强，能独立进行心肺复苏术。2、急诊科应有科学的、严密的管理方法和健全的规章制度。3、值班护士坚守岗位，对危重病人抢救及时，分秒必争，忙而不乱，并做好、各项护理工作。4、抢救药品器材应四固定：定物、定数、定位、定期检查维修。完好率百分之百。5、急诊室保持清洁、整齐，并做好消毒隔离工作。（三）手术室管理质量标准1、手术室布局合理，整洁、安静、无积尘，个工作间仪器物品放置有序。2、各项规章制度健全，有各种手术包准备常规，包内器械、敷料定物、定量。3、严格执行各项规章制度。护理人员有高度的无菌观念，通晓各科手术的疾病的理论与临床知识。行动敏捷、细心、稳重。4、各种抢救药品、用物、器械等定位放置，完好率百分之百。5、贵重仪器有专人管理，使用时有交接制度，并有记录。6、 各种物资保管有定期清点、领取、维修制度，确保手术需要。7、 各类器械应按照要求保养，不生锈、不丢失，并及时更新修理。8、手术间需严格消毒，空气细菌检测符合要求。严格遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术要分室进行，如在同一手术间，应先做无菌手术，后做有菌手术。有菌手术结束后，应彻底消毒。9、手术间室内温度应保持在25左右，相对湿度48左右。（四）供应室管理质量标准1、布局合理，严格区分污染区、清洁区、无菌区。采用有“污”到“净”的流水作业布局。污染物与清洁物严格分开（包括送车及工作人员）。2、有健全的管理制度及规程，并严格执行（岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测、物资管理制度）。3、必备常水（自来水）、热水和净水（过滤）系统。4、去污、除热源、除洗涤剂、净洗四个环节的操作及设备符合要求。5、有高压灭菌效果监测。灭菌物品使用指示胶带。每锅必须放置指示剂。定期放置生物菌片监测高压灭菌效果。6、灭菌物品应保证质量。玻璃物品光洁明亮；注射器配套不漏气；针头锐利不带勾；金属器械光洁无绣，关节灵活；剪刀、刀片锐利；各种导管清洁通畅，不粘连；各种器械齐全，有质量检查人的姓名和代号，以示负责。手套成对，不漏不粘。7、各种灭菌物品必须注明失效期。各种消毒包干燥不湿。8、无菌物品贮藏室应严格消毒隔离，专人负责，空气细菌监测符合要求。9、医疗废弃物管理符合要求。10、烈性传染病、特殊感染病人用过的器械应先消毒，后清洗，再高压灭菌后，方可使用。2009年07月15日修订无锡市人民医院 医院护理质量管理标准一、护理部管理质量标准1、领导体制健全，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制。2、有全年、季度工作计划，并组织实施，定期总结。3、护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制，并贯彻执行。4、有全院护理工作质量考核标准，并定期或不定期检查，检查记录完整。5、有护理人员培养和继续教育计划，并贯彻执行。建立各类护理人员业务技术档案。6、有护理科研工作，定期举行护理学术或论文交流会。7、护理管理信息系统完善，统计报表完整。二、病房护理管理质量标准（一）普通病房管理质量标准1、病房整洁、安静、舒适、安全。2、病房工作实行规范化管理，病房工作规范化、物品放置规格化、技术操作常规化。3、护理人员遵守病房工作制度，不擅离职守。4、床单位整洁。床头柜上物品放置不影响整齐美观。床上无积物。5、传呼系统完好，病人使用方便。6、各种护理标记齐全，全院统一。7、有全院统一的护理盘、治疗盘，盘内用物齐全。8、新病人入院在病情允许情况下做好个人清洁卫生和更衣工作。及时做好入院介绍并有书面材料。新入院病人当日供应饮食。9、定期进行卫生宣教，有专科卫生宣教材料。10、病人出院前做好出院指导，出院或死亡床单位进行终末处理。