Sonoclot的临床应用及案例分析.ppt

1 Sonoclot分析仪在心外科的临床应用及案例分析 武汉亚洲心脏病医院陶翠华 2 背景 体外循环 CPB 下的心脏直视手术CPB后对凝血功能的影响对症处理 避免盲目快速 准确的检测手段 对异常出血做出快速诊断 3 Sonoclot凝血和血小板功能分析仪 1975 VonKaulla USA SIENCO1996 FDA准入快捷 准确反映凝血系统综合状况 4 Sonoclot评估凝血全貌 凝血酶的激活 纤维蛋白原转变为纤维蛋白 血凝块开始形成 血小板激活 血凝块收缩 纤溶系统激活 血凝块降解 5 检测参数 1 ACT gbACT 凝血激活时间 2 CR clotrate凝血速率 3 PF plateletfunction 血小板功能 Sonoclot正常曲线 6 探针插入 血样内凝血因子的不断反应 血液粘稠度改变 此时曲线保持水平 ACT 激活凝血时间 样本呈现液态的时间 ACT 凝血激活时间 第一步凝血因子的相互反应 正常凝血信号图 7 第二步纤维蛋白形成随着凝血反应的进行 样本从液态逐步演变成凝胶 当小分子的纤维蛋白原大分子的纤维蛋白时 血液粘稠度迅速发生改变 CR clotrate 凝血速率单位时间内纤维蛋白原纤维蛋白凝胶的速度 凝胶形成曲线 ClotRate 正常凝血信号图 8 第三步 血凝块回缩凝块形成后 收缩 血小板与纤维蛋白共同作用 曲线上升 凝块强度逐渐变大 并达顶峰 收缩持续 凝块从探针表面拉开 曲线下降PF plateletfunction 血小板功能 反应血小板及血小板和纤维蛋白结合时的功能指标 PF 正常凝血信号图 9 用Sonoclot图像指导成分输血和血制品的使用 Sonoclot图形的不同部分反映的是凝血级联不同的阶段 根据曲线的异常判断凝血异常的原因 有针对性的进行血液制品的输注 心外科输血管理 案例分析 分析出血原因 监测治疗效果 术中 术后早期监测患者的凝血功能 监测ECMO辅助过程中患者的凝血状态 11 案例一 患者信息 女 44岁AVR MV探查 术后2小时 胸引多 110ml h 建议治疗 输注6U冷沉淀 400ml血浆 凝血因子不足纤维蛋白原水平低下 100 24010 35 1 0 100 24010 35 1 0 HEP0 02U ml 12 案例二 患者信息 女 52岁MVR 左房栓清除 术后2h 胸引多 120ml h 建议治疗 输注5U冷沉淀 1人份血小板 输注前 输注后 纤维蛋白原水平低下血小板功能低下 100 24010 35 1 0 100 24010 35 1 0 13 案例三 患者信息 女 57岁CABG 室壁瘤切除术 术后2h 胸引多 120ml h 输注前 输注后 建议治疗 输注1人份血小板 血小板功能低下 100 24010 35 1 0 100 24010 35 1 0 14 案例四 患者信息 女 52岁Bentall CABG术后3h胸引持续偏多 180ml h 建议治疗1 输注2人份血小板 输注后 输注前 血小板功能低下 100 24010 35 1 0 100 24010 35 1 0 建议治疗2 二开探查止血 外科出血 凝血功能正常血小板功能正常无肝素残余未见明显纤溶亢进 考虑外科出血 15 案例五 患者信息 男 66岁CABG MVR TVP术 术后2h 胸引多 140ml h 输注400ml血浆 6U冷沉淀 1人份血小板 输注6U冷沉淀 1人份血小板 2 1 3 1 2 3 纤维蛋白原水平低下血小板功能低下 100 24010 35 1 0 100 24010 35 1 0 100 24010 35 1 0 1 2 边补充边监测边纠正 及时评估输注效果 快速改善患者预后 16 患者 女 4 12岁 ASD修补 TVP MVP术后1h 胸引多 HEP1 71U ml 建议 鱼精蛋白中和肝素 案例六 分析 肝素残余和PF低下 鱼精蛋白中和后 胸引减少 未输注血小板 17 分析 肝素的残余作用 凝血因子缺乏 建议 鱼精蛋白中和 血浆和冷沉淀的输注 患者信息 男 1M ASD VSD PDA 术后胸引多 案例七 HEP0 6U ml gbACT H gbACT 18 患者信息 男 47岁 冠心病 低心排 ECOM辅助 案例八 分析 无凝血因子缺乏 血小板功能偏低 H gbACT ECMO 体外膜肺氧合器氧合疗法 常见并发症之一 出血1 长期肝素2 长时间心肺转流导致凝血因子缺乏和血小板减少 100 2409 35 1 8 1人份PLT输注 1000多个测试 异常结果占27 左右 异常结果分析 1 血小板功能低下 64 最主要原因 2 肝素残余作用 25 3 纤维蛋白原水平低下 9 4 单纯凝血因子减少比较少见 2 5 至今未见纤溶亢进的病例 在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品 最大可能改善患者的预后 避免由于经验用血而导致患者不必要的输注 Sonoclot输血管理 20 Sonoclot使用前后用血对比分析 21 Sonoclot在其他领域的应用 抗凝管理肝移植DIC 22 抗凝药物监测 心内科的抗凝监测案例 患者 男 60岁MI MS TI 肺动脉高压 CPR后多脏器功能衰竭 ALT 976U LBun 16 8mmol治疗 血液净化抗凝抗炎肝素泵入量10000IU 高凝倾向 实验室检查 APTT 36 6sAT 19 91 2 128 8 FDP 433 3ug mlD D 63 12ug ml临床表现 有血栓产生 血滤管内有凝块 建议 输注400mlFFP 以补充AT输注400mlFFP后 AT 40 更换抗凝剂 选择枸橼酸钠抗凝 心内科的抗凝监测案例 肝素抵抗 心内科的抗凝监测案例 枸橼酸钠抗凝的Sonoclot监测 抗凝效果满意 26 肝脏移植 27 DIC诊断 28 DIC的早期诊断至关重要传统的DIC实验检测 PT APTT TT Fib PLT3P FDP D 二聚体Sonoclot的快速检测 29 Sonoclot与传统检测方法对比 反映凝血级联及凝血系统全过程中的综合情况 信号曲线直观 容易解释 可以较快得出结果 凝血级联仅需几分钟 有关血小板功能的信息也只需10 30min PT APTT FIB TT是反映凝血功能的4个常用指标 这些指标是分散的 孤立的 只能反映凝血级联过程中某一孤立部分的信息 不能正确反映凝血级联过程的全部情况 血小板计数对血小板的定量检验 并不能反映血小板的功能 PLT聚集混浊度分析法虽是临床检测PLT功能的标准方法 但费时 费力 需要熟练的专业人员操作 而且富含PLT的血浆在低剪切力的状态下完成检测 不能准确模拟本身的止血状态 RCT Sonoclot 是从过程中提取的 点 不能反映 面 和 趋势 不能通过单一指标判断进程 传统凝血功能检测 Sonoclot检测 临床症状 综合评估后进行输血治疗决策 Sonoclot检验并不是唯一的 最终的诊断依据 临床医师仍应结合病人情况及其他检验指标进行综合判断 31 其他检测