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中长导管护理 感染科 2015年3月22日 1 何为中长导管 由于病人输液种类及输液量的要求 静脉留置针已不能满足外周静脉输液治疗的需要 中长静脉导管是经外周静脉进入的又一血管通道器材 中长静脉导管比静脉留置针发生静脉炎的危险性低 而且具有操作简便的特点 因而被广大医护人员及病人使用和接纳 2 中长导管的护理 下面就PICC与深静脉导管这两种比较常见的中长导管护理进行简单的介绍 3 何为PICC 外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter PICC导管尖端位于上腔静脉为患者提供中 长期的静脉输液治疗 7天至1年 从外周静脉穿刺插管 其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管 通常长度为55 65cm 4 5 6 上腔静脉 锁骨下静脉 7 PICC适应症 高渗药液 如浓度 10 的葡萄糖 TPN有刺激性药物的治疗 化疗药物等 长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23 30周的早产儿 极低体重儿 1 5kg 8 PICC禁忌症 已知或怀疑有全身感染患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史 静脉血栓形成史 外伤史或血管外科手术史的患者 患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者严重的出 凝血障碍患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏 9 PICC静脉选择 表潜外周静脉 走行顺直 阻力小静脉穿刺排序 贵要静脉 90 肘正中静脉 头静脉 大隐静脉 股静脉柔软 粗直 有弹性 皮肤完整有弹性 充盈 易触及 易固定 无静脉瓣 10 PICC静脉选择 主要有肘部静脉贵要静脉 首选肘正中 次选头静脉 第三选择 头静脉 肘正中静脉 贵要静脉 11 PICC穿刺记录 穿刺导管的名称 型号所穿静脉固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况 12 PICC操作技术 拍X光片确认导管尖端位置 上肢贴在体侧时 导管尖端应位于上腔静脉内 第二肋间隙水平上肢外展90度时 导管应位于上腔静脉骨 第三肋间隙水平 13 PICC术后护理 评估 每次给药和输液前确定导管是否通畅 使用注射器回抽 避免反复抽吸 见回血后方可使用导管 每班观察局部情况 14 PICC术后护理 评估 每天输液时观察重力滴数至少一次 应 80滴 分 如发现重力滴数减慢 不滴等情况立即寻找原因 及时处理 及时报告 每周更换透明敷料 输液接头 肝素帽 按各品牌公司书面要求执行 15 PICC术后护理 冲管 必须使用规格10ml及以上的注射器冲管 输血 血制品 脂肪乳 TPN 卡汶 万汶 706代血浆等后或连续输液12小时以上 抽回血 采血 输液结束时 用20ml生理盐水 儿科病人用6ml生理盐水 脉冲冲管 16 PICC术后护理 冲管 17 PICC术后护理 封管 封管步骤 静脉留置针 SAS SASHPICC SASHS 指生理盐水A 指给药H 指稀释肝素液封管方法 使用20ml生理盐水脉冲冲管后 用肝素钠溶液 ml正压封管 当剩余0 5 1ml左右时边推注注射器边撤注射器 18 PICC术后护理 采血 经导管采血程序 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管 再用肝素钠溶液正压封管 19 PICC术后护理 采血 导管输液时采血程序 停止导管输液 撤除输液接头 同上 3 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液 注 采血时用间歇性回抽的方法 切忌使用暴力持续性回抽 采血结束用10ml以上的生理盐水冲管 冲管时一定要脉冲式 以保证导管内正压状态 防止回血引起导管堵塞 20 PICC术后护理 换药 换药时间 置管后72小时以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边 松动 潮湿 穿刺点感染 出血 渗血时及时更换消毒范围 10 x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法 顺时针 逆时针 顺时针 21 更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个72小时更换 以后每周更换1次或在发现贴膜被污染 或可疑污染 潮湿 脱落或危及导管时更换 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规导管脱出5cm应考虑拔除 22 23 PICC术后常见并发症 