111.)临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践.doc

临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践刘俊 张荣嘎 张圣雨*（安徽医科大学附属省立医院药剂科 安徽 合肥 230001 ）摘要 目的：通过临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践，探讨药师在合理用药中发挥的作用。方法：临床药师积极参与了该患者的抗感染，控制高血压，纠正贫血，抗凝的治疗实践，针对患者的治疗方案，药品的选择、剂量、相互作用、不良反应、注意事项等提出了一些合理化的建议，同时对患者实施了药学监护，健康教育和用药教育。结果：临床药师参与治疗实践，提高了临床治疗效果。患者住院用药期间无相关不良反应发生，出院时尿路感染已经控制，血压平稳，无电解质紊乱，病情控制尚可。结论：临床药师参与临床药物治疗，为病人提供个体化药学服务，可使用药更合理、有效和经济；临床药师只有参与临床实践与临床医师密切配合，才能有助于更好地开展临床药学服务工作，更好地为病人服务。关键词 临床药师；慢性肾功能不全；尿路感染；治疗实践 慢性肾功能不全(chronic kidney disease，CKD)是各种原发病或继发性肾脏疾病患者进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征1,是各种慢性肾脏疾病病情发展恶化的结果, 严重危害人类健康和生命。有基础肾脏疾病的患者免疫功能紊乱，极易并发尿路感染，尿路感染是慢性肾脏疾病肾功能损害的重要因素之一，临床上应积极加强感染的控制2。笔者作为肾内科临床药师，积极参与临床用药方案的制定及患者的用药监护。现将临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践简述如下。1 病例资料1.1 现病史 患者女，71岁，2010年12月10日入院。7月前因寒战高热，查尿酸明显偏高，考虑痛风急性期住院，期间查泌尿系B超提示肾脏缩小（约70mm），肌酐200 umol/L，且近一月患者开始出现尿频、尿急、尿痛、尿不尽，每天夜尿1-2次，无泡沫尿，自诉曾在外院检查尿常规脓细胞及细菌计数升高。患者起病以来无发烧，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹泻，大小便正常，饮食睡眠可，近期体重无明显变化。1.2既往史 患者13年前诊断为高血压和肾功能不全，一直口服尿毒清、肾衰宁、非洛地平缓释片、酒石酸美托洛尔片等护肾排毒、控制血压。12年前诊断为痛风，一直口服别嘌醇。2009年12月因冠心病、心肌梗死行支架术，一直口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗凝。否认过敏史、传染病史、输血史、家族遗传史。1.3 查体 体温：36.4，呼吸：16次/分，脉搏：84次/分，血压：150/84mmHg,神清，精神可，慢性病容，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肾区叩击痛（-），双下肢无浮肿。1.4入院后辅助检查 12月11日：血常规：红细胞总数 3.49*1012/L，血红蛋白106.0g/L；尿常规：尿蛋白1，酸碱度5.0，比重1.005；生化：视黄醇结合蛋白 83mg/L,甘油三酯 2.37mmol/L，尿素氮 16.12mmol/L，肌酐179umol/L，尿酸715 umol/L，二氧化碳结合力 18.4 mmol/L；尿蛋白五项：尿微量蛋白227 mg/L，尿免疫球蛋白IgG 21.5 mg/L，尿转铁蛋白7.77mg/L，尿1-微球蛋白18.3mg/L，尿2-微球蛋白0.25mg/L；血清铁8.0umol/L，总铁结合力50.0 umol/L；12月13日：24h尿蛋白：557mg；尿培养：普通培养+药敏：无细菌生长；肝胆胰脾+腹腔彩超：肝胰脾未见明显占位，胆囊息肉样病变，双肾弥漫性病变，双肾囊肿，右肾偏小，腹腔未见明显异常包块及积液。1.5诊断 慢性肾功能不全（CKD4期）；高血压性肾病；肾性贫血；高血压；尿路感染；冠心病支架术后；痛风。2 治疗方案积极完善相关检查了解患者一般情况，对患者进行健康教育，嘱其多饮水，改善尿路刺激症状；注意低盐、低脂、低嘌呤、优质蛋白质饮食，了解慢性肾功能不全相关知识；药师对患者进行药物教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量与注意事项等；治疗上给予抗感染，护肾排毒，降尿酸，纠正贫血，控制血压，抗血小板聚集，改善心肌供血，护胃等内科综合处理。3 药物治疗方案干预与用药监护3.1 抗感染治疗方案 医嘱予以0.9%氯化钠注射液100ml+哌拉西林钠他唑巴坦4.5g静滴，bid。治疗药物分析：患者此次因尿路刺激症状入院，考虑存在尿路感染，在尿培养+药敏结果出来之前，给予哌拉西林钠他唑巴坦经验性治疗。尿路感染最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌1，哌拉西林钠他唑巴坦具备了广谱抗生素和内酰胺酶抑制剂的双重特征，对于许多革兰阳性和革兰阴性的需氧菌及厌氧菌具有抗菌活性。针对慢性肾功能不全的患者其剂量调整为4.5g iv gtt bid。