（二）抢救室管理质量标准3、 病情需抢救者，入抢救室。2、室内备有氧气、吸引器、心电图机、电源插座等各种急救器械；各专科备有相关急救器械，如：呼吸机、除颤起搏器、三腔管等及各种急救治疗包，并定点、定位、使用方便。完好率百分之百。3、急救车内物品齐全，有急救药品、各种注射用物、开口器、舌钳、手电筒、血压计、听诊器、纱布、消毒用品等。4、急救药品放置有序，护士能背诵病房主要急救药品的名称、剂型、剂量等。5、抢救室各种用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定时维修。6、医务人员必须熟练掌握各项抢救规程，熟悉急救器材、药品的使用。抢救病人时必须分秒必争，忙而不乱。7、严密观察病情，做好记录，以准确的时间、剂量、方法为病人进行各项治疗。（三）换药室管理质量标准1、布局合理，严格区分清洁区、污染区。室内定期消毒，空气细菌监测符合要求。2、器械、敷料、外用药等配备齐全，保证及时供应。有每日及周期消毒制度。3、各种药品放置有序，标签清楚。剧度药专人专柜管理。4、换药台（车）物品排列整齐、适用。无菌区、有菌区严格分开。5、严格实行无菌技术操作，无交叉感染。6、严格做好污物处理和器械消毒隔离工作。7、换药室设专人负责管理。（四）治疗室管理质量标准1、布局合理，严格区分无菌区、清洁区与污染区。2、陈设整洁，专柜放置。非治疗用品不进入治疗室。3、小药柜药品摆放有序，瓶签清楚，内服药与外用药分开放置。有定期清点、交接班制度，帐物相符。剧麻药专人专柜管理。5、有每日及周期消毒制度，空气细菌检测符合要求。6、医务人员进治疗室，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。严格无菌技术，各项操作正规。7、合理使用冰箱，冰箱内物品放置有序，无私人物品。（五）监护室管理质量标准1、监护室护理人员应系正规护校毕业，有一定基础理论知识并经有关专业培训，护士素质优良，能胜任监护及抢救工作。4、 护士（师）与床位比不少于1：1。3、观察病情细致、准确，熟练进行各项检测，对检测项目能做出口头或书面的正确报告。能及时发现异常病情变化，采取相应措施，并及时报告医生。4、抢救技术娴熟，能独立进行心肺复苏。5、熟悉各种仪器性能及熟练掌握使用方法，能排除一般故障。6、熟悉各种抢救药物的作用、剂量、浓度。抢救时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），无差错。7、护理技术操作熟练，严格无菌技术及隔离消毒工作。8、监护病人的临床护理按特别护理标准进行。三、护理工作质量标准（一）分级护理质量标准1、特别护理质量标准（1）派专人24小时护理，严密观察病情变化。（2）急救药品器材齐全完好，随时准备急救。（3）根据病情实施护理程序，针对护理诊断，采取切实有效的护理措施，并认真执行。（4）正确、及时做好各项治疗、护理，各项护理及时准确，符合要求。（5）做好基础护理和生活护理，积极预防护理并发症的发生。2、一级护理质量标准（1）卧床休息，卧位舒适，生活上给予全面照顾。（2）密切观察病情变化，每15-30分钟巡视一次。（3）全面掌握病人的病情，了解病人的姓名、年龄、性别、诊断、治疗、饮食、护理等，并做好心理护理。（4）认真做好基础护理，严防护理并发症的发生。病人个人卫生符合要求。（5）各项护理记录准确、及时，符合要求。5、 二级护理质量标准（1）生活上给予必要的协助。（2）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。（3）做好各项治疗、护理及心理护理工作，各项护理符合要求。6、 三级护理质量标准注意观察病情变化，每班巡视1-2次。按时治疗，督促清洁卫生和按时休息。