局部渗血 血肿静脉炎导管堵塞导管相关性感染空气栓塞等 24 PICC术后常见并发症 局部渗血 局部渗血的分度0 无渗出 24h内无菌纱布8层 cm2 或棉球一个外观可见血渍 干燥 24h内无菌纱布8层 cm2 或棉球一个被渗血浸透 无菌纱布8层 cm2 或棉球一个被渗血浸透 并从透明敷料边缘渗出 穿刺处渗血不止 必须压迫止血 25 PICC术后常见并发症 静脉炎 机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎静脉炎分度 0 没有症状 输液部位发红 有或不伴疼痛 输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索样物形成 可触摸到条索状的静脉 输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索样物形成 可触摸到条索状的静脉 1英寸 有脓液渗出 26 PICC术后常见并发症 静脉炎 处理 抬高患肢 热敷外用药物 如意金黄散 硫酸镁外敷 喜疗妥理疗 紫外线 神灯 27 PICC术后常见并发症 导管堵塞 可分为 血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞 28 PICC术后常见并发症 导管堵塞 PICC使用中可能出现的问题 如出现此问题 可用导管再通导管堵塞12h之内 时间越短越好 但如已超过12h 也可继续再通 29 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1 在连接下列物品前关闭延长管 以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的3ml注射器10ml空注射器 30 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2 打开延长管夹 水止卡 旋转三通 使10毫升空注射器与导管管腔相通 31 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3 回抽10ml注射器针栓至8 9ml刻度以使导管管腔内形成负压 32 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4 旋转三通 使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下 溶栓剂进入导管管腔 33 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step5 旋转三通 关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间 以便发生作用 34 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6 用10ml注射器抽吸约3ml血液 以确定导管畅通 弃去回抽的血液 35 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step7 用10ml注射器以 脉冲 方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式 36 PICC术后常见并发症 导管相关性感染 提示发生导管相关性感染的症状有如下特点 1 没有其它明确的感染灶 2 正在使用血管内留置器材 3 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 4 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 假丝酵母等 5 冲洗导管后立即发生发热或寒战 6 常规抗菌素较难控制感染 7 一旦拔除导管 症状显著改善 37 PICC术后常见并发症 空气栓塞 预防 以下操作时注意关闭水止卡更换输液接头 肝素帽安装三通采血等 38 PICC院外护理 保持敷料清洁干燥 每周更换1次 揭去敷料时应向心性 以免拔出导管 建议到就近医疗单位操作 注意保护导管 避免感染和导管损伤 平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击 摩擦和利器损坏 观察穿刺部位的情况 有无红肿及并发症的发生 及时与护士联系 39 PICC院外护理 出院前向病人说明注意事项 病人信息卡 其记录导管的名称 型号 所穿刺血管名称 插入长度 导管留在体外的长度 交给病人并交代其用途 要求病人置管的上肢勿负重 举重 提重物 用力 避免剧烈运动 限制病人浸泡于水中的活动 游泳 水上作业等 避免导管与水直接接触 淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝 勿湿伤口敷料 弄湿了要及时更换 每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以脉冲式动作冲管 