腹泻与黄疸.doc

第15节 腹泻1 腹泻患者询问病史时为何要强调腹泻的起病和病程？起病和病程 急性腹泻一般以感染性占大多数。急性菌痢常有和痢疾患者接触史或不洁饮食史，以夏秋季多见；霍乱在沿海地区易于发病，在短期内呈水型或食物型暴发流行；急性阿米巴痢疾则常为散发，接触史不明显；急性食物中毒性感染常见于进食后224小时内发病，有集体暴发史或同餐多人先后发病，亦以夏秋季多见；旅游者腹泻一般是指在热带发展中国家旅游时发生的腹泻，可在抵达旅游地后23周内发生，发生率超过50。以产毒素性大肠杆菌引起者为多见，表现为水样泻，病程23天，为自限性；化学毒物中毒有摄人毒物史，亦可集体发病；艾滋病常以腹泻和体重下降起病，病程中亦常有严重腹泻，故应详细询问性病史和药瘾史；手术后发病；老年患者，有休克病史，尤其是长期接受抗生素治疗者，应考虑为难辨梭状芽胞杆菌所引起的伪膜性肠炎；腹泻如在胃肠道手术后发生，则应考虑倾泻综合征、盲袢综合征、小肠小肠或小肠结肠瘘的可能；患者入睡后因腹泻而觉醒者一般由器质性疾病引起。2腹泻与腹痛有何关系？腹痛的性质和部位对慢性腹泻的诊断提供重要的线索。小肠疾病的腹痛常在脐周；结肠疾病疼痛多在下腹，便后腹痛常可缓解或减轻；伴有上腹疼痛者，应考虑慢性胰腺炎或胰头癌；有阵发性肠绞痛者，提示各种原因引起的部分肠梗阻；腹泻和便秘交替出现应考虑肠结核、结肠癌、克隆病、慢性非特异位溃疡性结肠炎、肠易激综合征、滥用泻剂、部分肠梗阻等。 3粪便的性状对腹泻的病因诊断有何临床意义？粪便性状 急性腹泻先为水样后为脓血便，伴有里急后重者，以急性细菌性痢疾可能性为大。如粪便为暗红色、酱色或血水样，应提示阿米巴痢疾；如粪便稀薄如水样，无里急后重，则多见于食物中毒性感染；腹泻和呕吐物呈米泔水样，失水严重，且兼有流行病史者，应考虑为霍乱；急性出血坏死性肠炎的粪便带有恶臭，呈紫红色血便；大便呈柏油样者为上消化道出血，常见于消化性溃疡；慢性脓血便者，应考虑为慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、结肠直肠癌、血吸虫病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿引起；腹泻以便血为主者应考虑小肠淋巴瘤、肠结核和结肠癌；大便量多、油腻泡沫样者，提示为脂肪泻，如胰腺病变、乳糜泻等；大便恶臭者，提示未吸收的氨基酸由细菌腐败分解，除见于脂肪泻外，尚见于小肠淋巴管扩张症等所致的蛋白质丢失性胃肠病；大便量多而水样，则提示分泌性腹泻，如结合胆酸缺乏、胃泌素瘤、肠瘘、小肠手术切除等；粪便中仅见黏液呈透明状，且无脓血者，常为肠易激综合征；有大量黏液者，提示结肠绒毛状腺瘤；大便中有鲜血者，应注意与痔核出血相鉴别。 4 腹泻伴严重脱水常见于哪些疾病？ 伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒，也可见于尿毒症等5哪些常见上消化道疾病易引起腹泻。胃部疾病 慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部分切除后所致胃酸缺乏。第16节 黄疸1 溶血性黄疸有何临床表现？溶血性黄疸临床表现：一般黄疸轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿(尿呈酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。2 试述黄疸的分类，何为隐性黄疸？一按病因学分类 1溶血性黄疸；2肝细胞性黄疸；3胆汁淤积性黄疸(即过去所称的阻塞性黄疸)；4先天性非溶血性黄疸。以前三类最为多见，而第四类较罕见。二按胆红素性质分类 以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。若血中胆红素浓度升高，而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。3 胆汁淤积性黄疸有何特点？由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流人血中。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起(如药物引起的胆汁淤积)，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积。前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)，后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲睾酮等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起。临床表现为皮肤呈暗红色，完全阻塞者可呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。 4 黄疸伴剧烈上腹痛常见于哪些疾病？ 黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。5 黄疸的伴随症状？1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。 2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。4黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大(病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等)、充血性脾肿大(门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞)、增生性脾肿大(淋巴瘤、恶性组织细胞病)等。5、胆囊肿大 黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。6 简要说明黄疸的伴随症状对黄疸的诊断及鉴别诊断的意义。1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。 2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。4黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大(病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等)、充血性脾肿大(门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