（二）晨晚间护理质量标准1、晨间护理质量标准（1）晨间护理以危重、昏迷、高热、大手术后等病人为主。（2）晨间护理包括病人的口腔护理、洗脸、洗手、擦背、按摩受压处、梳头以及整理床铺及床旁用物。（3）病人洗漱须在早餐前完成。（4）通过晨间护理应达到促进病人血液循环，保持口腔卫生，使病人清洁舒适，有利于预防并发症的发生。2、晚间护理质量标准（1）晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、洗脚、女病人的会阴部清洁及床铺整理。（2）必要时给病人增加毛毯或盖被。（3）通过晚间护理使病人舒适，易于入睡。（三）重症护理质量标准1、病人床单位清洁整齐，卧位舒适。2、实施护理程序，并符合要求（见护理程序质量标准）。3、做好基础护理。病人全身皮肤保持清洁干燥，每两小时翻身一次。对昏迷、烦躁不安或精神失常的病人，要有防范措施，确保安全。4、各班护士对危重病人应了解其姓名、性别、床号、诊断、治疗、病情、饮食、护理等。5、保持各种导管位置正确、通畅、有效。6、按医嘱准确记录液体出入量，按规定时间总结。各项护理记录准确、及时。（四）消毒隔离质量标准1、防止院内交叉感染的组织健全，有各项管理制度，并严格执行。2、严格区分清洁区与污染区，无菌区与有菌区。无菌物品专柜储存，注明有效日期。3、隔离单位的物品及隔离病人接触过的物品须经严格消毒后方可使用。4、污染物品不得进入清洁区，任何污染物品必须执行先消毒后清洁的原则。隔离病人的分泌物及排泄物，应按规定采用有效的消毒剂及消毒方法，消毒后方可倾倒。5、熟练掌握各种消毒方法及消毒浓度，并正确使用。6、对医院内感染高危科室的物体表面、空气、常用消毒剂、压力蒸气灭菌效果及紫外线灭菌效果均有监测手段，监测指标符合要求。7、各项无菌物品消毒灭菌合格率百分之百。（五）护理文件书写质量标准1、内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、护士交班本及护理病历。2、眉栏齐全，卷面清洁，字迹端正、清晰，无错别字。3、护理记录可靠及时，病历描述简洁通顺，重点突出，层次分明，运用医学术语。4、体温单绘制准确，点圆线直，不间断，不漏项。（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）10、 基础护理质量达标。11、 估计资料齐全、准确。12、 护理诊断明确。13、 护理措施恰当、落实。14、 护理目标达到或未能达到时有新的护理措施（或重新考虑护理诊断）。15、 护理记录及时、系统，与病人实际相符。16、 护理评价实事求是，有经验和教训。17、 掌握病人主要心理动态。18、 健康教育有效。10、病人对护士服务态度满意。四、其他科室管理质量标准（一）门诊科室护理管理质量标准8、 各诊室整洁、环境优美、安静。各项表格、申请单、化验单等齐全，放置有序。9、 候诊秩序良好，无围观，按时分诊。10、 加强巡视，对老弱病残及重症病人应予以照顾，及时安排就诊。11、 服务态度良好，热情接待病人，耐心给病人解释。12、 有便民措施，有征求意见簿，对提出的意见有处理落实措施。6、严格消毒隔离制度，防止交叉感染，发现传染病人及时按传染病要求进行管理，每日空气消毒二次。7、护士能掌握本科常见病的临床症状、治疗原则及预防措施，掌握本科常用化验正常值。8、掌握本科特殊检查的目的、意义、适应症及检查前后的注意事项。9、有卫生宣教制度，有卫生宣传员、宣传栏，定期进行宣教。10、门诊注射室、治疗室、抽血室管理标准，请参照病房治疗室、换药室管理质量标准。（二）急诊室护理管理质量标准1、急诊室护士要有较丰富的临床经验，熟悉各科专业知识，技术操作熟练，分诊准确，应急能力强，能独立进行心肺复苏术。2、急诊科应有科学的、严密的管理方法和健全的规章制度。3、值班护士坚守岗位，