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病例汇报汇报人姓名单位日期 目录SOAPIER clinicalreasoning 后面的标题和此目录一致 S SubjectiveData主观资料 问诊 O ObjectiveData客观资料 查体 A Assessment功能评定 评估 功能诊断 主要问题 目标 SMART原则 计划P Plan制定康复治疗计划 功能训练FITT原则 I Intervention干预 计划实施情况 中间调整情况 E Evaluation评价 治疗进展评价 R Review回顾 一定治疗时间过后 再次评估主要问题相关的功能 分析治疗进展及是否调整计划 计划如何调整 S姓名 姓 某某 保护患者隐私 性别 年龄 主诉 症状 持续时间现病史 此次发病情况既往史 高血压 最高值 一般控制值 病程 是否规律服药控制 高血糖 最高值 一般控制值 病程 是否规律服药控制 手术史 外伤史等个人史 文化程度 职业 娱乐 兴趣爱好 外出需要 过马路 红绿灯时间 天桥 楼梯 电梯 生活习惯 利手 吸烟 饮酒 主观预期 支持系统 经济状况 能否支持康复治疗开销 费用支付依靠医保 保险 自费 家庭环境 家住几楼 有无电梯 如有电梯 是扶手电梯还是箱式电梯 如是扶手电梯 扶手在哪一侧 如是箱式电梯 门宽是否满足轮椅进出需要 楼梯有几级台阶 每级台阶有多高 楼梯有无扶手 扶手在哪一侧 家中面积大小 有无台阶 斜坡 照明情况如何 门宽是否满足轮椅进出需要 如厕环境如何 座厕还是蹲厕 淋浴还是浴缸 有无扶手 病史 临床治疗处理经理 康复治疗经历 有无经过康复 如有 经过哪些治疗 O生命体征 TPRBP 临床诊断 功能诊断 其他资料 影像学 神经电生理检查等 辅助检查 AROM 关节活动度 健患侧列表对比 肌力 MMT MuscleTesting 健患侧列表对比 肌张力 MAS 健患侧列表对比 肌肉 肌张力 肌肉 紧 短缩 挛缩 平衡 静态 动态 坐位 站立位 协调感觉 浅感觉 深感觉 认知功能 MMSE MoCA 言语 吞咽ADL MBI FIM 得分 扣分项及原因 辅助程度 A主要问题 目标 计划主要问题 ICF框架身体结构与功能 损害活动 受限社会参与 限制个人因素环境因素功能性问题 ADL受限内容 原因 A主要问题 目标 计划目标 SMART原则 在多长时间内 达到什么功能水平 远期目标 功能最大化 重返 回归家庭 工作 社会 例 恢复家庭经济来源承担者角色 出院目标 于此次住院周期内 达到的目标近期目标 周目标功能性目标 FIM MBI P 功能训练计划FITT原则例 肌力训练 肌肉名称 训练方式 主动 抗阻 动作方向 阻力大小及施加方式 徒手抗阻 弹力带 哑铃 器械 每组动作重复次数 组数 每日重复次数 每周重复次数EMEM 内容参考 Education 宣教 注意事项 自我练习 病房延伸 Manual 手法Exercise 运动Modality 理疗 I干预情况具体如何实施训练训练中的计划调整配图 简要文字说明 治疗照片拍摄注意保护患者隐私 P图 遮盖患者面部 E评价治疗情况患者治疗后的反应治疗有无进展治疗相关说明 R再次评估 对应主要问题 进行相关功能评估 评估间隔一定治疗时间后进行 评估方式与初评时一致 评估结果与初评结果