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尿路感染 Urinarytractinfection 1 概述 尿路感染 urinarytractinfection UTI 通常是指由细菌 病菌等病源微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染 可分为上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 膀胱炎 尿道炎 2 性别 女性 男性 10 1 好发年龄 育龄 老年 婴幼儿分类 上尿路感染 下尿路感染急性 慢性复杂性 非复杂性细菌性 真菌性 极少见 上尿路 下尿路 3 病因和发病机制 致病菌种类细菌肠道细菌 G 最常见大肠杆菌 70 80 变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌 侵袭性操作 粪链球菌葡萄球菌厌氧菌 复杂性尿路感染 真菌 糖尿病 慢性疾病免疫功能低下 4 感染途径上行感染 95 细菌沿尿道上行至膀胱 输尿管乃至肾盂肾盏引起感染 致病菌多为大肠埃希菌 血行感染 3 细菌经体内感染灶侵入血流 到达肾脏引起肾盂肾炎 致病菌多为金黄色葡萄球菌 淋巴道感染直接感染 5 正常防御功能 尿液可冲走绝大部分细菌尿液pH低 内含高浓度尿素及有机酸 过于低张或高张尿路粘膜有杀菌能力男性前列腺液有杀菌作用 6 易感因素 尿流不畅 尿路梗阻或功能缺陷 复杂性尿感 尿路畸形有创性操作 以留置尿管最常见临近的感染病灶 前列腺炎免疫功能下降遗传因素 防御功能缺陷 7 病理表现 膀胱炎 急性 粘膜充血 潮红 上皮细胞肿胀 粘膜下充血 水肿 白细胞浸润重者 点状或片状充血 粘膜溃疡 8 病理表现 肾盂肾炎 急性期 大体 粘膜肿胀 充血 脓性分泌物 小脓肿镜下 小管上皮细胞肿胀 坏死 脱落 腔内脓性分泌物 间质WBC浸润 小脓肿形成慢性期 大体 外形缩小 表面凹凸不平 肾盂肾盏变形 狭窄 皮髓质变薄镜下 小管上皮细胞萎缩 退化 间质纤维组织增多 小球周围纤维化晚期 肾盂肾炎固缩肾 9 急性肾盂肾炎 10 慢性肾盂肾炎 11 1 急性单纯性膀胱炎 临床主要表现为尿频 尿急 尿痛 排尿不畅 耻骨上压痛等一般无明显全身症状尿常规检查有脓尿 约30 可有血尿尿后尿道滴血是较为特征性表现 偶有肉眼血尿 12 2 反复发作性膀胱炎 主要源于重新感染 少数为复发一般在停药后6周或在细菌学及尿液检查持续阴性3周后发生的感染支持重新感染复发是指治疗后细菌消失 但停药6周内复发 且致病菌与上次相同 13 3 急性单纯性肾盂肾炎 全身表现 畏寒 发热 可伴恶心 呕吐泌尿系统症状 尿路刺激征 腰痛 肾区叩痛 输尿管走行的体表部位及膀胱区压痛尿液改变 外观浑浊 呈脓尿或血尿常见致病菌 大肠杆菌 变形杆菌 克雷白杆菌 14 4 慢性肾盂肾炎 50 有急性肾盂肾炎病史部分病人可无明显临床症状急性发作期表现同急性肾盂肾炎常有腰痛不适 间歇性尿频和排尿不适 15 5 复杂性尿路感染 可有膀胱炎或肾盂肾炎的临床表现主要见于泌尿系统解剖或结构异常 肾脏基础病变和全身性病变所致的免疫功能降低病原体谱更广 更易出现耐药菌株的感染 16 6 无症状细菌尿 有细菌尿而无任何症状发病率随年龄增长而增加致病菌多为大肠杆菌老年无症状细菌尿不影响寿命孕妇无症状细菌尿发生率约5 需治疗 17 实验室检查 尿常规 WBC 白细胞尿 5 HP WBC管型 提示上尿路感染 血尿 多为镜下血尿 蛋白尿 2 0g d 小分子蛋白小管功能损害 比重 PH 18 实验室检查 尿细菌检查 1 尿沉渣镜检 如平均每个视野 20个细菌 即为有意义 2 尿细菌培养 计数 药敏确定是否真性菌尿诊断标准 105 ml 104 105 ml可疑 104 ml 球菌 103 104 ml 19 实验室检查 应用抗菌素前或停用5天之后足够的膀胱内停留时间 6 8小时 晨尿严格无菌操作 充分清洁附近组织中段尿及时送检或冷藏保存怀疑原浆型菌株 作高渗培养 尿培养细菌定量的标本留取 单纯细菌定性检查阳性结果不可靠 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查 20 实验室检查 血液检查 1 血常规 WBC ESR CRP 2 肾功能 小管 浓缩功能 酸化功能 小球 GFR Ccr 3 血清学检查 尿抗体包裹细菌检查 ACB 鉴定尿细菌的血清型4 化学性检查 亚硝酸盐试验 21 实验室检查 影象学检查 目的 1 了解有无梗阻 畸形等易感因素 2 肾盂肾盏形状和肾外形 3 观察有无膀胱输尿管返流种类 B超 X线 KUB IVP 排尿期膀胱输尿管返流造影 逆行肾盂造影 CT 22 实验室检查 影象学检查 IVP指证 女性 反复发作 疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感少见细菌急性期经7 10天治疗无效男性 首次发作即可幼童 反复发作注意 急性期禁止IVP 感染消除后4 8周进行 23 诊断 尿路感染的诊断应以真性细菌尿为准绳 凡是有真性细菌尿者 