确保导管通畅 40 结语 PICC较深静脉穿刺简便 安全 穿刺成功率高 有效的减少反复穿刺的痛苦 导管维护方便 提高病人的生命质量 为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路 赢得抢救时机值得推广 而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症 重视对患者的宣教导管的维护 可以有效延长导管的使用寿命 41 深静脉置管的概念 经皮中心静脉置管术通常是通过穿刺某些深部静脉或外周浅静脉 将导管放置到上 下腔静脉 建立大容量血管通路或监测中心静脉压 CVP 优点 42 导管留置时间 颈内静脉和锁骨下静脉置管一般为15 30天股静脉置管留置时间不宜过长 以不超过72小时为宜 因为股静脉置管容易受患者排泄物污染感染率较高 但是对于治疗期较长且经济负担较重的患者应尽量延长深静脉置管留置时间 只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管 中心静脉导管留置时间的长短 与护理质量密切相关 若置管一个月后 无明显感染症象 要做针眼及管液的细菌培养 若有细菌产生立即拔管 43 锁骨下深静脉置管 44 颈内静脉置管 45 深静脉导管留置期间的护理要求 护理记录交接班防止意外情况发生严格无菌操作导管的维护 46 记录 1 中心静脉导管置管成功后 要在护理记录单上详细记录导管留置名称 时间和导管置入长度 2 每次换药后要在敷料上注明换药日期 这样便于观察导管护理情况 47 交接班 认真交接班 1 交接导管置入长度 并与上一班对照 观察导管有无脱出或进入 并在护理记录单上详细记录 2 交接导管是否通畅 可通过回抽血液或检查液体点滴速度 3 交接穿刺点有无红 肿 痛 有无渗血 污染等 4 检查导管有无松动 扭曲 打折 牵拉及回血等 5 导管的固定 胶布固定不要太紧 导管弯曲或呈S状固定 患者转头或翻身活动时不至于牵拉导管 至导管脱出 48 防止意外情况的发生 对于烦躁患者要适当约束四肢防止自行拔管 如果是股静脉置管 由于不易暴露 不便观察 在不需要快速补液的情况下必须在导管末端连接肝素帽 防止导管连接处脱落 牵拉及回血 肝素帽原则上每周更换一次 但是如果脱开 有回血以及可疑污染时及时更换 49 严格无菌技术 定时更换输液器 每24小时更换一次 防止空气栓塞 一旦出现空气栓塞立即采取左侧卧位并头低脚高 使进入空气不能进入肺动脉 进入少量空气一般在30分钟可自行吸收 50 目的 把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换 每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后输入血液制品 全胃肠外营养时每24小时更换一次 更换肝素帽 51 使用无菌技术打开肝素帽的包装把原来的肝素帽去掉消毒接口处的外壁连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处 更换肝素帽 52 目的 预防感染频率 至少每7天一次 使用透明敷贴 纱布敷料常规48小时更换一次如果穿刺点有渗血及敷料污染 患者出汗较多敷料松动或潮湿应及时换药 敷料的更换 53 敷料的更换 54 敷料的更换 55 保持通畅 56 深静脉导管常见潜在并发症及处理 57 一 导管脱出或移位 原因 原因 58 导管脱出或移位 处理 1 加强巡视 做好床边交接班 将置管深度列入交接班内容 并做好记录 便于及时确认管道有无移位 2 导管的准确固定 穿刺点采用3M透明敷贴 在距离穿刺点10cm处再用胶布固定 3 固定好导管 缝皮时应打双结固定 更换敷料时 动作要轻柔 避免脱出 4 若发现导管已脱出 切忌随意将导管送入 当导管脱出抽回血不利及输液不畅时 必须拔除导管 必要时应重置 59 二 导管堵塞 原因 60 导管堵塞 部分堵塞 能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞 既不能回抽血也不能输液 61 滴速观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴 min以上 如果发现重力滴速很缓慢应仔细检查导管固定是否恰当 有无打折或移动 如应用输液泵输液 则每天至少1次将输液管道脱离输液泵 检查重力滴速是否正常 以便及时发现问题 62 导管堵塞 处理 在排除导管本身扭曲至血流不畅外 多是血栓形成 尽早应用尿激酶封管 尿激酶溶栓疗效与血栓形成时间相关 应在导管堵塞6h效果较好 超过48h效果差 63 三 导管断裂 原因 64 导管断裂 处理 65 四 置管穿刺处红肿 渗出 原因 66 置管穿刺处红肿 渗出 处理 67 五 深静脉血栓 原因 静脉内膜损伤导管堵塞不正确处理导管堵塞 68 深静脉血栓 处理 69 六 气胸 血胸 原因 操作技术不熟练病人不配合 烦燥不安胸廓畸形 胸膜有粘连 70 六