治疗5天后尿路症状明显好转，说明存在细菌感染，药敏结果阴性分析可能与患者入院前使用过抗生素有关。感染基本控制后药师建议将静脉抗生素改为口服抗生素头孢地尼维持治疗，防止药物在体内蓄积。慢性肾功能不全患者尿路感染一般使用抗生素治疗2周。药师告知患者头孢地尼与铁制剂同时使用时需间隔2小时。疗程结束后停药一周复查尿常规。3.2 降压治疗方案 医嘱予以非洛地平缓释片5mg po qd，琥珀酸美托洛尔片12.5mg po bid和厄贝沙坦片0.15g po qn联合控制血压。药物治疗分析：该患者有高血压病史13年，持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制血压是肾脏疾病各阶段治疗中十分重要的环节。非洛地平缓释片是钙通道拮抗剂，它减低肾血管阻力而不影响肾小球滤过，不影响电解质；酒石酸美托洛尔片是一种心脏选择性1受体阻滞剂，在这里小剂量使用对抗非洛地平缓释片的反射性增加心率的作用。因患者24h尿蛋白557mg,加用厄贝沙坦片控制血压和降低蛋白尿，厄贝沙坦为血管紧张素（Ang）受体抑制剂，在降压的同时，可以降低肾小球内高压力、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，保护残肾功能，延缓肾衰竭的进展。通过几天监测血压，发现血压控制不是很理想。药师与医师讨论后加用中枢性降压药可乐定。联合使用1天后血压控制平稳。3.3 纠正贫血治疗方案 医嘱予以生血宁片0.75g po tid；多糖铁复合物胶囊 0.15g qd po；0.9%Nacl 100ml+蔗糖铁注射液0.1g静滴qod。药物治疗分析：患者有肾性贫血，肾性贫血的治疗除了补充EPO，还需及时补充铁剂3，该患者Hb为106g/L,可暂时不补EPO，而转铁蛋白饱和度20%，说明功能性缺铁，需补充铁剂。对于慢性肾衰患者，由于其网状内皮系统存在释放铁的障碍，加之胃肠道对铁的吸收不良，口服铁剂没有静脉补铁利用度高，静脉铁剂胃肠道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平。故近年来多主张静脉补铁4。由于静脉铁剂会影响口服铁剂的吸收，两者不能同时联合使用，药师和医师讨论后改为只使用蔗糖铁静脉补铁方案，同时也减轻了病人的经济负担。3.4 抗凝治疗方案 医嘱予以5% GS 250ml+长春西汀注射液30mg 静滴qd；阿司匹林肠溶片0.1g po qd。治疗药物分析：慢性肾功能不全的病人伴有高凝状态，易导致肾静脉血栓、心肌梗塞等血栓栓塞并发症的发生需进行抗凝治疗。由于说明书中规定输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/ml，否则有溶血的可能。药师与医师讨论后将长春西汀的剂量减至20毫克。药师认为前列地尔注射液优于长春西汀，但病人由于经济原因没被采纳。另外患者2009年12月因冠心病行支架术，术后一直使用阿司匹林肠溶片抗凝，因患者有痛风病史12年，入院时尿酸715umol/L,尿酸值偏高，考虑可能与阿司匹林肠溶片在体内代谢产物增加尿酸的生成有关，药师与医师讨论后停用阿司匹林肠溶片改为硫酸氢氯吡格雷片抗凝治疗。3.5 其它治疗方案 患者有痛风病史12年，医嘱予以别嘌醇0.1g po qd；碳酸氢钠注射液 6.25g iv gtt qd。患者合并有冠心病，治疗上使用单硝酸异山梨酯改善心脏供血。同时使用雷贝拉唑钠抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜；氟伐他汀钠胶囊降低血脂；阿法骨化醇预防低钙血症和肾性骨病。金水宝胶囊保护残肾功能，延缓肾衰进展。3.6 用药监护结果 患者经抗感染和相关疾病治疗后出院时，尿常规已正常，血压控制平稳，140/80 mmHg,尿酸值降到504umol/L,尿素氮11.12mmol/L，肌酐173umol/L，二氧化碳结合力24.6 mmol/L。药物治疗期间，患者无相关不良反应发生，使用氟伐他汀钠后无肌肉疼痛，磷酸肌酸肌值正常。患者无电解质紊乱，病情控制尚可。4 讨论慢性肾功能不全的患者通常合并有多种疾病。感染、高血压、贫血等都是加重肾功能恶化的危险因素，积极控制原发病及相关并发症可防止肾功能进一步恶化。慢性肾功能不全的患者通常需联用多种药物治疗,治疗时需应根据其肾功能情况及合并疾病选择合适的药物种类并调整给药方法和剂量。同时还须考虑年龄、性别、体重、合并用药、其他脏器损害情况等因素,加强治疗药物监测,个体化给药。在确保药物疗效的同时,减少药物不良反应。随着临床药师制度的建立健全，国家对临床药学工作的重视和投入，医院药学已经进入以病人为中心的药学服务阶段。临床药师不仅要提高自身的理论水平，还要深入临床实践，切实参与患者治疗方案的定制与改动，虚心向临床医师学习，不断丰富自己的临床经验，要积极与医师、护师共同协作，降低药源性疾病和药物不良反应的危害。确保患者用药的安全性、有效性和经济性，促使临床医师和病人看到临床药师参与用药的优越性，形成医、药、护多学科相互协调、相互制约的良性循环。参考文献1 蒋正前. 慢性肾功能不全62例临床分析J.山东医药, 2007, 47(19) : 32.2 何晓峰，刘晓城等肾病患者尿路感染病原菌的分布及耐药性分析J临床内科杂志，2009，25(5)：308-311。3 王远大,王涌,曹雪莹等. 肾性贫血治疗现状J.人民军医,2009, 52(3):179-180.4.