都可诊断为尿路感染 24 诊断 病史 体征 实验室检查定性诊断 真性菌尿 1 膀胱穿刺定性培养 2 清洁中段尿定量 105 ml 3 无症状者 同一菌种 2次 105 ml定位诊断 上尿路 下尿路 1 全身症状重 2 少见菌 变形 绿脓 和复杂性尿感 3 治疗反应差 25 上尿路感染的支持点 患者全身感染性症状较明显膀胱冲洗后尿培养有细菌生长尿中有白细胞管型尿 2微球蛋白增多 血 2微球蛋白降低致病菌为少见致病菌复杂性尿感治疗后复发 单剂抗菌治疗无效 26 鉴别诊断 尿道综合征 尿道刺激症 尿细菌培养 1 感染性 依原体和支原体 性病 2 非感染性 病原体 焦虑症肾结核 膀胱刺激征明显 持久抗酸杆菌 OT PPD试验 一般抗菌无效X线 肾实质虫蚀样缺损输尿管串珠状改变 27 鉴别诊断 慢性肾盂肾炎症状轻 有时为无症状菌尿 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史 其后有乏力 纳差 低热 腰酸等症状 并可有尿路刺激症 多有尿路功能性或器质性梗阻诊断要点 病程超过半年 同时伴 1 IVP显示肾盂肾盏变形 缩窄或 2 肾外形凹凸不平 两肾大小不等或 3 小管功能持续损害 28 鉴别诊断 易感因素存在肾内疤痕形成 致病菌潜伏细菌耐药或进入细胞内原浆型 L型 菌株的存在 慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因 29 治疗抗菌药物的应用原则 药物的选择原则 服药吸收快 能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度常用 磺胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类 头孢类 半合成青霉素 阿莫西林 30 治疗抗菌药物的应用原则 药物的选择 在无尿培养药敏试验结果前 应选用对G 有效的抗生素经验用药 上行感染 磺胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类血行感染 氨基糖甙类 头孢类半合成青霉素妊娠 呋喃妥因 头孢菌素阿莫西林 31 治疗抗菌药物的应用原则 联合用药的指征 单一药物治疗失败严重感染混合感染耐药菌株出现 32 治疗抗菌药物的疗效评估 见效 疗程完成后 细菌尿 治愈 疗程完成后 细菌尿 并且停药1周和1月后仍 或为重新感染失败 疗程完成后仍细菌尿 或随访期内复发 33 急性膀胱炎 初诊用药单剂疗法 三天疗法 一周后要复查尿细菌培养 对男性患者 孕妇 复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎均不宜用单剂疗法或三天疗法 治疗 34 复诊时处理停服抗菌药物7天后 复诊可出现 A 患者已无尿频 尿急 尿痛 复查尿常规 清洁中段尿培养 阴性 则表示患者原先患的是细菌性膀胱炎 且已治愈 嘱患者1个月后再复查 以检测是否复发阳性 105 m1 且为同一致病菌 则表示尿感复发 患者患的是隐匿性肾盂肾炎时 应给予14天抗菌药物的常规疗程 35 B 患者仍有尿急 尿频 尿痛仍有细菌尿且有白细胞尿 则可诊为症状性肾盂肾炎 已无细菌尿 但患者仍有白细胞尿 可能为感染性尿道综合征 患者没有细菌尿 也没有白细胞尿但仍有尿频和排尿不适 则很可能为非感染性道综合征 36 治疗 再发性尿感 复发 未治愈 潜伏的细菌又引起炎症更换药物 改变治疗途径 方法 疗程重新感染 长期低剂量抑菌 增强免疫对常再发者应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法 通常使用半年 停药后再发频繁 则再给予此疗法1 2年 37 治疗急性肾盂肾炎 轻型 口服72h有效继续原药无效按药敏换抗生素严重 i v 或i m 庆大or妥布头孢唑啉 头孢噻肟24 48h后按药敏调整重症 联合用药 氨基糖甙类 半合成青霉素i v 3代头孢菌素影像学明确有无梗阻 14天 热退72h后改口服 14天 38 治疗慢性肾盂肾炎 抗菌治疗原则联合用药 疗程宜适当延长 通常治疗2 4周如无效可选用敏感药物分2 4组 轮换使用 每组药用一个疗程 疗程结束停药3 5天 共2 4个月 如上述治疗仍无效 可采用低剂量长期抑菌治疗抗菌治疗的同时必须积极寻找并去除易感因素急性发作期的治疗同急性肾盂肾炎 39 治疗特殊尿感的处理 妊娠期尿感 与一般的尿感治疗相同 选用毒性小的药物男性尿感 50岁以后 由于前列腺增生 易发生尿感 治疗方法与复杂性尿感一样留置导尿管的尿感 有尿感症状 应立即给予有效的抗生素治疗 并及时更换导尿管 必要时考虑改变引流方式 无尿感症状 而仅有无症状性细菌尿 暂不宜治疗 40 非妊娠妇女的无症状性细菌尿 不予治疗妊娠妇女的无症状性细菌尿者必须治疗学龄前儿童的无症状性细菌尿 予以治疗老年人的无症状性细菌尿 不予治疗尿路有复杂情况的患者 不少伴有无症状性细菌尿 因不能根治 一般不宜给予治疗 治疗无症状性细菌尿 41 并发症 肾周脓肿好发于糖尿病 尿路梗阻者剧烈腰痛 向健侧弯腰时加剧 肾区叩痛超声 X线等有助于诊断全身抗